李明 車曉琪 董長明

（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401220）

嗎啡在臨床多種疼痛的鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛，且效果較為理想，但因其導(dǎo)致的嘔吐、惡心、皮膚瘙癢、嗜睡以及呼吸抑制等不良反應(yīng)成為不可忽視的問題［1］。氟比洛芬酯屬于微球劑型的一種非甾體抗炎藥，該藥物無嗎啡的呼吸抑制作用，且對麻醉患者的蘇醒不產(chǎn)生任何影響，近年來在臨床急性疼痛的治療中得到了較多的應(yīng)用，且取得了較好效果［2］。我們對56例胃癌根治術(shù)患者采用嗎啡與氟比洛芬酯聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討嗎啡用量及對患者術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胃腸外科2010年12月～2012年11月期間擇期行胃癌根治術(shù)治療的患者112例，其中男性76例，女性36例，年齡38～64歲，平均年齡（51.7±12.8）歲，體重47～82kg，ASA 分級均為Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均于術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查及活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)胃癌，并經(jīng)術(shù)后病理證實。且病灶均局限于粘膜或粘膜下層，未見周圍組織侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且經(jīng)腹部超聲、消化道鋇餐、CT 等影像學(xué)檢查除外周圍臟器轉(zhuǎn)移或浸潤，同時除外急性腸梗阻、消化性潰瘍或消化道穿孔、急性消化道出血等疾病及妊娠期婦女，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能檢查均無明顯異常，且無非甾體抗炎藥物過敏史。將112 例患者隨機分為觀察組與對照組各56例，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期、體重、ASA 分級等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組：術(shù)前半小時給予氟比洛芬酯（凱紛，北京泰德制藥有限公司，國藥準字H20041508）1.0mg／kg靜脈注射，術(shù)后距第一次用藥6 小時后再次給予氟比洛芬酯1.0mg／kg靜脈注射。麻醉方法：麻醉前半小時給予苯巴比妥鈉（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021167）0.1g及阿托品（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33020465）0.5mg肌肉注射，給予多功能心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)護患者心電圖、血氧飽和度、血壓、呼吸、脈搏等生命體征，采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027）0.1mg／kg＋芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42022076）3μg／kg＋羅庫溴銨（愛可松，N.V.ORGANON，進口藥品注冊證號：H20080506）1mg／kg靜脈注射，同時給予濃度為3μg／ml的丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）靶控輸注。誘導(dǎo)成功后，采用氣管插管機械通氣，手術(shù)開始后再次給予芬太尼3μg／kg靜脈注射。麻醉維持：芬太尼3μg／（kg·min），同時維持丙泊酚靶濃度在4～6μg／ml之間，并給予阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）靜脈泵注維持肌松。術(shù)后均靜脈給予昂丹司瓊（寧波市天衡制藥有限公司，國藥準字H10960149）8mg，之后連接鎮(zhèn)痛泵，采用嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436）1mg／kg＋昂丹司瓊8mg鎮(zhèn)痛配方（生理鹽水稀釋至100ml），單次給藥劑量2ml／次，鎖定時間為8min進行自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵使用至術(shù)后48小時。對照組患者不給予氟比洛芬酯，其余均與觀察組相同。

1.3 觀察指標 對比兩組患者術(shù)后48小時的鎮(zhèn)痛效果、舒適度評分（BCS）、嗎啡用量、術(shù)后第一次肛門排氣時間以及惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生率。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果采用疼痛視覺評分法進行評價：無痛為0分，10分為劇痛；舒適度評分（BCS）［3］：持續(xù)疼痛0分，安靜時無疼痛而咳嗽或深呼吸時疼痛嚴重1分，安靜平臥時無疼痛咳嗽或深呼吸疼痛輕微為2分，深呼吸也無疼痛為3分，咳嗽時也無疼痛為4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及舒適度比較 兩組患者術(shù)后48小時VAS評分及BCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及舒適度比較（）Table 1 Effect of analgesia

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及舒適度比較（）Table 1 Effect of analgesia

2.2 兩組患者嗎啡用量比較 至術(shù)后48小時，觀察組患者嗎啡用量平均為（58.8±10.1）mg，對照組平均為（67.8±9.8）mg，觀察組顯著少于對照組（P ＜0.01），見表2。

表2 兩組患者嗎啡用量比較（）Table 2 Dosage of morphine

表2 兩組患者嗎啡用量比較（）Table 2 Dosage of morphine

2.3 兩組患者腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后6例發(fā)生惡心、嘔吐，發(fā)生率為10.7%；對照組惡心嘔吐15例，發(fā)生率為26.8%，觀察組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后肛門排氣時間平均為（69.1±11.2）h，顯著早于對照組的（78.2±11.6）h（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間比較［，n（×10－2）］Table 3 Time of rehabilitation of intestinal tract

