陳瓊 王亞寧 游艷琴

（1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401320；2.解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853）

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，緩解與解除孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施，達到分娩的目的。引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟程度［1］。引產(chǎn)的主要指征包括：妊娠已達41周仍未臨產(chǎn)或過期妊娠；妊娠合并癥，如糖尿病、高血壓、腎病等；胎膜早破未臨產(chǎn)者；胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等；死胎及胎兒嚴重畸形［2］。本研究對2009年10月～2012年l0月間收治的205例有引產(chǎn)指征孕婦的促宮頸成熟和分娩方式進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 選取2009年10月～2012年l0月有引產(chǎn)指征的孕婦，根據(jù)兩種不同的促宮頸成熟方法，將其隨機分為兩組，使用Cook宮頸擴張球囊促宮頸成熟的引產(chǎn)者納入研究組，使用地諾前列酮促宮頸成熟者納入對照組。充分交代Cook宮頸擴張球囊和地諾前列酮促宮頸成熟的副作用后簽署知情同意書。Cook宮頸擴張球囊適應證：單胎妊娠，頭先露；Bishop評分＜6分；胎膜完整；妊娠合并癥：妊娠期高血壓，輕度子癇前期，妊娠期糖尿??；羊水少，AFI＜8cm；近41周未臨產(chǎn)者。陰道分泌物培養(yǎng)（－）。110 例納入研究組，95例納入對照組，研究組年齡22～38歲，平均28.6歲，孕周37＋5～41＋3周，平均40＋2周；對照組年齡23～36歲，平均27.8歲，孕周37＋4～41＋4周，平均40＋4周；兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置入Cook宮頸擴張球囊 產(chǎn)婦行胎心監(jiān)護無異常后，取膀胱截石位行宮頸評分，消毒外陰陰道后暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸。將雙球囊設(shè)備置入宮頸并往前推送，直至兩只球囊均進入宮頸管，用0.9% 氯化鈉注射液注入標有“U”（代表宮頸球囊閥）的紅色閥，注入40ml后輕輕向外牽引位于宮頸外口，接著將液體注入標有“V”（代表陰道球囊閥）的綠色閥，將兩只球囊分別固定于宮頸兩側(cè)，取出陰道窺器，繼續(xù)輪流往各球囊內(nèi)注入液體，直至每只球囊內(nèi)液體達80ml（可根據(jù)患者情況適量減少注入液體量）。外端紗布包裹后置于患者大腿內(nèi)側(cè)，操作完畢再次聽胎心。產(chǎn)婦置球囊后可正常自由活動，聽胎心4小時1次，如有宮縮行胎心監(jiān)護。如出現(xiàn)以下情況需取出：宮縮過強；胎心異常；出現(xiàn)感染征象；用藥12 小時內(nèi)臨產(chǎn)者；用藥12 小時仍未臨產(chǎn)征兆者。次日晨再次宮頸評分后，可實施人工破膜及靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)。

1.2.2 置入地諾前列酮栓 外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹窿深處，將其旋轉(zhuǎn)90度，使栓劑橫置于陰道后穹窿，保持原位。囑孕婦平臥20～30min以利栓劑吸水膨脹。2小時后復查仍在原位后可活動。出現(xiàn)臨產(chǎn)、放置12小時、宮縮過強過頻及過敏反應或胎心異常時可取出。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以表示，兩樣本均數(shù)間比較采用t檢驗，構(gòu)成比比較用Pearson 的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 促宮頸成熟效果 宮頸Bishop評分改善情況：研究組和對照組引產(chǎn)前的宮頸Bishop 評分分別為（3.5±1.0）分和（3.0±1.5）分。研究組操作后12小時的Bishop評分改善（4.0±1.2）分，對照組改善（3.0±1.4）分，組間 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦宮頸Bishop評分改善情況比較（，分）Table 1 Comparison of cervical Bishop score between the two groups

表1 兩組產(chǎn)婦宮頸Bishop評分改善情況比較（，分）Table 1 Comparison of cervical Bishop score between the two groups

2.2 分娩方式比較 研究組中88例陰道分娩，22例剖宮產(chǎn)；對照組自然分娩55例，剖宮產(chǎn)40例，兩者自然分娩率分別為80%和58%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較［n（×10－2）］Table 2 Comparison of delivery condition between the two groups

