張耀 郭道寧 李燕華 舒曉芳 王亮

（綿陽市中心醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科，2.超聲科，四川 綿陽 621000）

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的升高發(fā)生率也不斷上升［1］。CSP是受精卵及滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處并在此生長發(fā)育。診斷不及時或延誤治療會造成如子宮破裂和難以控制的大出血等并發(fā)癥，甚至可能造成子宮切除，危及生命［2］。本文回顧分析2007年5月～2013年5月收治的43例CSP病例的臨床資料，以探討經(jīng)陰道彩超在治療CSP中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠者，年齡26～41（31.3±5.9）歲，均為本院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為CSP，且全部符合不均質(zhì)包塊型。包塊大小2.5～8cm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前對于該病還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外報道大多數(shù)依據(jù)1997年Godin等首次根據(jù)CSP的彩色多普勒超聲影像提出的標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行診斷：①子宮內(nèi)無妊娠囊。②宮頸管內(nèi)無妊娠囊。③妊娠囊生長在子宮峽部前壁。④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。本文參考該標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)一步將其分為孕囊型及不均質(zhì)包塊型，其影像學(xué)表現(xiàn)為：①孕囊型：孕囊在宮內(nèi)口上方，緊貼子宮切口附近，前壁峽部或前壁肌層內(nèi)，宮頸形態(tài)正常，子宮前壁峽部肌層回聲不均或菲薄，彩色多普勒血流（CDFI）示孕囊周邊血流信號，且血流信號來自于子宮前壁峽部肌層。②不均質(zhì)包塊型：子宮下段宮腔至前壁肌層內(nèi)不均質(zhì)混合性團(tuán)塊回聲，團(tuán)塊回聲呈高低相間或網(wǎng)格狀低回聲，與肌層分界不清。前壁下段肌層厚度為2～5mm 。CDFI顯示團(tuán)塊周邊可見環(huán)狀血流信號，前壁下段肌層內(nèi)血流信號豐富。

1.3 鑒別診斷 不全流產(chǎn)：妊娠殘留物不累及肌層而位于子宮腔內(nèi)，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠病灶位于前壁下段肌層內(nèi)，且子宮下段膨大；宮頸管妊娠：孕囊位于宮頸管內(nèi)，不在子宮下段前壁肌層，且與切口亦有一定的距離，宮頸管膨大，而非子宮下段形態(tài)正常；滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：兩者病灶內(nèi)血供都較豐富，且多為低速低阻型的，但滋養(yǎng)細(xì)胞疾病β－HCG 是異常增高的。

1.4 治療方法

1.4.1 經(jīng)陰道彩超導(dǎo)向介入治療方法 儀器：邁瑞DC－6，ALOKA，SD－3500，陰道超聲探頭頻率為5～7 MHz。超聲介入治療方法：常規(guī)陰道消毒鋪巾，在超聲導(dǎo)向下用18G 穿刺針經(jīng)陰道穿入病灶內(nèi)，注入氨甲喋啶2ml（100mg），穿刺結(jié)束后壓迫穿刺點檢查無活動性出血，手術(shù)結(jié)束。

1.4.2 子宮動脈栓塞化療 碘過敏試驗陰性，于心電監(jiān)護(hù)下常規(guī)消毒鋪巾，穿刺一側(cè)股動脈，置導(dǎo)管鞘，引入導(dǎo)管至子宮動脈行數(shù)字減影血管造影，病灶明顯染色時灌注藥物MTX 100mg，慶大霉素8萬U，以明膠海綿栓塞，造影見血流阻斷，對側(cè)同法。

1.4.3 經(jīng)腹及腹腔鏡手術(shù)治療方法 經(jīng)腹手術(shù)：采用全麻插管，消毒鋪巾下腹橫切口進(jìn)腹，將病灶包塊仔細(xì)清除，子宮創(chuàng)面1個零可吸收線修補(bǔ)。腹腔鏡手術(shù)：采用全麻插管，仰臥，下肢分開約30度，消毒鋪巾后臍緣下穿刺氣腹針，設(shè)定二氧化碳?xì)鈮?4mmHg，形成氣腹后穿刺10mmTrocar置鏡，另據(jù)手術(shù)情況在下腹做2～3個操作孔，置5mm 或10mmTrocar，在腹腔鏡下將病灶包塊仔細(xì)清除，子宮創(chuàng)面1個零可吸收線修補(bǔ)。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：①臨床癥狀及體征明顯減輕或消失。②經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示盆腔包塊明顯縮小或消失。③無盆腔內(nèi)出血發(fā)生。④血β－HCG 下降至正常。失?。孩俑雇醇又?，出現(xiàn)盆腔內(nèi)出血或者內(nèi)出血增多。②血β－HCG 持續(xù)上升。③經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)視發(fā)現(xiàn)治療過程中包塊無明顯縮小反而增大。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件完成相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組CSP病例均為不均質(zhì)包塊型，約占同期CSP總病例的75%。其中15例包塊較大，且β－HCG 水平較高，CDFI示病灶區(qū)及周邊血流信號非常豐富，經(jīng)兩側(cè)子宮動脈灌注MTX 100mg后行手術(shù)病灶清除、子宮切口修復(fù)治療而治愈；4例包塊較小，但β－HCG 水平高，CDFI示病灶區(qū)及周邊血流信號豐富，經(jīng)兩側(cè)子宮動脈灌注MTX 100mg后包塊逐漸縮小，β－HCG 水平下降而治愈；12例包塊較大，且β－HCG 水平不高，CDFI示病灶區(qū)及周邊血流信號相對不豐富，在經(jīng)陰道彩色多普勒超聲導(dǎo)向下病灶包塊局部介入注射MTX100mg后，行手術(shù)病灶清除、子宮修復(fù)治療而治愈；5例包塊較小，且β－HCG 水平不高，CDFI示病灶區(qū)及周邊血流信號不豐富，在經(jīng)陰道彩色多普勒超聲導(dǎo)向下病灶包塊局部介入注射MTX 100mg后包塊逐漸縮小，β－HCG 水平下降，治愈；9 例包塊較大，但β－HCG 水平不高，CDFI示病灶區(qū)及周邊血流信號也不豐富，直接行手術(shù)治療而治愈，見表1。

