孫鳳偉

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003)

加味苦參湯坐浴熏洗對緩解肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛及促進愈合的效果觀察

孫鳳偉

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003)

目的探討加味苦參湯坐浴熏洗對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛的緩解作用及對創(chuàng)面愈合的促進作用。方法將68例行肛瘺手術(shù)的患者采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各34例，對照組使用高錳酸鉀液熏洗坐浴聯(lián)合紅外線照射，研究組使用加味苦參湯坐浴熏洗聯(lián)合紅外線照射，比較2組創(chuàng)面愈合情況及創(chuàng)面疼痛情況。結(jié)果研究組術(shù)后3d、7d創(chuàng)面疼痛評分均顯著低于對照組，術(shù)后3d、7d創(chuàng)面滲液評分顯著低于對照組，術(shù)后3d、7d、12d、18d肉芽形態(tài)評分均顯著低于對照組，術(shù)后7d、12d、18d創(chuàng)面愈合率均顯著高于對照組(P均<0.05)；研究組創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)；2組創(chuàng)面愈合總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在肛瘺術(shù)后應(yīng)用加味苦參湯坐浴熏洗能有效改善局部血液循環(huán)，減輕創(chuàng)面疼痛，促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合。

加味苦參湯；肛瘺；創(chuàng)面愈合

肛瘺是指直腸或肛管因病理原因形成的與肛門周圍皮膚相通的異常通道，也被稱為肛管直腸瘺。肛瘺是較為常見的一種肛腸疾病，各年齡段人群均有可能發(fā)病，且以20～45歲年齡段人群發(fā)病率最高。近年來，隨著人們生活方式的改變，肛瘺的臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢，給患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。肛瘺一般難以自愈，手術(shù)是治療本病最為有效的方法，如果術(shù)后引流通暢、護理得當(dāng)，通常都可痊愈，但仍有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險[1]。由于肛腸疾病的發(fā)病部位特殊，術(shù)后切口位于消化道末端，聚集著大量的菌群，再加上環(huán)境潮濕，所以容易發(fā)生切口疼痛、糞便污染等并發(fā)癥，特別是高位復(fù)雜性肛瘺，因其創(chuàng)腔大而深，切口愈合緩慢，會給患者的生理及心理造成極大的痛苦[2]。我院為加快肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，應(yīng)用加味苦參湯坐浴熏洗療法，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《肛瘺的現(xiàn)代外科治療》[1]中的肛瘺診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)：①有反復(fù)發(fā)作的肛門流膿血、肛周疼痛，可伴有潮濕、瘙癢癥狀；②視診可見肛門外口形態(tài)異常，有分泌物，肛門周圍可觸及條索狀硬結(jié)，直腸指診可觸及結(jié)節(jié)、凹陷或內(nèi)口；③輔助應(yīng)用探針檢查、肛門直腸鏡檢查、瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲檢查可確診。低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，經(jīng)外括約肌淺部或下部與皮膚相通，且僅有一個瘺管。低位復(fù)雜性肛瘺：肛瘺瘺道位于外括約肌淺部或皮下部，內(nèi)口或外口數(shù)量至少為2個，瘺管不少于2個。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述低位單純性及復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③無肛瘺手術(shù)史，肛門功能、肛門形態(tài)正常；④患者同意手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)后未應(yīng)用與肛瘺相關(guān)的外用藥物；⑥遵醫(yī)囑堅持治療，定期復(fù)診。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合低位肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并肛周濕疹、炎癥性腸道疾病等肛周皮膚病者；③哺乳期、妊娠期女性；④伴有明顯精神障礙者；⑤合并肝腎、心腦血管、血液系統(tǒng)疾病者，以及合并惡性腫瘤、維生素C缺乏、糖尿病、結(jié)核病等疾病者；⑥合并尖銳濕疣、梅毒等性病者。

