左玉霞，左海霞，李令輝，張?jiān)旅?，劉學(xué)慧，王改欣

(1. 河北省石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北省石家莊眼科醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3. 河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017)

尿微量白蛋白與激光后持續(xù)性黃斑水腫的相關(guān)性研究

左玉霞1，左海霞2，李令輝1，張?jiān)旅?，劉學(xué)慧3，王改欣1

(1. 河北省石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北省石家莊眼科醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3. 河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017)

目的探討尿微量白蛋白(U-ALB)水平與激光后持續(xù)性黃斑水腫(DME)的關(guān)系。方法收集糖尿病性黃斑水腫患者102例，經(jīng)熒光素眼底血管造影檢查和光學(xué)相干斷層掃描確診，擇期行激光光凝治療。治療后密切隨訪，3個(gè)月內(nèi)持續(xù)性黃斑水腫患者為試驗(yàn)組，3個(gè)月內(nèi)黃斑水腫消退者為對(duì)照組。觀察比較2組年齡、糖尿病病程、空腹血糖、胰島素使用時(shí)間和尿微量白蛋白水平的差異。結(jié)果試驗(yàn)組尿微量白蛋白水平明顯高于消退組(P均<0.05)，2組年齡、糖尿病病程、空腹血糖水平、胰島素使用時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論糖尿病黃斑水腫患者經(jīng)激光治療后持續(xù)性黃斑水腫與尿微量白蛋白水平較高有相關(guān)性。

糖尿病性黃斑水腫；激光治療；尿微量白蛋白

糖尿病是我國(guó)最常見的代謝性疾病之一，伴隨著我國(guó)人民生活條件的改善，其發(fā)病率明顯升高，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重者可失明[1]，其中糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema ，DME)已成為威脅我國(guó)糖尿病患者健康的重要疾病之一。激光光凝是當(dāng)前治療DME的主要治療措施，但部分患者激光治療術(shù)后依然存在持續(xù)性黃斑水腫表現(xiàn)。有研究認(rèn)為尿微量白蛋白(urine microalbuminuria,U-ALB)排出量與其存在密切關(guān)系[2]。為此，筆者進(jìn)行了回顧性分析，探討尿微量白蛋白水平與持續(xù)性黃斑水腫的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2012年1月—2014年5月來石家莊市第二醫(yī)院眼科和內(nèi)分泌科就診的且依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為糖尿病性黃斑水腫患者102例，男54例，女48例，年齡41～75(58.6±6.5)歲?；颊呔嬖谔悄虿〔∈?，并發(fā)糖尿病眼病，經(jīng)裂隙燈、間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影和光學(xué)相干斷層掃描等檢查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診，雙眼黃斑水腫選取較重者；患者初次來就診，就診前或治療研究期間未接受本研究以外治療方案；患者符合本研究激光光凝治療適應(yīng)證，無治療禁忌證；患者及家屬了解研究計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)，符合知情同意原則，愿意配合研究。排除存在原發(fā)性眼病如玻璃體或視網(wǎng)膜出血者，既往有玻璃體或視網(wǎng)膜手術(shù)史者，青光眼、缺血所致黃斑水腫或其他眼底出血性疾病者，存在心肺功能不全、肝腎功能障礙等基礎(chǔ)疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病可對(duì)研究尿白蛋白水平產(chǎn)生干擾者。

1.2研究方法 患者均采用波長(zhǎng)514 nm氬綠激光改良格柵狀光凝，即首先針對(duì)局部微血管瘤行光凝治療，后給予視網(wǎng)膜增厚的水腫區(qū)域柵格樣光凝治療。并于光凝治療后3個(gè)月復(fù)查，若存在遺留水腫增厚區(qū)，則再次行補(bǔ)充光凝治療，或于改良柵格樣光凝治療后1個(gè)月行全視網(wǎng)膜光凝治療?；颊吖饽竺芮须S訪，術(shù)后3個(gè)月判斷其黃斑水腫是否加重或緩解，根據(jù)術(shù)后黃斑水腫情況分為2組，持續(xù)黃斑水腫者為試驗(yàn)組，黃斑水腫消退者為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)分析2組患者年齡、病程、胰島素使用時(shí)間、空腹血糖水平，收集患者24 h總尿量，采用免疫透射法測(cè)定U-ALB水平(Nephlometer 100 analyser 儀)。

2 結(jié) 果

2組間年齡、糖尿病病程、空腹血糖水平、胰島素使用時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，對(duì)照組尿微量白蛋白水平明顯低于試驗(yàn)組(P均<0.05)。見表1。

3 討 論

表1 2組臨床資料及生化指標(biāo)比較

糖尿病黃斑水腫的定義為黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管滲漏致黃斑中心2個(gè)DA視網(wǎng)膜增厚，糖尿病黃斑水腫有局灶型和彌漫型，根據(jù)治療效果又分為以下幾種：①臨床有意義的黃斑水腫(CSME)，又稱局灶型黃斑水腫，黃斑區(qū)有出血點(diǎn)，視網(wǎng)膜水腫增厚以及硬性滲出波及距黃斑中心500μm以內(nèi)，和/或在中心凹周圍1DD以內(nèi)出現(xiàn)超過1DD大小的視網(wǎng)膜水腫區(qū)，并影響位于中心周圍至少1PD范圍的任意部分；②彌漫性黃斑水腫：通常黃斑區(qū)毛細(xì)血管造影晚期廣泛滲漏，看不到毛細(xì)血管瘤樣膨出，常無硬滲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚，可以有視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣改變；③黃斑缺血：黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)的部分閉鎖，可出現(xiàn)在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現(xiàn)為中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)擴(kuò)大，無論是局灶型還是彌漫性黃斑水腫均可合并不同程度缺血性改變，這時(shí)也稱“混合型黃斑水腫”。