表1 CSP的治療方案選擇情況（）Table 1 The treatment options of cesarean scar pregnancy

表1 CSP的治療方案選擇情況（）Table 1 The treatment options of cesarean scar pregnancy

3 討論

有研究顯示，近十年CSP 報道逐漸增多，剖宮產(chǎn)數(shù)量增加是此病流行病學(xué)變化的主要原因［1，4］。其發(fā)生率明顯上升的可能原因，一是隨著剖宮產(chǎn)率升高，CSP發(fā)生率絕對值上升；二是診斷技術(shù)提高，尤其超聲專業(yè)技術(shù)的提高，使更多的CSP 得到診斷；三是醫(yī)生對本病認(rèn)識也有所提高，也使其發(fā)現(xiàn)率增加。另有觀點認(rèn)為，手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是CSP發(fā)生率上升的原因之一。

3.1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對早期診斷CSP的重要性 經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP最主要的手段，其敏感性為84.6%［5］。除依據(jù)1997年Godin等提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷外，有學(xué)者根據(jù)超聲檢查結(jié)果將CSP分為4型：l型為胚胎存活型；Ⅱ型為有孕囊胚胎停育型；Ⅲ型為類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型；IV 型為絨毛退變型。也有學(xué)者將其分為孕囊型及不均質(zhì)包塊型。本組病例均為不均質(zhì)包塊型。陰道超聲見宮腔內(nèi)無妊娠囊，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常，回聲不均勻，同時子宮峽部增大，瘢痕部位有不均質(zhì)性包塊聲像，包塊直徑2.5～8.0cm，包塊凸向子宮前壁，內(nèi)見不規(guī)則高低不等回聲及暗區(qū)雜亂分布，包塊與膀胱之間子宮肌層菲薄，漿膜層均尚連續(xù)，其他部分肌層回聲尚均勻，CDFI示非均質(zhì)病灶區(qū)內(nèi)及周邊均見豐富的血流信號，彩色多普勒頻譜示低阻滋養(yǎng)血流（RI：0.40～0.49），提高了診斷的準(zhǔn)確性［6］。CSP的治療方法仍處于探索階段，尚無一種理想、療效肯定的治療方案［7］。

3.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測治療中CSP不均質(zhì)包塊的消長情況 在經(jīng)兩側(cè)子宮動脈灌注MTX 和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲導(dǎo)向下病灶包塊局部介入注射MTX 等保守治療CSP的過程中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可顯示妊娠物或不均質(zhì)包塊周圍滋養(yǎng)血流的衰減情況，以便監(jiān)測和追蹤觀察治療效果，及時調(diào)整治療方案。因此，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在動態(tài)觀察治療CSP方面能提供準(zhǔn)確的定位定性資料，是非常重要和有效的監(jiān)測手段。

3.3 經(jīng)陰道彩超導(dǎo)向病灶局部注射MTX 介入治療CSP優(yōu)點 一是β－HCG 下降迅速；二是可有效控制CSP病灶大出血；三是明顯減輕MTX 毒副反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、肝酶升高、口腔炎、發(fā)熱等；四是如為孕囊型，可減少清宮時的出血風(fēng)險。但經(jīng)陰道彩超導(dǎo)向局部介入注射MTX 治療也有其局限性，如不均質(zhì)包塊過大，其療效就不如孕囊型或包塊較小的病人。

4 結(jié)論

經(jīng)陰道彩超診斷CSP最為直觀、準(zhǔn)確、簡便，可作為CPS的首選方法，還可指導(dǎo)臨床治療并動態(tài)追蹤觀察療效，具有很好的實用價值，是臨床可供選擇的有效手段。

［1］Kiley Shalman LP.Cesarean scar ectopic pregnancy in a patient with multiple prior cesarean sections：a case report［J］.J Reprod Med，2009，54（4）：251－254.

［2］蔡美玲，祝亞平，萬小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠診治進(jìn)展［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（3）：232－234：2325.

［3］Bignardi T，Condous G.Transrectal ultrasound－guided surgical evacuation of cesarean scar ectopic pregnancy ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（4）：481－485.

［4］Hong SC，Lan MS，Yam PK.Ectopic pregnancy in previous cesarean section scar［J］.Singapore Med J，2011，52（6）：e115－e117.

［5］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：373－381.

［6］Ash A，Smith A，Maxwell D.et al.Caesarean scar pregnancy［J］.Bjog，2007，114（3）：253－263.

［7］李 均，魏 欣，胡輝權(quán).介入治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠19例臨床分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：375－2376.