1.4一般資料 選取我院2014年6月—2015年6月收治的68例肛瘺患者作為研究對象，所有患者均行肛瘺手術(shù)進行治療。使用隨機數(shù)字表法將68例肛瘺術(shù)后患者分為2組：研究組34例，男20例，女14例；年齡19～53(34.8±8.6)歲；病程23～66(53.6±10.0)周；術(shù)后創(chuàng)面面積7～11(9.6±3.4)cm2。對照組34例，男21例，女13例；年齡20～55(35.4±9.1)歲；病程20～61(52.0±10.7)周；術(shù)后創(chuàng)面面積8～12(10.4±3.6)cm2。2組年齡、性別構(gòu)成比、病程、術(shù)后創(chuàng)面面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5方法

1.5.1手術(shù)方法 2組均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行手術(shù)治療，術(shù)中先探查肛瘺的外口及內(nèi)口，確定內(nèi)口位置后，從外口向內(nèi)口將瘺管完全切除。

1.5.2術(shù)后處理 ①對照組：從術(shù)后第2天開始，患者每次排便后，使用碘伏棉球?qū)?chuàng)面周圍進行擦拭消毒，使用生理鹽水棉球?qū)?chuàng)面進行清潔，然后使用高錳酸鉀液(1∶5 000)對肛門進行坐浴熏洗，先熏洗10～15min，再坐浴，坐浴水溫38～40 ℃，坐浴時間10～15min。坐浴熏洗后，患者取側(cè)臥位，屈膝彎腰，將肛門充分暴露，使用紅外線烤燈垂直照射肛門，照射距離以患者有舒適的溫?zé)岫雀惺転橐?，每次照?0min，2次/min。照射后，使用紗條對肛門創(chuàng)面進行外敷，最后覆蓋醫(yī)用敷料，并使用膠帶進行固定。②研究組：從術(shù)后第2天開始，患者每次排便后，使用碘伏棉球?qū)?chuàng)面周圍進行擦拭消毒，使用生理鹽水棉球?qū)?chuàng)面進行清潔，然后使用加味苦參湯進行坐浴熏洗，方劑組成：包括苦參30g、大黃30g、黃芩30g、黃柏30g、紫花地丁20g、蒲公英20g、冰片10g、三七10g、赤芍10g，加入1 500mL清水煎煮，煮沸后加入20g芒硝，繼續(xù)煎煮5min后取1 000mL藥汁。先熏洗10～15min，再坐浴，坐浴水溫38～40 ℃，坐浴時間10～15min。坐浴熏洗后進行紅外線照射，最后使用敷料覆蓋創(chuàng)面、包扎，具體方法與對照組相同。

1.6觀察指標(biāo) ①坐浴熏洗前后分別對2組進行一般體格檢查、血尿便檢查、肝腎功能及心電圖檢查。②觀察2組術(shù)后創(chuàng)面的疼痛、滲液、肉芽形成、面積、肛門墜脹程度以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。參考《肛腸疾病診斷與治療》[3]中的相關(guān)內(nèi)容，對上述指標(biāo)進行量化評分。①疼痛：無疼痛計0分；輕度疼痛，可忍受，計1分；疼痛明顯，口服止痛藥可緩解，計2分；疼痛劇烈，需注射止痛藥才能緩解，計3分。②創(chuàng)面滲液：無滲液計0分；滲液浸濕1～3層紗布計1分；滲液浸濕4～6層紗布計2分；滲液浸濕6層以上紗布計3分。③創(chuàng)面肉芽：肉芽質(zhì)地堅實、顏色紅潤計0分；肉芽分布均勻，顏色淡紅計1分；肉芽顏色蒼白，伴有炎性肉芽計2分；肉芽顏色暗紅，有糜爛、壞死計3分。④創(chuàng)面愈合：術(shù)畢和術(shù)后第n天，分別測量創(chuàng)面面積，創(chuàng)面面積之差與原始創(chuàng)面面積之比即為創(chuàng)面愈合率。⑤創(chuàng)面愈合時間：從術(shù)后當(dāng)日到皮膚完全覆蓋創(chuàng)面肉芽組織所用時間。

