王 劍，謝 飛，劉先齊，趙建軍，李茂生，冷通國，林洪偉（重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 400050）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）系骨科大手術(shù)，由于手術(shù)區(qū)域骨組織血供豐富，術(shù)中廣泛清理、髖臼成型、股骨擴(kuò)髓等操作，加上髓腔和骨創(chuàng)面滲血不易控制，均會導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后大量失血，輸血比例高，即使輸血也難以在短時(shí)間內(nèi)完全代償，影響患者康復(fù)，并伴隨輸血風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用增加。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量的多少直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)，如何減少THA圍術(shù)期失血量是骨科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問題。圍術(shù)期失血包括顯性失血和隱性失血，是目前被普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)。目前，隱性失血已被認(rèn)為是關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期主要的失血途徑。陳良龍等［1］調(diào)查顯示老齡患者關(guān)節(jié)置換總失血量為1 386 mL，其中，隱性失血量可達(dá)890mL，占總失血量的64%。隨著骨科醫(yī)生對隱性失血的認(rèn)識逐步深入，關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期失血量的控制逐漸受到重視，其中，氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）的使用是一種重要的方式。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，它能可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合點(diǎn)，主要用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血，但如果使用不當(dāng)又可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在THA圍術(shù)期采用不同方式使用氨甲環(huán)酸，監(jiān)測圍術(shù)期失血量、纖溶指標(biāo)、血栓形成等，旨在評價(jià)氨甲環(huán)酸的使用方式對減少THA顯隱性失血的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2010年3月至2013年8月行單側(cè)THA的60例患者為研究對象，所有患者在手術(shù)前均行血、尿、大便常規(guī)、胸片、心電圖、生化、輸血前檢查及凝血功能檢查，必要時(shí)行心臟彩超及動態(tài)心電圖等檢查，均無明顯異常，所有患者其及家屬簽署手術(shù)及實(shí)驗(yàn)知情同意書。60例患者具體情況，性別：男18例，女42例；年齡42～85歲，平均62歲；診斷：股骨頸骨折47例，股骨頭壞死13例；排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病，凝血功能障礙，術(shù)前血紅蛋白小于90g／L，惡性腫瘤，嚴(yán)重的血管硬化，血管栓塞，存在感染，嚴(yán)重臟器功能不全，其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥患者；分組：將符合條件的患者按性別分層隨機(jī)分為A組（對照組）、B組和C組（實(shí)驗(yàn)組）3組，各組均20例，其中，男6例，女14例。3組患者年齡、身高、體質(zhì)量、診斷、假體材料等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 A組術(shù)前0.5h、術(shù)后3h分別予100mL生理鹽水靜滴；B組術(shù)前0.5h將氨甲環(huán)酸按10mg／kg稀釋于100 mL生理鹽水中靜滴，術(shù)后3h予100mL生理鹽水靜滴；C組術(shù)前0.5h、術(shù)后3h分別將氨甲環(huán)酸按10mg／kg稀釋于100 mL生理鹽水中靜滴。3組患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，均采用全身麻醉，手術(shù)切口均為后外側(cè)入路，根據(jù)病情決定輸血與否及輸血量，手術(shù)時(shí)間控制在90min以內(nèi)，均放置切口引流管。術(shù)中精確記錄出血量。術(shù)后8h開始規(guī)范抗凝治療。

1.3 監(jiān)測術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后記錄切口引流量，觀察有無深靜脈血栓及肺栓塞的相關(guān)臨床表現(xiàn)，檢查患者相關(guān)指標(biāo)，見表1。術(shù)后第3天Hct值為術(shù)后Hct值。

表1 術(shù)后檢測相關(guān)指標(biāo)項(xiàng)目及其時(shí)間

1.4 計(jì)算顯隱性紅細(xì)胞丟失量 術(shù)后第2天拔除引流管，并記錄引流量，分別計(jì)算3組患者顯性及隱性紅細(xì)胞丟失量，并進(jìn)行相應(yīng)對比分析。圍術(shù)期血容量變化見圖1。