表3 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間比較［，n（×10－2）］Table 3 Time of rehabilitation of intestinal tract

3 討論

外科手術(shù)因術(shù)中切割、縫合等操作均可導(dǎo)致局部損傷、刺激，從而導(dǎo)致疼痛。而術(shù)后的鎮(zhèn)痛成為患者術(shù)后治療極其重要的一部分。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效減輕機體對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，從而使機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，進而改善術(shù)后因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的代謝紊亂，促進疾病恢復(fù)及創(chuàng)口愈合［4，5］。作為較為傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物，嗎啡是目前應(yīng)用最為廣泛的藥物之一。但在長期的臨床應(yīng)用過程中，該藥物導(dǎo)致的惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等多種不良反應(yīng)已引起了廣泛重視，目前已對該藥物的大劑量使用或單獨用藥起到了較大的限制作用［6］。因此，尋找另外一種用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物勢在必行。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物不僅能夠鎮(zhèn)痛，同時無上述不良反應(yīng)，可通過阻斷花生四烯酸向前列腺素或白三烯的轉(zhuǎn)變途徑，從而減少由此導(dǎo)致的疼痛［7］。

氟比洛芬酯屬于一種新型的非甾體抗炎藥物，可經(jīng)靜脈注射起到靶向鎮(zhèn)痛作用，該藥物將氟比洛芬的酯化衍生物氟比洛芬酯包裹于脂微球內(nèi)，可有效降低對局部的刺激，并能夠使之具有相應(yīng)的鎮(zhèn)痛靶向性，能夠識別手術(shù)創(chuàng)口、炎癥位置等，并在上述位置聚集，而在正常組織中僅少量分布，從而發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，且不造成中樞抑制，對麻醉患者的蘇醒無明顯影響，故能夠在手術(shù)結(jié)束后立即開始使用［8，9］。目前已有研究表明，氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果具有“封頂效應(yīng)”，單獨用于外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛可能難以起到滿意效果，而聯(lián)合嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物則能夠在滿意鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上降低兩種藥物的劑量，同時能夠減少嗎啡的呼吸抑制效應(yīng)及過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)［10］。為了探討氟比洛芬酯與嗎啡聯(lián)合應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛時對嗎啡用量及患者腸功能恢復(fù)的影響，筆者回顧性分析了112例胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中56例患者采用氟比洛芬酯與嗎啡聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛（觀察組），另外56例則不給予氟比洛芬酯（對照組），并進行了對比分析。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后48小時VAS評分及BCS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案均可達到較為理想的鎮(zhèn)痛效果，使患者獲得較為舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛；至術(shù)后48 小時，觀察組患者嗎啡用量顯著少于對照組（P＜0.01），說明氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果更好，從而使嗎啡用量減少；嗎啡用量的減少，可有效降低患者鎮(zhèn)痛過程中的惡心、嘔吐發(fā)生率，因此觀察組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；同樣是由于嗎啡劑量的降低，過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的腸蠕動減慢、腸功能減退作用有所減輕，故觀察組術(shù)后肛門排氣時間顯著早于對照組（P＜0.01）。

4 結(jié)論

氟比洛芬酯聯(lián)合嗎啡用于胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠在獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時，減少嗎啡用量，加快腸功能恢復(fù)，同時并未增加患者惡心、嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］夏云飛，鄭吉建，王瑩恬，等.微量嗎啡鞘內(nèi)注射用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（18）：78－80.

［2］王志華，張巧梅，柴薪，等.不同方式氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較：前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照、平行分組研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（2）：148－151.

［3］劉志松，胡康，李曉飛，等.地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于腮腺腫瘤切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及對舒適評分標準評分的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（21）：4804－4805.

［4］馬云，邱曉東，景亮.靜脈輸注利多卡因?qū)Ω共渴中g(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及腸道功能恢復(fù)的影響［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（1）：36－39.

［5］張行，王建荔.術(shù)后鎮(zhèn)痛對機體免疫功能的影響［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29（2）：149－152.

［6］包長彩，陶建通，吳治宇.嗎啡、芬太尼與布托啡諾分別用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)比較［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（33）：54－55.

［7］王延炳，姜曉紅.非甾體抗炎藥和傳統(tǒng)阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果比較［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，28（6）：417－419.

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［10］沈錦春，郭海峰，楊建軍，等.氟比洛芬酯聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛對胃癌患者術(shù)后嗎啡用藥量及腸功能恢復(fù)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（5）：383－386.