1.7療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：創(chuàng)面被皮膚完全覆蓋，臨床癥狀消失，瘢痕堅實，為治愈；創(chuàng)面縮小75%以上，肉芽生長良好，為好轉(zhuǎn)；創(chuàng)面縮小25%～75%，肉芽生長良好，為進步；創(chuàng)面縮小不足25%，肉芽顏色暗紅生長不良，為無效。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示，數(shù)據(jù)比較進行2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1創(chuàng)面疼痛療效 研究組術(shù)后3d、7d創(chuàng)面疼痛評分均顯著低于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后12d、18d的創(chuàng)面疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后各時間點創(chuàng)面疼痛評分比較

2.2創(chuàng)面滲液評分 研究組術(shù)后3d、7d創(chuàng)面滲液評分顯著低于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后12d、18d創(chuàng)面滲液評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3肉芽形態(tài)評分 研究組術(shù)后3d、7d、12d、18d肉芽形態(tài)評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組術(shù)后各時間點創(chuàng)面滲液評分比較

表3 2組術(shù)后各時間點肉芽形態(tài)評分比較

2.4創(chuàng)面愈合率 2組術(shù)后3d創(chuàng)面愈合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后7d、12d、18d創(chuàng)面愈合率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后各時間點創(chuàng)面愈合率比較

2.5愈合時間 研究組創(chuàng)面愈合時間為(25.58±6.07)d，對照組為(30.01±7.85)d，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.603，P<0.05)。

2.6綜合療效 2組的創(chuàng)面愈合總有效率均為100%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較

2.7不良反應(yīng) 2組用藥前后經(jīng)血尿便檢查、體格檢查、肝腎功能檢查、心電圖檢查，均未見明顯變化，2組用藥期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺是一種因病理因素(如肛門異物、肛門損傷、肛門周圍間隙感染等)而形成的一種與肛門周圍皮膚相通的異常管道，其是肛周膿腫、肛管直腸周圍感染的常見后遺癥，并且大部分的原發(fā)性肛瘺都與肛腺感染有關(guān)，臨床以肛周膿腫引起的繼發(fā)性肛瘺最為常見[4]。在肛周膿腫自行破潰或者行手術(shù)切開引流后，病灶處的腐肉會逐漸脫落，膿腔會因新生肉芽填充而不斷縮小，而具有高度感染性的腸內(nèi)容物仍然可能經(jīng)感染肛竇中的肛腺導(dǎo)管進入膿腔，另一方面膿腔在愈合期間也容易因管道走行迂曲而出現(xiàn)引流不暢，進而導(dǎo)致膿液蓄積，潰口經(jīng)久不愈[5]。臨床也有少數(shù)肛瘺是由于肛門部手術(shù)、直接外傷、直腸潰瘍、內(nèi)痔栓塞、直腸癌破潰所致。

目前，手術(shù)仍是臨床治療肛瘺最為有效的手段，但由于手術(shù)位置特殊，所以肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合一直是臨床面臨的難題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于創(chuàng)面愈合有著較為深刻的認(rèn)識，其認(rèn)為創(chuàng)面愈合是多種反應(yīng)與信號的連續(xù)性后果，在創(chuàng)面愈合過程中離不開成纖維細(xì)胞、血小板、炎癥細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞的共同參與、作用，這一過程可歸納為“凝固—炎癥—成纖—基質(zhì)沉積—血管化—上皮化—收縮”幾大步驟，其中任何一個環(huán)節(jié)受影響都會影響創(chuàng)面愈合效果[6]。影響肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的因素主要有四方面：一是手術(shù)未將瘺管徹底清除；二是術(shù)后引流不當(dāng)，未對創(chuàng)口進行充分引流，不利于肉芽組織再生；三是全身性疾病或特殊感染，如糖尿病、結(jié)核病等；四是肛瘺手術(shù)形成的開放性創(chuàng)面，容易引發(fā)感染，從而減緩創(chuàng)面肉芽生長速度[7]。

