李艷榮　郭明明　河南省安陽市人民醫(yī)院　　急診科　　普外科　455000

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T管拔除后膽漏的觀察與護理干預

李艷榮1郭明明2河南省安陽市人民醫(yī)院1急診科2普外科455000

摘要目的：探討膽總管切開探查術(shù)后T管拔除時膽漏的發(fā)生原因及護理干預措施。方法：對我院發(fā)生膽漏的13例患者的臨床特點、治療措施及護理干預進行回顧性分析。結(jié)果：所有膽漏患者平均住院時間為(17.2±1.7)d。10例予以保守治療后，膽漏癥狀消失，3例患者予以二次手術(shù)治療，重新放置引流管后經(jīng)住院治療均治愈出院。結(jié)論：通過對T管拔除造成膽漏原因的總結(jié)，能有效避免膽漏的發(fā)生，同時，對膽漏患者采取針對性的治療和護理干預措施，能促進膽漏的患者的早期康復。

關(guān)鍵詞膽漏T管引流感染護理

膽總管切開探查術(shù)后常會選擇放置T管進行引流，目的是為了引流膽汁，降低膽管感染發(fā)生率，避免出現(xiàn)膽漏和膽管發(fā)生狹窄，并有利于對膽管中的殘余結(jié)石進行清理[1]。隨著膽道手術(shù)的逐漸推廣，拔除T管后，由于各種原因而可能發(fā)生膽漏，患者會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸。盡管發(fā)生率低，如治療和護理措施不當，可能引起嚴重的后果[2]。我院2008年6月-2014年6月采取放置T管對107例膽總管探查術(shù)后患者進行引流，在常規(guī)拔除T管后，有13例患者出現(xiàn)程度不一的膽漏情況，通過采取積極有效的對癥治療和護理干預，均痊愈?，F(xiàn)將其膽漏的原因和護理干預措施報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科于2008年6月-2014年6月對107例膽總管探查術(shù)后患者采取放置T管進行引流，在常規(guī)拔除T管后，共有13例患者發(fā)生膽漏，其中男9例，女4例，年齡21~62歲，平均年齡(48.2±8.5)歲。其中5例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴感染，4例為急性化膿性膽管炎，2例為膽囊結(jié)石伴膽總管擴張，1例為膽總管下段癌，1例為膽總管結(jié)石伴盲腸癌。其中3例合并糖尿病。所有膽總管探查術(shù)后所放置的T管均為乳膠管。13例患者術(shù)后14d經(jīng)T管造影顯示膽內(nèi)膽管無明顯異常，試夾T管患者未感覺明顯不適，均于術(shù)后17~20d拔除T管，平均時間為(18.1±1.3)d。13例患者在T管拔除后0.5~4h分別出現(xiàn)程度不一的發(fā)熱、惡心、腹脹、腹痛及腹膜炎體征。予以查體示腹肌緊張、全腹或右上腹壓痛。急行腹部B超檢查腹腔內(nèi)積液范圍及量。

1.2治療方法13例患者出現(xiàn)膽漏后，全部立即予以右側(cè)臥位，禁食、抗感染、補液、胃腸減壓等對癥治療措施。同時，針對患者的具體情況予以不同的治療方法。對于身體狀況好、腹膜炎癥狀較輕、引流情況好的患者予以保守治療。如腹腔引流情況不佳，腹腔積液增加，可在B超引導下予以腹腔穿刺置管術(shù)?？山?jīng)原竇道放置導尿管進行引流。并以予山莨菪堿等解痙、生長抑素及生長激素序貫治療、營養(yǎng)支持等對癥治療。如治療效果仍不理想，可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。手術(shù)過程需要對膽漏患者重新放置T管及腹腔引流管進行引流，并對腹腔進行沖洗。

2護理干預

2.1心理護理患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，容易引起患者及家屬的焦慮情緒，同時，由于治療痛苦加大和治療費用增多，患者易產(chǎn)生心理抗拒，出現(xiàn)失望或激動的情緒，使其對臨床工作者的不信任感增強，并可能造成其不配合治療。因此，護理工作者需要及時與患者及家屬進行溝通，介紹重新放置引流管的作用，并對治療方法及胃腸減壓、禁食的目的告知患者，密切觀察患者的生命體征，協(xié)助患者采取合適的體位使疼痛減輕，并為其講解引起腹痛的原因。并予以其心理安慰，使患者保持良好的心態(tài)，爭取患者的信任，使其能夠配合治療。

2.2嚴密觀察病情患者在T管拔除后除存在少量膽汁流出外，通常無明顯不適。竇道會在較短時間閉縮。如發(fā)生以下情況，需要注意是否存在膽漏：(1)患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心及腹膜刺激征。(2)患者出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔穿刺抽取膽汁樣滲液。(3)患者上腹部或全腹部出現(xiàn)壓痛，腹肌緊張或出現(xiàn)反跳疼。(4)患者傷口持續(xù)滲出膽汁。患者如發(fā)生膽漏，一般會引起休克[3]。因此需要對患者的生命體征及其他臨床表現(xiàn)(如腹痛的位置、程度及腹部體征的變化)進行密切觀察，及時通知臨床醫(yī)師。并盡快建立靜脈通道，緊遵醫(yī)囑，同時針對患者血壓對輸液速率進行調(diào)整。