3 討論

3.1 促宮頸成熟方法 成功引產(chǎn)的主要條件是宮頸成熟度和產(chǎn)次，次要條件是子宮的基礎(chǔ)狀況、催產(chǎn)素敏感程度［3］。Bishop評分＜6分意味宮頸條件不佳，Bishop評分＞8分，引產(chǎn)后陰道分娩率同自發(fā)性分娩一致。促宮頸成熟的方法包括機械性方法和藥物性方法［4，5］。催產(chǎn)素依然是最常用的引產(chǎn)方法，是世界范圍內(nèi)最常用的引產(chǎn)藥，對胎兒沒有直接作用，不通過胎盤［6］。但其局限性表現(xiàn)為劑量依賴的副反應，過強刺激或子宮破裂，胎兒宮內(nèi)窘迫，水中毒，需要持續(xù)性胎兒及宮縮監(jiān)護，促宮頸成熟作用弱，在宮頸未成熟情況下作用降低。地諾前列酮陰道栓劑為常用促宮頸成熟藥物，可直接放置于陰道后穹窿，具有軟化宮頸和促進子宮收縮作用，起效迅速，陰道分娩率高。但其容易導致子宮過度收縮，且在引產(chǎn)過程中易發(fā)生胎心率改變，需要實時監(jiān)護，可出現(xiàn)前列腺素相關(guān)副作用，如發(fā)熱、高血壓、腹瀉和哮喘等癥狀，對于前列腺素禁忌癥患者禁用［7～10］。機械性方法包括低位水囊、Foleys尿管、海藻棒和宮頸擴張球囊等。這類方法通過機械刺激宮頸管，促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放而促進宮頸軟化成熟［10～12］。

3.2 Cook宮頸擴張球囊的特點 與其他促宮頸成熟方法相比，Cook宮頸擴張球囊具有以下特點：①宮頸及陰道用雙球囊固定，封閉宮頸后減少了腔內(nèi)感染；且注水口閥門為單向，注水后球囊不易脫落。②放置球囊后產(chǎn)婦可自由活動，易于接受，且無明顯疲勞感。③無藥物作用，對子宮血流量無影響，不易引起子宮過強收縮，只需適時監(jiān)測胎心，必要時胎心監(jiān)護。但在使用過程中需考慮其安全性［13］：①根據(jù)患者自覺癥狀可適當減少球囊內(nèi)液體量。②監(jiān)測感染相關(guān)指標（血常規(guī)、C－反應蛋白、降鈣素原等）；陰道內(nèi)分泌物有異味，子宮壓痛，行陰道內(nèi)分泌物培養(yǎng)，需及時給予抗感染治療，盡快終止妊娠。③宮縮過強時立即取出，密切監(jiān)測胎心和宮縮情況，同時給予硫酸鎂治療；若宮縮過強癥狀不緩解，且伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，應立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.3 Cook宮頸擴張球囊的優(yōu)勢 在20 世紀90年代，Atad等［14］對250例晚期妊娠患者促宮頸成熟方法進行隨機對照研究，分別采用了宮頸擴張球囊、催產(chǎn)素和前列腺素制劑。結(jié)果顯示，使用宮頸擴張球囊的92%的患者促宮頸成熟效果顯著，平均Bishop 評分提高4.6分，宮頸擴張效果明顯優(yōu)于PGE2和縮宮素，剖宮產(chǎn)率為16%，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥或副作用，認為該技術(shù)安全有效，患者容受性好。本研究顯示，Cook宮頸擴張球囊用于促宮頸成熟，Bishop 評分平均提高4分。在應用Cook宮頸擴張球囊技術(shù)后，明顯降低了高危妊娠需引產(chǎn)或由于其它引產(chǎn)方式失敗患者的剖宮產(chǎn)率，是一種有效的晚期妊娠引產(chǎn)方法。Cromi等［15］研究發(fā)現(xiàn)，與前列腺素制劑相比，宮頸擴張雙球囊的宮頸擴張效果更佳，提高了24小時內(nèi)的陰道分娩率。在本研究中，110例患者采用Cook宮頸擴張球囊促宮頸成熟，僅有1例因?qū)m縮過強而及時取出，未出現(xiàn)感染及其他副作用，88例患者成功陰道分娩。使用地諾前列酮患者中共有13例因?qū)m縮過強將藥物取出，陰道分娩率為58%，低于Cook宮頸擴張球囊組的80%，且兩者差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)論

Cook宮頸擴張球囊作為機械性方法促宮頸成熟，與藥物性方法相比，Bishop評分提高4 分，陰道分娩率明顯提高，效果明顯，安全性較高，并發(fā)癥或副作用少，是一種理想的晚期妊娠促宮頸成熟方法。

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