黃　沁(綜述)，都　健(審校)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科,沈陽 110001)

臨床醫(yī)學(xué)

評(píng)估腹型肥胖的新指標(biāo)及其臨床意義

黃沁△(綜述)，都健※(審校)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科,沈陽 110001)

肥胖是涉及多重代謝及激素的疾病狀態(tài)，成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病狀態(tài)，而腹型肥胖作為肥胖的一種重要類型，已被證實(shí)與心血管疾病、糖尿病等代謝相關(guān)疾病的關(guān)系更密切[1-3]。目前用于評(píng)估肥胖的指標(biāo)如體質(zhì)指數(shù)主要評(píng)估全身性的肥胖，并不能評(píng)估脂肪或肌肉組織在人體所占比例[4]；腰圍雖能較好地反映腹型肥胖，但身高偏矮、腰圍正常且體脂偏多的人群會(huì)被忽略；腰臀比存在性別、年齡差異，不能準(zhǔn)確反映腹部脂肪的變化[5]。由此，高三酰甘油性腰圍(hypertriglyceridemic-waist，HTGW)、腰圍身高比(waist-height ratio，WHtR)、脂質(zhì)蓄積指數(shù)(lipid accumulation product，LAP)等新型評(píng)估腹型肥胖的指標(biāo)被提出，相對(duì)傳統(tǒng)的肥胖測量指標(biāo)更具科學(xué)性及準(zhǔn)確性?，F(xiàn)對(duì)腹型肥胖的新指標(biāo)及其臨床意義進(jìn)行綜述。

1新指標(biāo)的簡要概述

1.1HTGW的定義及意義HTGW是2000年Lemieux等[6]提出的血清三酰甘油和腰圍均大于正常值的概念。HTGW在評(píng)估腰圍的同時(shí)加入了三酰甘油的限制，因三酰甘油是評(píng)估內(nèi)臟脂肪蓄積的指標(biāo)，可體現(xiàn)體內(nèi)長期脂質(zhì)代謝紊亂，排除單純或短期腹型肥胖的微弱影響，加大預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)等代謝相關(guān)疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性。

這一表型最早是作為判斷代謝異常三聯(lián)征“高胰島素血癥、高載脂蛋白B血癥、小而密的低密度脂蛋白顆?！钡挠杏弥笜?biāo)。隨后，研究人員開始關(guān)注HTGW與代謝相關(guān)疾病的關(guān)系。目前已有大量研究表明，HTGW與代謝綜合征的的重要組成成分[肥胖、高血糖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓、非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)等]相關(guān)[7-10]。

目前對(duì)于HTGW的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國國家膽固醇教育計(jì)劃的成人治療專家組Ⅲ[11]的亞洲者修訂標(biāo)準(zhǔn)：基線調(diào)查時(shí)同時(shí)滿足男性腰圍≥90 cm或女性腰圍≥80 cm以及三酰甘油≥1.70 mmol/L的對(duì)象判定為HTGW表型患者；但2009年Yu等[12]的研究表明，HTGW對(duì)于預(yù)測空腹血糖受損和糖尿病合適的切點(diǎn)為三酰甘油≥1.24 mmol/L，腰圍≥75 cm(男女皆一致)。

1.2WHtR的定義及意義WHtR是相對(duì)于腰臀比所提出的概念，是指腰圍和身高的比值。WHtR的優(yōu)點(diǎn)在于評(píng)價(jià)中心性肥胖時(shí)在腰圍的基礎(chǔ)上平衡了身高的影響，同時(shí)也克服了腰臀比對(duì)于性別取值不同的缺點(diǎn)，排除了身高、性別等因素的影響。目前國際上比較趨于公認(rèn)的WHtR診斷切點(diǎn)為0.5[13]。在趙連成等[14]對(duì)國家“八五”和“九五”攻關(guān)課題的兩次心血管病危險(xiǎn)因素約35 000人的調(diào)查資料的分析表明，若WHtR<0.50，人群高血壓、血脂異常及血糖異常等危險(xiǎn)因素的發(fā)生率明顯降低。