糖尿病黃斑水腫是糖尿病患者視網(wǎng)膜病變最常見的并發(fā)癥之一，其也是引起患者失明的主要原因，在臨床上其常常發(fā)展為具有臨床意義的黃斑水腫。目前對(duì)黃斑水腫的主要治療方法有：①藥物治療。主要應(yīng)用VEGF抑制劑，如商品名為L(zhǎng)ucentis,已被FDA批準(zhǔn)用于治療AMD和糖尿病黃斑水腫,多項(xiàng)Ⅱ期及Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，與單純激光治療相比，1～2年的單純Lucentis玻璃體腔注射治療或聯(lián)合激光光凝治療可明顯提高DME患者的最佳矯正視力和緩解黃斑中心的水腫程度[4-5]。但Lucentis價(jià)格昂貴，需多次反復(fù)注射，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。臨床中也廣泛應(yīng)用球內(nèi)注射曲安奈德糖皮質(zhì)激素，但可引起一些眼部不良反應(yīng)，如眼壓升高、視力回退、水腫復(fù)發(fā)，繼發(fā)性開角型青光眼、眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等。②手術(shù)治療：玻璃體切割術(shù)為玻璃體長(zhǎng)期積血不吸收、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等的有效方法之一，但其操作難度大，存在風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能再次損傷黃斑區(qū)感光細(xì)胞。③激光治療，但就目前臨床經(jīng)驗(yàn)來看治療后許多患者的黃斑水腫仍然持續(xù)，沒有消退，進(jìn)而引起患者的視力受到嚴(yán)重的影響。故目前臨床沒有任何一種方法能達(dá)到效果好、不復(fù)發(fā)、患者無過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

以往的研究表明，高血糖是糖尿病黃斑水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國(guó)外Jew等[6]研究顯示，糖化血紅蛋白和血清總膽固醇與糖尿病黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)，糖化血紅蛋白與總膽固醇是糖尿病黃斑水腫最重要的兩個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素。高血壓是糖尿病黃斑水腫的一項(xiàng)相關(guān)系數(shù)高的危險(xiǎn)因素。王康等[7]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者激光治療后持續(xù)性的糖尿病黃斑水腫較水腫消散的患者具有更高的糖化血紅蛋白水平。

尿微量白蛋白作為早期診斷糖尿病腎病的高靈敏性的指標(biāo)，主要反映腎小球的損傷程度。糖尿病腎病的基本病理變化為毛細(xì)血管間質(zhì)(系膜區(qū))擴(kuò)張和腎小球毛細(xì)血管基底膜的增厚，進(jìn)而引起的腎小球硬化。在糖尿病腎病中由于基底膜孔徑的改變，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜上電荷丟失，蛋白質(zhì)排除，使得尿蛋白質(zhì)增高。另外腎血流量的改變，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的增強(qiáng)引起的腎小球通透性增加，也是導(dǎo)致尿蛋白增高的原因。糖尿病滲出性的血管病變有腎小球毛細(xì)血管周圍半月形纖維素帽的形成,導(dǎo)致在腎小球血管內(nèi)有白蛋白、糖蛋白、球蛋白等沉積，該病理改變使毛細(xì)血管基底膜增厚,毛細(xì)血管出現(xiàn)管腔阻塞、融合、折疊、閉鎖等,最終引發(fā)腎小球硬化,尿白蛋白大量排出。尿白蛋白的含量增加，往往代表全身性的微血管受到損傷。糖尿病視網(wǎng)膜病變病理基礎(chǔ)也是微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成。引起黃斑水腫的因素主要含糖尿病患者視網(wǎng)膜基底膜成分被改變、自由基活性增強(qiáng)、組織蛋白非酶糖基化作用、彌漫性增厚等，使得視網(wǎng)膜外屏障被破壞，進(jìn)一步增加了尿白蛋白的排出。李煥麗等[8]的研究表明，尿白蛋白的檢測(cè)不僅能夠發(fā)現(xiàn)體內(nèi)是否具有微血管的病變，還能反映腎臟功能的損害情況，進(jìn)而提示患者存在激光后持續(xù)性黃斑水腫的情況。本研究選擇患者均無腎盂腎炎、急慢性腎炎、近期未服用損害腎功能的藥物、下尿路感染、心力衰竭、腫瘤、全身感染、高滲綜合征、酮癥酸中毒、嚴(yán)重屈光介質(zhì)渾濁，且糖尿病黃斑均經(jīng)過激光治療。本研究結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病程、空腹血糖、胰島素使用時(shí)間與激光治療后持續(xù)性的黃斑水腫并無相關(guān)性，持續(xù)性的黃斑水腫主要與尿微量白蛋白水平相關(guān)，但對(duì)于其水腫程度的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

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左海霞，E-mail：18703349@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.023

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1008-8849(2015)36-4051-03

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