劉 平，程棟梁，郭家龍，林稱意，張 軍，徐利強，嚴會志

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

腔鏡食管癌手術(shù)中頸部管型吻合與直線吻合的療效比較

劉 平，程棟梁，郭家龍，林稱意，張 軍，徐利強，嚴會志

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的探討在胸腔鏡食管癌手術(shù)中管型吻合與直線切割縫合器吻合的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法將符合研究標準的103例實施胸腔鏡食管癌手術(shù)的患者按胃-食管頸部吻合方式不同分為管型組(61例)和線型組(42例)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、生存質(zhì)量等方面的差異。結(jié)果管型組頸部吻合時間短于線型組(P<0.05)，2組吻合口瘺、吻合口狹窄及術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論在腔鏡食管癌手術(shù)中，管型吻合與線型吻合并無明顯的優(yōu)缺點，管型吻合可明顯縮短頸部手術(shù)時間，而對于管狀胃較短者，可能線型吻合更為可取。

食管癌；胸腔鏡；吻合方式

食管癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，我國每年約有食管癌新發(fā)病例25.9萬例，居全國各類惡性腫瘤第5位；每年死亡病例約21.1萬例，居腫瘤死亡第4位[1]。在食管癌的治療方面，盡管放化療可以在一定程度上改善患者預(yù)后，但手術(shù)治療仍然是食管癌的最主要治療措施[2]。食管胃吻合術(shù)后吻合口狹窄、吻合口瘺、胃食管反流等因素是影響術(shù)后患者生活質(zhì)量和導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的重要因素[3]。為減少食管胃頸部吻合中吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，我院自2008年起即嘗試頸部器械吻合，2011年開始在腔鏡下行頸部管型吻合器端側(cè)吻合和線性側(cè)側(cè)半器械吻合。為比較此兩種器械吻合方式的優(yōu)缺點，本研究以手術(shù)時間、吻合口并發(fā)癥和生存質(zhì)量為研究項目進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2011年1月—2014年5月在我院行胸腔鏡食管癌手術(shù)的患者103例，納入標準：①實施胸腔鏡或胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治手術(shù)；②無中轉(zhuǎn)開胸或開腹情況；③術(shù)前無頸部手術(shù)史；④病變位于胸段或腹段；⑤術(shù)前1個月未行放化療或長期(>1個月)口服中藥治療。根據(jù)吻合方式不同將103例患者分為管型組61例和線型組42例。2組年齡、性別、術(shù)前病理分期、術(shù)前合并癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料

1.2手術(shù)方法 2組術(shù)前準備相同，手術(shù)均采用雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，胸腔鏡操作過程中單肺通氣，腹腔鏡和頸部操作時雙肺通氣。胸部及腹部操作完成后在麻醉師協(xié)助下將患者頭偏右側(cè)顯露左頸部，于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作一4～7cm切口游離頸段食管，將胸段食管經(jīng)頸部切口提出一部分，于頸部離斷食管并系胃管牽引下方食管，再于腹部拖出食管和胃，以直線切割縫合器制作管狀胃，切除食管腫瘤及部分近端胃，于胃底處縫線牽引并固定胃管，制作的管狀胃由胃管牽引經(jīng)食管床上提至頸部行食管-胃吻合。管型組患者先在食管上殘端縫一荷包，然后置入管型吻合器底座并打結(jié)固定底座，將管狀胃造口并于造口處置入管型吻合器主件，中心桿于管狀胃的最高點穿出，吻合前在吻合口胃側(cè)中心桿周圍予以1號絲線作一漿肌層荷包縫合并結(jié)扎，荷包縫合直徑與管型吻合器的外徑一致，最后將吻合器主件與底座對合、吻合，檢查吻合口完整后留置胃腸減壓管和十二指腸營養(yǎng)管并關(guān)閉胃造口，并于頸部懸吊減壓。線型組將食管的后壁與胃的前壁重疊放置，在胃壁上切一小口(長度略小于食管直徑)，兩邊緣與食管各縫合1針，將45#強生直線切割縫合器的釘槽和釘倉分別放入胃內(nèi)及食管腔內(nèi)(放置深度3cm,長徑與食管平行)，激發(fā)縫合并切割，留置置胃腸減壓管和十二指腸營養(yǎng)管后將食管與胃前壁用無損傷縫線間斷全程縫合完成吻合。2組均常規(guī)置頸部引流片引流。2組患者按相同標準經(jīng)鼻腔放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期藥物結(jié)合護理促進腸蠕動，術(shù)后2d經(jīng)營養(yǎng)管注入標準營養(yǎng)餐(由我院營養(yǎng)科統(tǒng)一配制)，術(shù)后10～12d經(jīng)食管吞鋇證實無吻合口瘺和狹窄后拔除營養(yǎng)管,經(jīng)口進食半流質(zhì)飲食，患者進食不適、無感染即可出院。