1.3LAP的定義及意義LAP是2006年Kahn[15]綜合了腰圍和三酰甘油兩個(gè)指標(biāo)，利用美國國家營養(yǎng)調(diào)查資料，提出的一個(gè)新指標(biāo)，即通過對(duì)受試者腰圍與三酰甘油的測定來顯示體內(nèi)總的脂質(zhì)的蓄積程度。LAP的計(jì)算方法為LAP (男)=[腰圍(cm)-65]×三酰甘油(mmol/L)，LAP (女)=[腰圍(cm)-58] ×三酰甘油(mmol/L)。

LAP在不同人群及預(yù)測不同代謝疾病中的切點(diǎn)不同，目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且存在性別差異[16]。項(xiàng)守奎等[17]對(duì)2504例健康成人研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)男性LAP≥44.5，女性LAP≥37.7時(shí)，代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的患病率會(huì)隨著LAP的升高而增加。且與腰圍、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比等體脂指標(biāo)相比，LAP指數(shù)對(duì)于MS 的識(shí)別能力更強(qiáng)，能更好地預(yù)測心血管疾病、MS及糖尿病的發(fā)生[18]。

2新指標(biāo)與MS

2005年4月，國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)一定義的MS是指一組以中心性肥胖為核心，合并血壓、血糖、三酰甘油升高和(或)高密度脂蛋白膽固醇降低等多種主要疾病或危險(xiǎn)因素在個(gè)體聚集為特征的一組臨床證候群。大量研究已證實(shí)，HTGW、WHtR及LAP與MS及其組分皆相關(guān)，并且與傳統(tǒng)指標(biāo)存在差異[1-5]。

2.1新指標(biāo)與胰島素抵抗早在2003年，任潁等[19]的研究就證實(shí)了內(nèi)臟脂肪性肥胖在胰島素抵抗方面起到了很大的作用，是2型糖尿病胰島素抵抗的獨(dú)立影響因子。隨后，吳紅艷等[20]研究表明，WHtR作為腹型肥胖指標(biāo)對(duì)于2型糖尿病患者胰島素抵抗的判斷有輔助參考價(jià)值，以0.5作為WHtR的正常值切點(diǎn)，WHtR≥0.5組比WHtR<0.5組具有更高的空腹血糖、糖化血紅蛋白及穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)，且WHtR的正常值切點(diǎn)無明顯性別差異。

與WHtR不同，HTGW存在性別上的差異，2007年，Irving等[21]對(duì)有MS的肥胖女性表明有HTGW和MS的肥胖女性較僅有MS的肥胖女性有胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)更高，HTGW加重了MS的危險(xiǎn)因素。最近的Zhang 等[18]對(duì)2908例中國都市人群的研究也證實(shí)了HTGW與高胰島素血癥的產(chǎn)生及胰島素抵抗相關(guān)，并且男女皆如此。

2012年Xia等[22]對(duì)2524例非糖尿病中國人群進(jìn)行研究表明，穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)與LAP、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、三酰甘油等皆相關(guān)，經(jīng)多變量分析表明LAP相較體質(zhì)指數(shù)和腰圍對(duì)穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)有更強(qiáng)的影響。隨后，Brisson等[23]對(duì)妊娠期婦女研究表明，LAP在懷孕之初升高可能會(huì)增加胰島素抵抗或高血糖后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。更多的眼光則聚焦于LAP在多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)女性中的影響。Hosseinpanah等[24]對(duì)伊朗人的研究表明PCOS患者與穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)相關(guān)，在PCOS患者中，LAP相對(duì)腰圍、體質(zhì)指數(shù),腰臀比有最強(qiáng)的胰島素抵抗預(yù)測的診斷準(zhǔn)確性，受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve， ROC曲線)分析顯示LAP定義胰島素抵抗存在的切點(diǎn)為34.1。但Godinjak等[25]得出的結(jié)論則是LAP區(qū)分有無胰島素抵抗的PCOS女性的切點(diǎn)為17.91，這可能與選擇的人群不同相關(guān)。綜上所述，WHtR、LAP增加以及具有HTGW均會(huì)增加胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于不同人群的風(fēng)險(xiǎn)不同。WHtR、HTGW更傾向于肥胖及患有MS的人群，且HTGW有男女差異，而LAP更傾向于影響PCOS及妊娠婦女。

