紀　曄　丁　蘭

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　301700

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剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠治療進展

紀曄丁蘭

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科301700

摘要近年來我國剖宮產(chǎn)率的不斷增加，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)患者呈現(xiàn)逐年增多的趨勢，隨著廣大醫(yī)務工作者對其診斷上認知的不斷提高與治療方案的研究，使其治療方法不斷的改進，由早期的開腹局部病灶切除術(shù)或子宮全切術(shù)，到以后的藥物介入后刮宮治療，到后期宮、腹腔鏡腔鏡下手術(shù)治療以及目前正在開展的經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù)，甚至高強度聚焦超聲波治療子宮切口妊娠。隨著治療方法的逐漸改進，治療時間逐漸縮短，對患者的創(chuàng)傷及術(shù)后合并癥逐漸減少，治療成功率越來越高。但應根據(jù)患者的具體狀況、發(fā)病時的生命體征，病灶相對于宮腔的具體位置和大小、血絨毛膜促性腺激素的含量以及醫(yī)院搶救設備及醫(yī)務人員的整體技術(shù)水平綜合考量評判，施行個體化治療，爭取取得最佳治療效果。

關鍵詞剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠甲氨蝶呤宮腔鏡腹腔鏡經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種罕見的異位妊娠，其發(fā)病機制目前尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔有關，當受精卵運行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具種植能力，當?shù)诌_瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床[1~3]。目前隨著剖腹產(chǎn)率逐漸升高及對此疾病認知與診斷的逐步提高，CPS的發(fā)病率越來越高[4，5]。因為妊娠囊位于瘢痕部位，子宮肌層薄弱，收縮止血效果差，行刮宮術(shù)容易造成子宮穿孔或大出血及清宮不全，甚至危及患者生命，因此對CSP的有效治療受到廣大醫(yī)務人員的關注。CSP是一種特殊類型的異位妊娠,發(fā)生后常被誤診為宮內(nèi)妊娠，患者進行B超檢查時要提醒超聲醫(yī)生注意妊娠組織與子宮瘢痕的關系[6]，避免漏診，經(jīng)陰道超聲檢查診斷CSP敏感性為86.4%[7，8]。根據(jù)超檢查孕囊在瘢痕部位生長的情況，將CSP進行分為兩型，Ⅰ型CSP是指孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，能夠持續(xù)到晚期妊娠有子宮破裂可能，造成嚴重出血，Ⅱ型CSP指妊娠囊向子宮肌層內(nèi)生長，病灶突向漿膜層，在妊娠早期即可出現(xiàn)大出血或子宮破裂[9]。CSP一旦確診必須立即住院治療，因為門診盲目的人工流產(chǎn)可發(fā)生致命的大量出血，應在保留子宮的基礎上減少出血、損傷。治療方案應依據(jù)個體化原則，針對患者的病情，醫(yī)院的醫(yī)療水平選擇最佳治療方案。下面介紹近年來切口妊娠的治療進展情況。

1開腹手術(shù)治療

1.1子宮切除術(shù)早期對切口妊娠認識不到位，導致許多CSP孕產(chǎn)婦在早孕行人工或藥物流產(chǎn)時，足月順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時出現(xiàn)子宮穿孔或大出血，危急情況下為搶救生命行子宮全切術(shù)。目前對于中期妊娠才發(fā)現(xiàn)CSP患者如無并發(fā)癥，可密切觀察下繼續(xù)妊娠，至足月分娩時，如多種止血方法無效，可采取子宮切除術(shù)。

1.2開腹局部病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)開腹行局部病灶切除術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，病灶切除徹底，手術(shù)簡便易行，安全有效，并發(fā)癥少。但由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前多不使用，僅在保守治療失敗后，或患者出現(xiàn)嚴重出血病情危急時，或患者刮宮術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔合并腹腔內(nèi)出血時使用。