1.3觀察項目 觀察頸部手術(shù)時間、術(shù)中出血量，記錄吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流發(fā)生情況，采用我院統(tǒng)一電話隨訪及我科醫(yī)生門診隨訪術(shù)后1年總體術(shù)后生活質(zhì)量。其中術(shù)中出血量以頸部使用紗布稱重計算，吻合口狹窄以鋇餐食管內(nèi)腔直徑小于1cm為標準，術(shù)后生存質(zhì)量調(diào)查表的制定參照歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)的生命質(zhì)量核心量表QLQ-C30和食管癌專用量表QLQ-OES24。2項內(nèi)容共包括25個評分項目，每項分4個等級，評分分別為1～4分，各項滿分總計為滿分100分。以總分值大于80分為“生存質(zhì)量滿意”。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計計算并分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患者均順利完成手術(shù)，無因頸部因素二次手術(shù)病例，患者圍手術(shù)期及術(shù)后指標見表2。管型組手術(shù)時間明顯少于線型組(P<0.05)。2組手術(shù)在術(shù)中頸部出血量、術(shù)后1個月胃食管反流率，術(shù)后生存質(zhì)量滿意率等方面差異無統(tǒng)計學意義。另外線型組術(shù)后出現(xiàn)1例吻合口出血(術(shù)后24h胃管引流出血性液體400mL，頸部引流200mL)，經(jīng)加強制酸、止血及頸部傷口換藥等處理后控制。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標比較

3 討 論

目前手術(shù)仍然是治療食管癌最主要的方法。頸部吻合因可以切除腫瘤更徹底，術(shù)后出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥后更利于觀察和處理，受到許多學者的認可[4]。目前頸部吻合多采用手工吻合，而手工吻合的操作復(fù)雜且并發(fā)癥偏多是其最大的不足，Sarela等[5]報道，頸部手工吻合術(shù)后吻合口瘺并發(fā)癥高達10%以上，嚴重影響了該術(shù)式的推廣。

近年來，國內(nèi)外逐漸開展腔鏡下食管癌手術(shù)，多數(shù)術(shù)者仍選用頸部吻合。為減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，許多學者進行了大量有意義的嘗試[6-7]，采用不同的縫合技術(shù)(如單層或多層縫合、間斷或連續(xù)縫合)、不同的縫合方式等，獲得了大量寶貴的經(jīng)驗。1998年，Collard等[8]報道了一種采用食管胃側(cè)側(cè)吻合的方法，他們將管狀胃與頸段食管斷端重疊5cm，然后以直線切割縫合器行食管胃側(cè)側(cè)吻合，將食管斷端與管型胃前壁進行手工縫合。研究顯示，術(shù)后吻合口內(nèi)徑明顯寬于常規(guī)端側(cè)吻合口內(nèi)徑，但文獻并未作吻合口其他并發(fā)癥的統(tǒng)計。2000年，于長海等[9]介紹了92例經(jīng)胸食管胃管型吻合器行端側(cè)吻合的技術(shù)，手術(shù)均獲成功，無吻合口瘺和吻合口狹窄的病例，但由于該術(shù)式吻合較復(fù)雜，且切除食管范圍比較有限，不適合胸上段和頸段食管癌手術(shù)；而且頸部無切口，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺無法及時發(fā)現(xiàn)和處理，頸部吻合的優(yōu)勢難以完全體現(xiàn)，因此未廣泛開展。由于手工吻合縫線疏密不一、組織水腫撕裂等因素，雖然吻合技術(shù)已得到很大提升，但是吻合口并發(fā)癥仍較多，器械吻合在減少吻合口并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)勢。本組整體吻合口瘺發(fā)生率明顯低于文獻報道的手工吻合吻合口瘺發(fā)生率。