2.2新指標(biāo)與高血糖隨著HTGW被作為一個(gè)特殊的有害的血脂異常、胰島素抵抗、促炎的替代指標(biāo)所認(rèn)識(shí)，更多的研究開始關(guān)注HTGW與高血糖的關(guān)系，并且已經(jīng)證實(shí)HTGW與糖尿病前期及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)的密切相關(guān)[18]。Wu等[10]對(duì)中國北方健康成人的研究顯示HTGW預(yù)測空腹血糖受損和糖尿病的合適切入點(diǎn)是三酰甘油≥1.24 mmol/L，腰圍≥75 cm(男女皆是)，并且HTGW的人群比正常腰圍、高三酰甘油的人群更易有空腹血糖受損、糖尿病。Carlsson等[7]對(duì)75歲老年人的研究也證實(shí)了有HTGW的老年人胰島素敏感性降低和糖尿病的發(fā)生率升高，具有較正常腰圍和正常三酰甘油的人群高4倍的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，HTGW可作為MS預(yù)測糖尿病的替代物。

2011年，吳善玉和全貞玉[26]對(duì)中國社區(qū)人群的流行病學(xué)調(diào)查提示W(wǎng)HtR較腰圍和腰臀比在預(yù)測各代謝異常中更準(zhǔn)確，與空腹血漿葡萄糖、血壓、三酰甘油的相關(guān)性更強(qiáng)。隨后，Mi等[27]對(duì)8121例35～60歲的中國社會(huì)人群進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)WHtR比體質(zhì)指數(shù)、腰圍在中國社會(huì)人群中篩查糖尿病更有效。

早在Kahn[15]提出LAP這個(gè)概念時(shí)，就說明了LAP比體質(zhì)指數(shù)能更好地預(yù)測心血管疾病及糖尿病的發(fā)生。隨后，Mohammadreza等[28]在對(duì)德黑蘭5018例非糖尿病患者6年的隨訪研究也證實(shí)了LAP在年輕人中是較體質(zhì)指數(shù)強(qiáng)的糖尿病預(yù)測指標(biāo)，與腰臀比、WHtR預(yù)測糖尿病的發(fā)生相似。一項(xiàng)對(duì)年輕韓國女性的調(diào)查研究表明，LAP五分位數(shù)大于體質(zhì)指數(shù)五分位數(shù)的人群相較體質(zhì)指數(shù)五分位數(shù)大于LAP五分位數(shù)人群明顯表現(xiàn)出更高水平的2 h后葡萄糖負(fù)荷、胰島素抵抗、血脂及胰島素水平，故LAP比體質(zhì)指數(shù)更能作為血糖調(diào)節(jié)異常的指標(biāo)[29]。另外，Wehr等[30]對(duì)PCOS女性的研究表明LAP預(yù)測糖耐量受損的切點(diǎn)為44.1。

由此可看出，HTGW、WHtR及LAP對(duì)高血糖皆有預(yù)測作用，且HTGW、WHtR作用優(yōu)于腰圍，LAP、WHtR作用優(yōu)于體質(zhì)指數(shù)。其中，HTGW還可作為預(yù)測糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3新指標(biāo)與高血壓在我國，高血壓在成人中的發(fā)病率從1991年的14.5%增長到2009年的21.4%[31]。Taloyan等[8]在對(duì)瑞典有高血壓的2型糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)高血壓在2型糖尿病患者中很常見，且不考慮種族因素，高腰圍和高三酰甘油的患者相較低腰圍和低三酰甘油的患者有接近3倍高血壓概率。類似的，在巴西基礎(chǔ)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的研究中也發(fā)現(xiàn)，HTGW是監(jiān)測有代謝風(fēng)險(xiǎn)的高血壓女性的重要診斷工具[32]。