2.3飲食護理針對發(fā)生膽漏的患者，需要嚴格的禁飲禁食，并進行持續(xù)的胃腸減壓，避免予以鎮(zhèn)靜藥物從而使病情無法確定，患者情況好轉(zhuǎn)時針對患者的腸蠕動時間、次數(shù)和肛門排氣、排便的情況，予以少量流質(zhì)食物，囑患者食微量脂肪及富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，使膽汁的分泌減少，從而加速漏口的閉縮。同時減少攝入引起胃腸脹氣的食物[4]。

2.4重置引流管的護理患者出現(xiàn)膽漏后，引流管的重置十分重要。為保證其充分引流，保持引流管及T管的通暢。要做到以下幾點：(1)將引流管用縫線妥善固定在腹壁外，并在腹壁皮膚用膠布進行固定，避免患者活動時出現(xiàn)牽拉脫出。(2)為避免膽汁發(fā)生逆流導致感染，需使引流管高度在腋中線之下。同時不能扭曲、折疊、擠壓引流管，使引流管保持通暢。(3)對引流液的色、量和性狀進行嚴密的觀察和記錄。及時更換引流袋，嚴格無菌操作，防止發(fā)生感染。(4)T管長期攜帶患者，需要保持T管的引流暢通，并定期沖洗T管，對其周圍的皮膚進行消毒護理。待患者膽汁引流液減少，膽管造影和試夾T管無明顯異常，可謹慎拔除T管[5]。

3結(jié)果

全部膽漏患者的住院時間為13~41d，平均住院時間為(17.2±1.7)d。其中10例予以保守治療后，膽漏癥狀消失，未出現(xiàn)膽管損傷、切口或腹腔感染等癥狀，4~9d將引流管拔除，治愈出院，保守治療成率為76.9%。其余3例患者保守治療無效，予以二次手術(shù)治療，重新放置引流管后經(jīng)住院治療，均治愈出院。

4膽漏原因分析

T管拔除引起的膽漏的因素很多，主要是由于T管周圍竇道形成不良或者拔除T管的過程時使竇道或膽管發(fā)生撕裂而，從而使膽汁漏向腹腔而導致。對其特點主要分為以下幾個方面[6]：(1)患者年齡較大，身體狀況較差，免疫力低下或合并其他疾病。因為較低的抵抗力水平能導致竇道形成不良。(2)T管放置不準確和T管型號準備不當或T管的兩臂較長。放置T管時要針對患者的具體情況。當患者身體狀況較好時，可將T管的雙臂截成2~3cm長，底部側(cè)壁剪掉1/2，形成管腔朝底部張開；而身體狀況較差時，可將T管雙臂減去2/3或更多，底部剪成U型凹陷，從而避免在拔管時雙臂重疊通過竇道而引起膽漏。(3)術(shù)中未采用大網(wǎng)膜將T管周圍覆蓋。如術(shù)中能夠采取大網(wǎng)膜將T管覆蓋，則會因為粘連而使竇道形成。(4)手術(shù)過程由于患者肥胖等原因使手術(shù)視野不能完全暴露而容易引起T管被誤縫扎。在拔除T管的過程由于產(chǎn)生較大的阻力，容易引起周圍組織撕裂而發(fā)生膽漏。(5)拔除T管時間不當。部分身體狀況較差的患者需要適當?shù)膶管放置時間進行延長。(6)拔除T管時由于竇道外口緊塞而引起腹壁和竇道的連接部受到損傷而發(fā)生膽漏。(7)T管拔除的過程中動作粗暴，用力過猛。特別是竇道形成不良的情況，組織出現(xiàn)水腫，更容易引起膽漏。

膽漏是膽汁或含有膽汁的液體如通過非正常方式流出，會給患者造成嚴重的心理負擔。因此護理工作者加強與患者的溝通，嚴密的觀察病情，及時發(fā)生盡早處理，使引流管保持通暢，并加強患者的營養(yǎng)支持治療，對于帶管出院的患者做好出院指導。促進膽漏發(fā)生后的好轉(zhuǎn)，使患者早期康復。

參考文獻

[1]劉楠,許贊峰.膽道手術(shù)患者T管拔除后膽漏的發(fā)生原因及治療〔J〕.山東醫(yī)藥,2009,49(25):48-49.

[2]錢素芬,齊向紅,鄭彩霞，等.T管拔除后膽漏25例的原因分析及護理〔J〕.護理與康復,2012,11(3):231-232.

[3]黃春桃.膽道術(shù)后常規(guī)拔除T管膽漏病人的護理〔J〕.全科護理,2012,10(21):1949.

[4]陸玉芳.拔T管后膽漏的原因分析及護理對策〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(20):184-186.

[5]蔣崚,魯玲.膽總管探查術(shù)后留置T管的護理〔J〕.護理實踐與研究,2013,10(1):57-58.

[6]盛華,周慶湘.34例T管拔除后膽漏的觀察與護理〔J〕.當代護士：學術(shù)版,2014,(9):54-55.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-12-08

中圖分類號：R657.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)18-2535-02