圖1 圍術(shù)期血容量變化

根據(jù) Nadler等［2］的方法計(jì)算患者血容量（PBV），PBV＝k1×身高（m）＋k2×體質(zhì)量（kg）＋k3；男性：k1＝0.366 9，k2＝0.032 19，k3＝0.604 1；女性：k1＝0.356 1，k2＝0.033 08，k3＝0.183 3。由于術(shù)中出血及術(shù)后引流均記錄為全血量，故需要通過PBV與Hct計(jì)算得出顯隱性紅細(xì)胞丟失量，用紅細(xì)胞丟失量來反映失血量［3］。總紅細(xì)胞丟失量＝PBV×（Hct術(shù)前－Hct術(shù)后）；顯性紅細(xì)胞丟失量＝（術(shù)中失血量＋術(shù)后引流量）×（Hct術(shù)前＋Hct術(shù)后）／2；隱性紅細(xì)胞丟失量＝總紅細(xì)胞丟失量－顯性紅細(xì)胞丟失量＋異體血輸入紅細(xì)胞量，見圖2。

圖2 顯隱性紅細(xì)胞丟失量的計(jì)算

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，使用方差分析，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料數(shù)據(jù)用±s表示；非正態(tài)分布的資料數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顯性失血結(jié)果 A、B、C組顯性紅細(xì)胞丟失量分別為（196.20±44.45）mL、（114.84±35.21）mL、（104.47±30.01）mL；A組與B組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖3。其中，A組5例輸紅細(xì)胞懸液200mL，4例輸紅細(xì)胞懸液400mL；B組4例輸紅細(xì)胞懸液200mL；C組1例輸紅細(xì)胞懸液200mL。3組各有1例在術(shù)后14d行下肢靜脈彩超檢查證實(shí)有深靜脈血栓（DVT）形成，但均未出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖3 顯性紅細(xì)胞丟失量的組間比較

圖4 隱性紅細(xì)胞丟失量的組間比較

2.2 隱性失血結(jié)果 A、B、C各組隱性紅細(xì)胞丟失量分別為（614.50±98.41）mL、（425.74±70.01）mL、（337.12±52.23）mL，A組與B組、A組與C組、B組與C組組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

2.3 綜合比較 通過3組結(jié)果綜合計(jì)算比較，使用氨甲環(huán)酸，平均可減少顯性及隱性紅細(xì)胞丟失量分別為86.5mL、233.07 mL，減少了患者對輸血的需求。氨甲環(huán)酸使用方式不同，對減少失血量效果也不相同：術(shù)前0.5h合并術(shù)后3h使用與術(shù)前0.5h使用相比，顯性失血量無明顯差異，但前者更能有效減少隱性失血量，與后者比較平均減少隱性紅細(xì)胞丟失量88.62 mL，見圖5。

圖5 紅細(xì)胞丟失量的綜合組間比較

3 討 論

隨著外科技術(shù)發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量已經(jīng)明顯減少。然而，大量臨床資料表明，患者術(shù)后血紅蛋白的下降程度遠(yuǎn)大于臨床觀察到的失血量，造成這種現(xiàn)象的原因正是隱性失血［4］。隱性失血的機(jī)制目前尚不明確，主要有溶血、組織間隙滲出等學(xué)說［5］，控制圍術(shù)期失血尤其是隱性失血是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)亟待解決的問題之一。目前，控制圍術(shù)期失血量的方法包括術(shù)前停用非甾體類等增加出血的藥物、防治內(nèi)科疾病、術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)、控制性低血壓、自體血回輸?shù)?，也包括使用止血藥物如氨甲環(huán)酸。早在2005年，Niskanen等［6］將氨甲環(huán)酸使用于THA患者中，起到了良好的止血效果。本研究中，實(shí)驗(yàn)組（B、C組）使用氨甲環(huán)酸的患者圍術(shù)期失血量均有明顯減少。