在中國成人女性的高血壓的影響因素研究中發(fā)現(xiàn)，反映中心型肥胖的人體測量指標(biāo)如腰圍、腰臀比及WHtR與高血壓、高三酰甘油血癥、高血糖的發(fā)生均相關(guān)，其中與WHtR的相關(guān)性更強(qiáng)，且預(yù)測高血壓的切點(diǎn)值與性別無關(guān)[10]。Gao等[33]對(duì)內(nèi)蒙古地區(qū)的約2589例的流行病學(xué)調(diào)查表明，LAP和體質(zhì)指數(shù)的值在高血壓患者中比在正常血壓患者中要高，且經(jīng)多因素分析后收縮壓和舒張壓的平均水平隨LAP的增加而增加，LAP和血壓之間存在線性關(guān)系，LAP較體質(zhì)指數(shù)與高血壓風(fēng)險(xiǎn)有更強(qiáng)的聯(lián)系。日本有學(xué)者研究了日本人群LAP預(yù)測高血壓的切點(diǎn)為21.1(女)和37.2(男)[34]。

以上國內(nèi)外研究界表明，HTGW、WHtR及LAP與高血壓皆有相關(guān)性，但HTGW更側(cè)重于增加已有代謝風(fēng)險(xiǎn)的人群的高血壓的發(fā)病率，而WHtR、LAP對(duì)高血壓的發(fā)生有預(yù)測性，其中，WHtR與高血壓的相關(guān)性要強(qiáng)于腰圍和腰臀比，LAP則較體質(zhì)指數(shù)與高血壓有更強(qiáng)的相關(guān)性。

2.4新指標(biāo)與血脂異常Benoit等[35]的對(duì)于來源于歐洲諾福克癌癥前瞻性研究的HTGW表型和心血管風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性研究中表明，HTGW相較腰圍、三酰甘油正常的人群，有高的血壓、載脂蛋白B、C反應(yīng)蛋白，低的高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白AI、小的低密度脂蛋白顆粒。無獨(dú)有偶，Onat等[2]也發(fā)現(xiàn)有HTGW表型的患者較無此表型的患者有較高的載脂蛋白B值及補(bǔ)體C3值，較低的脂蛋白(a)值。HTGW是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，與脂蛋白(a)呈負(fù)相關(guān)，與載脂蛋白AI/高密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)，這一點(diǎn)剛好與載脂蛋白AI可被聚合的脂蛋白(a) 氧化相一致。而在青少年中，Vieira Cunha Lima等[36]通過Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)估血脂和體質(zhì)指數(shù)、腰圍、WHtR、性成熟、家族史和父母教育程度等變量的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)三酰甘油與體質(zhì)指數(shù)、腰圍、WHtR均有相關(guān)性。

HTGW、WHtR和LAP均是評(píng)估腹型肥胖的指標(biāo)，腹型肥胖會(huì)造成人體各種血脂指標(biāo)的異常，而且HTGW、LAP值的增加與三酰甘油值呈正相關(guān)，故這3個(gè)指標(biāo)直接或間接地均與血脂異常密不可分。