2藥物治療

藥物治療切口妊娠利用生殖細胞對化療藥物敏感原理，通過局部、全身或子宮動脈給藥達到殺死妊娠組織的目的，如：甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶。隨著介入治療廣泛應用于婦產(chǎn)科，子宮動脈灌注+栓塞開始用于切口妊娠治療，并取得滿意療效。主要適用于Ⅰ型CSP或侵犯肌層較少的Ⅱ型CSP。根據(jù)絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的高低，可全身、局部胚胎或子宮動脈灌注+栓塞的介入治療給藥。用藥后監(jiān)測β-HCG，如下降非常滿意，可觀察待妊娠組織自行排出。但治療周期長，血β-HCG降至正常水平約7~11周，病灶完全吸收需12~17周。而且需多次復查 HCG、B超，不能排除大出血或持續(xù)性異位妊娠的風險。所以很多學者研究用藥后行B超監(jiān)護下刮宮術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)放置雙腔尿管壓迫止血，使得治療時間明顯縮短，但行刮宮術(shù)時，有子宮穿孔及大出血和副損傷的風險，應在充分的監(jiān)護及后續(xù)治療準備下進行[10~13]。子宮動脈介入治療后子宮側(cè)支循環(huán)會在72h內(nèi)建立，行刮宮術(shù)應在此期間完成，防止出現(xiàn)出血過多。介入治療選擇明膠海綿作為栓塞劑，其吸收時間大約2~3周，之后子宮血循環(huán)完全恢復，術(shù)后復查患者月經(jīng)周期及生育功能未發(fā)現(xiàn)有很大影響[14，15]。

3腔鏡手術(shù)治療

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展與成熟，許多學者報道經(jīng)宮、腹腔鏡下行局部病灶清除術(shù)治療CSP，患者創(chuàng)傷小、恢復快、安全、有效，值得臨床推廣。

3.1腹腔鏡手術(shù)治療有學者報道16例CSP患者行腹腔鏡探查，根據(jù)探查結(jié)果10例Ⅰ型CSP行腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)，6例Ⅱ型CSP行腹腔鏡下子宮切口瘢痕部妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)后宮腔均置雙腔氣囊導尿管壓迫止血。兩種手術(shù)方式，均獲得成功，無并發(fā)癥發(fā)生?？偨Y(jié)腹腔鏡手術(shù)治療適用于Ⅱ型CSP及瘢痕妊娠部位子宮缺損>80%的Ⅰ型CSP，因為妊娠囊向子宮漿膜層生長，便于腹腔鏡下操作，手術(shù)適用于血運不豐富，HCG不高患者。但腹腔鏡下手術(shù)要求術(shù)者鏡下縫合技術(shù)精湛，因為瘢痕妊娠處肌層薄弱、血運豐富，切出妊娠組織后，創(chuàng)面出血多，術(shù)野模糊，如縫合技術(shù)不佳，直接影響手術(shù)的效果。如術(shù)中出血過多，及時中轉(zhuǎn)開腹治療。如預防出血過多可先行子宮動脈結(jié)扎或甲氨蝶呤藥物處理后再手術(shù)，減少術(shù)中出血量。術(shù)中處理膀胱與病灶粘連時，注意解剖層次，避免副損傷[16~18]。

3.2宮腔鏡手術(shù)治療學者報道經(jīng)過甲氨蝶呤局部、全身或子宮動脈介入用藥處理后，使患者HCG下降至1 000IU/L左右，B超監(jiān)護下行宮腔鏡下清宮術(shù)，出血多者，可電凝創(chuàng)面，組織多者，可用刮匙騷刮，術(shù)后效果滿意，無大出血及子宮穿孔的發(fā)生[19]。此方法優(yōu)勢在于直視下放大的手術(shù)野，可觀察病灶與子宮肌層的關系，可直視下點對點電凝止血，妊娠組織殘留的可能小，副損傷小、恢復快。主要適用于無宮腔鏡手術(shù)禁忌證的Ⅰ型CSP或侵犯肌層少的Ⅱ型CSP。但宮腔鏡下手術(shù)操作空間小、難度大、風險高，手術(shù)者應具備豐富的宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗、高超的手術(shù)技巧及面對不良事件的處理能力，較難在基層醫(yī)院開展。