中醫(yī)認(rèn)為肛瘺的發(fā)生多與濕熱血瘀有關(guān)，臨床治療應(yīng)遵循活血化瘀、清熱燥濕的原則。行肛瘺手術(shù)能夠?qū)⒉∫蛞鸬牟±懋a(chǎn)物切除，但是難以清除余毒，再加上手術(shù)造成筋脈皮肉受損，脈絡(luò)斷裂，氣血瘀滯，經(jīng)脈不暢，所以無法濡養(yǎng)創(chuàng)面，進而導(dǎo)致創(chuàng)面新肉生長緩慢，久不愈合[8]。中醫(yī)認(rèn)為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合初期的病機在于濕熱滯留、氣滯血瘀，創(chuàng)面愈合中期的病機在于瘀滯不盡，創(chuàng)面愈合后期的病機則為氣血虧損、血脈經(jīng)絡(luò)初通而充盈不暢。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的過程實際上是正勝邪退、正邪相爭、瘀滯漸化、邪毒漸除、經(jīng)絡(luò)漸通的一個過渡過程，這一過程的核心在于氣血運行，氣血行于全身，外可濡養(yǎng)筋骨皮肉，內(nèi)能灌溉六腑五臟，氣血不暢則會導(dǎo)致皮肉筋骨、五臟六腑、內(nèi)外器官失去濡養(yǎng)，進而影響創(chuàng)面修復(fù)，故臨床治療應(yīng)以活血祛瘀、消腫鎮(zhèn)痛、清熱解毒為主[9]。

苦參湯是中醫(yī)治療肛瘺術(shù)后的經(jīng)典方劑，其是在中醫(yī)辨證施治理論上形成的處方，遵循消腫生肌、散瘀止痛、清熱解毒利濕的治療原則?？鄥接纱簏S、苦參、黃柏、黃芩、蒲公英、芒硝、紫花地丁、三七、冰片、赤芍等組成，其中苦參味苦性寒，外用可燥濕、清熱、殺蟲，是為君藥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實苦參對多種真菌、細(xì)菌有著良好的抑制作用，并且其所含的苦參堿還具有一定的殺菌、抗炎作用；大黃外用有涼血解毒、清熱瀉火之功效，常用于治療火瘡、黃疸、腹痛、痢疾，現(xiàn)代實驗研究顯示大黃對溶血性鏈球菌、葡萄球菌、枯草桿菌、痢疾桿菌等均有良好的抑制作用；黃柏、黃芩具有瀉火解毒、清熱燥濕之功效，主治各類瘡瘍、痢疾；芒硝具有消腫止痛、清熱之功效；蒲公英可消癰散結(jié)、清熱解毒，治療癰腫瘡毒具有良好效果；赤芍可散瘀止痛、清熱涼血；紫花地丁可涼血消腫、清熱解毒；三七具有活血定痛、化瘀止血之功效；冰片能清熱止痛、開竅醒神。方中大黃、苦參、黃柏、黃芩以燥濕、解毒、清熱為主，赤芍、紫花地丁、蒲公英、芒硝、三七、冰片能夠發(fā)揮消腫生肌、涼血散瘀、清熱解毒之功效，全方共奏散瘀止痛、清熱解毒、消腫生肌之功效[10]?？鄥游堆醋∮糜诟丿浶g(shù)后，能通過與病灶直接接觸讓藥物直達(dá)病所，發(fā)揮藥效，同時熏洗還能擴張局部血管，促進淋巴及血液循環(huán)，加快局部代謝，改善局部炎癥環(huán)境，具有方便、無痛苦、療效顯著的優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后3d、7d的創(chuàng)面疼痛評分均顯著低于對照組，術(shù)后3d、7d的創(chuàng)面滲液評分顯著低于對照組，術(shù)后3d、7d、12d、18d的肉芽形態(tài)評分均顯著低于對照組，術(shù)后7d、12d、18d的創(chuàng)面愈合率均顯著高于對照組(P均<0.05)；研究組創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)。這表明肛瘺術(shù)后應(yīng)用加味苦參湯進行坐浴熏洗治療，能在創(chuàng)面愈合早期減輕創(chuàng)面疼痛，減少創(chuàng)面滲液，促進創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間。

綜上所述，在肛瘺術(shù)后應(yīng)用加味苦參湯坐浴熏洗聯(lián)合紅外線照射，能有效改善局部血液循環(huán)，減輕創(chuàng)面疼痛，促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合，且無明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用優(yōu)勢顯著。

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1008-8849(2015)36-4076-03

2015-07-31