有學(xué)者認(rèn)為氨甲環(huán)酸可能導(dǎo)致患者高凝狀態(tài)，甚至增加人工關(guān)節(jié)手術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生率，因而對氨甲環(huán)酸的使用持謹(jǐn)慎態(tài)度［7］。但是，從作用機(jī)制看，氨甲環(huán)酸作為人工合成的抗纖維蛋白溶解藥，其作用方式為阻止纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，防止纖溶酶原激活，從而抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血效果，證明氨甲環(huán)酸并不增加纖維蛋白的合成。而血栓形成的基本條件主要包括血液高凝狀態(tài)、內(nèi)皮細(xì)胞受損、血流動力學(xué)改變等，故理論上氨甲環(huán)酸的使用并不增加人工關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究中所有患者均未出現(xiàn)下肢明顯腫脹、胸痛、呼吸困難等栓塞表現(xiàn)，3組均有1例患者在術(shù)后14d行下肢深靜脈彩超檢查證實(shí)有深靜脈血栓形成，但均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示氨甲環(huán)酸的使用不會明顯增加DVT的發(fā)生率。雖然有學(xué)者對氨甲環(huán)酸的安全性表示肯定，但對于氨甲環(huán)酸不會導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生這一觀點(diǎn)，目前尚無直接證據(jù)，故本次術(shù)后均常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，這也使得氨甲環(huán)酸的使用更安全，這與多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致［8］。大量的臨床研究也證明了這一點(diǎn)，Lozano等［9］在對414例患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸在明顯減少輸血量的同時(shí)，不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Yang等［10］通過實(shí)驗(yàn)組和對照組的研究得出結(jié)論，關(guān)節(jié)置換中是否使用氨甲環(huán)酸對DVT和PE發(fā)生率無差異。

氨甲環(huán)酸的使用方式種類較多，包括10mg／kg靜滴術(shù)前15min使用，麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用，術(shù)前及術(shù)后8、16h使用，術(shù)前10mg／kg靜滴并持續(xù)1mg·kg－1·h－1靜滴共10h等，而10 mg／kg的劑量被認(rèn)為是能有效減少失血量且最不易發(fā)生深靜脈血栓［6，11］。從手術(shù)開始到術(shù)后10h內(nèi)是纖溶亢進(jìn)期，在此期間使止血藥物發(fā)揮效力能達(dá)到最好的止血效果［12］，而氨甲環(huán)酸在血清中的藥效持續(xù)時(shí)間約7～8h，在組織中甚至能達(dá)到17h［13］，故本研究采取10mg／kg靜滴術(shù)前0.5h使用與術(shù)前0.5h合并術(shù)后3h使用的方式，既能在術(shù)前提前預(yù)防纖溶系統(tǒng)過度激活，也能使氨甲環(huán)酸在必要的時(shí)間范圍內(nèi)持續(xù)發(fā)揮藥效，同時(shí)又不影響術(shù)后所需要的正常的纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)的平衡，達(dá)到有效減少圍術(shù)期失血的目的，本研究結(jié)果支持這一理論。

本研究中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)固定，手術(shù)用時(shí)相差小，手術(shù)及麻醉方式相同，各組患者年齡、身高、體質(zhì)量、診斷、假體材料等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），降低了其他因素的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，配合術(shù)后抗凝藥物的使用，氨甲環(huán)酸10mg／kg靜滴能有效減少THA顯隱性失血量，術(shù)前0.5h合并術(shù)后3h使用的方式，相對于僅術(shù)前0.5h使用，對減少顯隱性失血量效果更佳，且不會明顯增加術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。亦有學(xué)者提出關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用氨甲環(huán)酸也能起到良好的止血效果，且更能減少深靜脈血栓的發(fā)生率［14］，但其具體止血效果及安全性優(yōu)勢仍需做進(jìn)一步對比研究。作者僅研究了氨甲環(huán)酸的使用方式對THA術(shù)中、術(shù)后失血量及術(shù)后14d內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率的影響，對于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況、生存質(zhì)量以及遠(yuǎn)期深靜脈血栓發(fā)生率等未詳細(xì)涉及，尚需大規(guī)模、長期、嚴(yán)格規(guī)范的隨訪研究加以證實(shí)。

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