3.3宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)二者各有優(yōu)勢及局限，聯(lián)合后可互補降低手術(shù)風險，擴大手術(shù)指征，Ⅰ型CSP、Ⅱ型CSP經(jīng)預處理后均可實施宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。優(yōu)勢在于術(shù)中可明確分型，選擇適宜手術(shù)方法；可結(jié)扎子宮動脈后手術(shù)，減少術(shù)中出血量；宮腔鏡術(shù)中出現(xiàn)子宮、膀胱損傷，可及時發(fā)現(xiàn)并修補。但此手術(shù)腔鏡聯(lián)合使用，手術(shù)費用較高，對醫(yī)師技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗要求很高。

4經(jīng)陰道局部病灶切術(shù)治療CSP

對比宮、腹腔鏡下手術(shù)的高風險、醫(yī)務人員的技術(shù)水平、醫(yī)院設備的高要求及開腹手術(shù)的較大創(chuàng)傷，近期經(jīng)陰道局部清除術(shù)已經(jīng)開始應用于臨床，被廣大醫(yī)務工作者及患者接受。張祖威等報道：10例切口妊娠患者，均行經(jīng)陰道子宮切口疤痕妊娠病灶清除術(shù)，手術(shù)均成功，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。其總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗：(1)為減少術(shù)中出血，術(shù)前2U垂體后葉素宮頸注射。(2)術(shù)中分離膀胱子宮間隙時，水壓分離后銳性分離，避免副損傷的發(fā)生。(3)妊娠組織務必完全清除后，使用吸管負壓清理宮腔。(4)應在器械指引下縫合子宮切口，縫合時注意解剖層次，防止再次發(fā)生子宮切口愈合不良，造成憩室或微通道等，避免再次CSP的發(fā)生?？偨Y(jié)治療經(jīng)驗，認為此治療方法可一次性清除病灶并保留子宮，具有風險小、恢復快、術(shù)中后并發(fā)癥少等優(yōu)點，可在大多數(shù)已開展陰式手術(shù)的基層醫(yī)院中的開展[20]。

5高強度聚焦超聲波治療子宮切口妊娠

肖菊花報道利用高強度聚焦超聲波(HIFU)治療20例子宮切口妊娠患者。HIFU設備采用的是FEP-BY-01型高強度聚焦超聲治療儀(北京源德醫(yī)療器械有限公司)?；颊哌m度充盈膀胱，患者取俯臥位，治療前先測量靶波距，然后行下波源定位，以B超確定子宮切口妊娠囊位置，確定治療區(qū)域和范圍，然后根據(jù)操作要求一步步完成。每天或隔天治療1次，每次治療時間約1h，所有患者共治療58次，平均每例2.9次，治療結(jié)束后第5天、2周、4周行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測以及血清β-HCG檢查。治療后4周復查，HCG均降至正常，14名患者切口病灶完全消失，6例患者切口處可見壁薄囊腫。說明HLFU治療子宮切口妊娠可局部滅活妊娠組織，該方法無創(chuàng)、安全有效，治療中患者安全、痛苦小、副作用小、費用低廉，而且無需住院[21]。

綜上所述，治療方法多樣，應根據(jù)患者具體狀況、病情緩急、CSP分型、血β-HCG含量及醫(yī)院搶救設施及術(shù)者的綜合能力統(tǒng)一評判，選擇醫(yī)院設施具備而且術(shù)者熟練掌握的治療方案，爭取最大限度地減少手術(shù)風險。

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(本文通訊作者：紀曄)

(編輯羽飛)

收稿日期2015-05-26

中圖分類號：R713.8

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)18-2453-03