管型吻合與線型吻合療效比較國內(nèi)外尚未見相關(guān)文獻報道。一般認為，管型吻合器吻合后的食管和胃呈直線，無彎曲，有助于愈合，減少了狹窄和瘺的發(fā)生；相比手工吻合而言，管型吻合更安全、省時，簡單易于操作[10-11]。本研究采用荷包縫合胃之后吻合的方式切除了更多的胃組織，可減少吻合口狹窄。管型吻合器吻合相比手工吻合針距更加一致，操作更加簡單，明顯節(jié)省了縫線時間。線型吻合，部分文獻稱為“半機械側(cè)吻合”，其后壁切緣黏膜對合整齊；吻合時內(nèi)壁光滑，可有效避免手工吻合的扭曲、狹窄。筆者認為，采用直線切割縫合器側(cè)側(cè)吻合可明顯擴大了吻合口面積，有效減少吻合口狹窄的發(fā)生。另外，胃食管后壁行側(cè)側(cè)對吻合口血液循環(huán)影響小，不容易出現(xiàn)如手工縫合結(jié)扎線過密導(dǎo)致缺血壞死以及線結(jié)過多引起的異物反應(yīng)。

食管胃頸部器械直線吻合從理論上較管型吻合器可以減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生[12]：一方面它擴大了吻合口直徑；另一方面，食管胃吻合口未處于同一平面，避免了環(huán)狀瘢痕的形成。本統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，二者在吻合口狹窄的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義，這可能與下列因素有關(guān)：①在食管荷包縫合過程中并非垂直于食管，而是讓荷包與食管形成一定的傾斜角，這樣吻合過程中擴大了食管口的面積；②吻合前在吻合口胃側(cè)中心桿周圍予以1號絲線作一漿肌層荷包縫合并結(jié)扎，擴大了胃端吻合口的面積；③常規(guī)行頸部懸吊減張，減少了因為重力作用導(dǎo)致吻合口狹窄的因素。

食管癌手術(shù)的圍手術(shù)期總體病死率1.1%～12.0%[13]，本研究病例無圍手術(shù)期死亡，這一方面是由于納入的研究對象手術(shù)指征明確，病理分期在0～Ⅲ期，避免了嚴重侵犯周圍組織的病例因手術(shù)游離主動脈弓、氣管膜部而引起大出血、氣管-食管瘺等嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡的情況。另一方面，術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管及頸部引流，對于腹腔操作時間較長和腹腔損傷較重的患者，預(yù)防性的留置腹腔引流管并加強術(shù)后抗感染及呼吸道管理，在一定程度上避免了嚴重并發(fā)癥，如肺部感染、腹腔感染等導(dǎo)致死亡的發(fā)生。

本研究顯示，頸部管型吻合較直線吻合更節(jié)省手術(shù)時間，這與管型吻合一次成型，而直線吻合在器械吻合結(jié)束后需手工縫合胃食管吻合口前壁有關(guān)。同時，筆者在臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)，對于管狀胃較短，胃上提到頸部后置入管型吻合器底座困難的患者采用直線切割縫合器行線型吻合后吻合口并無明顯張力。因此，對于熟練掌握頸部器械吻合的手術(shù)醫(yī)生而言，管型吻合與線型吻合二者可以互相補充，只要操作得當，暴露充分，都能獲得滿意的手術(shù)效果，并可減少術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥。

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程棟梁，E-mail：chengdonglp@163.com

湖北省自然科學基金項目(2011cDC051)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.020

R735.1

B

1008-8849(2015)33-3702-03

2015-02-01