2.5新指標(biāo)與NAFLDNAFLD作為代謝綜合征的肝臟病變，與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高密切相關(guān)。研究表明，內(nèi)臟(腰圍/WHtR)和皮下脂肪與血漿胰島素濃度、穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高和低密度脂蛋白膽固醇的降低有關(guān)。腹型肥胖和血脂異常是NALFD的重要危險(xiǎn)因素。Pearson相關(guān)性分析表明，LAP與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶呈正相關(guān)，在男性中，LAP是預(yù)測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增加的最佳標(biāo)志物，LAP在男性中與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶獨(dú)立相關(guān)[37-38]。Zheng等[39]對(duì)NAFLD相關(guān)指標(biāo)的研究表明，相較于非NAFLD組，NAFLD組的體質(zhì)指數(shù)、腰臀比、WHtR較高，Logistic回歸分析表明體質(zhì)指數(shù)和腰臀比是NAFLD有效的預(yù)后因素，另外，腰臀比通過曲線下面積對(duì)NAFLD的預(yù)測有重大的作用。然而，蔣瓅等[40]的研究則發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)、腰臀比與WHtR均可作為預(yù)測NAFLD的重要指標(biāo)，在評(píng)價(jià)和預(yù)測NAFLD高危人群上具有一定的臨床應(yīng)用前景。兩者的差異性可能與樣本的大小相關(guān)。

雖然不同的研究結(jié)果不盡相同，但可見LAP與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶獨(dú)立相關(guān)，WHtR可能存在預(yù)測NAFLD的作用，而關(guān)于HTGW與NAFLD的研究并不多見，說明這3個(gè)腹型指標(biāo)與NAFLD的研究還有更大的空間，更新的發(fā)現(xiàn)。

3展望

HTGW、WHtR和LAP均是評(píng)估腹型肥胖的新指標(biāo)，皆與三酰甘油、腰圍相關(guān)。多項(xiàng)研究表明，即使他汀治療使低密度脂蛋白膽固醇得到最佳控制，三酰甘油增高者發(fā)生死亡、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)仍較正常者大，故降低三酰甘油水平有助于降低糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及三酰甘油增高及高?；颊叩男难茱L(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，也有研究表明，腰圍大于正常值者患糖尿病、心血管病風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于腰圍正常者。若及時(shí)通過藥物、運(yùn)動(dòng)或者生活方式干預(yù)來控制三酰甘油、腰圍，從而間接地控制HTGW、WHtR和LAP的水平，則人們有望能更簡便、更精準(zhǔn)地監(jiān)測、評(píng)估自身身體狀況，盡早采取預(yù)防措施，減少代謝相關(guān)疾病及并發(fā)癥的發(fā)生。

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摘要：高三酰甘油性腰圍、腰圍身高比值、脂質(zhì)蓄積指數(shù)評(píng)估腹型肥胖的幾個(gè)新指標(biāo)，與肥胖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓、脂肪肝等代謝因素密切相關(guān)，可作為代謝綜合征的篩查指標(biāo)，同時(shí)也與心血管疾病、2型糖尿病等代謝疾病相關(guān)，可預(yù)測不同的代謝疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于評(píng)估肥胖的指標(biāo)有體質(zhì)指數(shù)、腰圍、腰臀比等傳統(tǒng)指標(biāo)，更具科學(xué)性及準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：肥胖； 高三酰甘油性腰圍；腰圍身高比值；脂質(zhì)蓄積指數(shù)；代謝綜合征

New Indexes of Assessing Abdominal Obesity and Its Clinical SignificanceHUANGQin,DUJian.(DepartmentofEndocrinology,theFirstHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Abstract:Hypertriglyceridemic-waist,waist-height ratio,lipid accumulation product are new indexes of abdominal obesity,which are closely associated with obesity,insulin resistance,dyslipidemia,hypertension,and fatty liver disease.They can be used as screening indexes of metabolic syndrome.At the same time,they are closely associated with metabolic diseases such as cardiovascular disease,type 2 diabetes,and can be used to predict different risks of metabolic diseases.Compared with the natural indexes of obesity such as body mass index,waist circumference,waist-hip ratio,they are more scientific and accurate.

Key words：Obesity; Hypertriglyceridemic-waist; Waist-height ratio; Lipid accumulation product; Metabolic syndrome

收稿日期：2014-10-20修回日期：2015-01-16編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：遼寧省科學(xué)技術(shù)廳項(xiàng)目(L2011225020)；沈陽市科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(F11-264-1-50)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.023

中圖分類號(hào)：R589.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)16-2944-04