楊鯨蓉,徐　馳(綜述),曾志勇，陳豐穗(審校)

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 a.胸心外科，b.肝膽內科,福州 350025)

食管癌微創(chuàng)治療進展

楊鯨蓉a,徐馳a(綜述),曾志勇a，陳豐穗b※(審校)

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 a.胸心外科，b.肝膽內科,福州 350025)

中國是食管癌高發(fā)國家之一。由于食管癌患者在初診時已發(fā)生轉移或腫瘤處于進展期，少于50%的患者有機會行手術治療[1-2]。食管癌手術切除率為90%，術后總體5年生存率為19%～47%[3-4]。由于食管癌切除術中需消化道重建及廣泛淋巴結清掃,手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥及死亡率高。為降低食管癌傳統(tǒng)手術并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，食管切除術趨向于微創(chuàng)化。微創(chuàng)食管癌手術因損傷小、恢復快、疼痛輕等優(yōu)點，逐漸被外科醫(yī)師所接受并發(fā)展起來，然而目前微創(chuàng)食管癌外科治療手術方式也不盡相同，手術結果也不一樣?，F(xiàn)就目前微創(chuàng)食管癌治療方式做一綜述。

1微創(chuàng)食管癌的適應證

隨著微創(chuàng)食管切除術的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌切除術的適應證已擴大到和開放食管切除術的一樣。微創(chuàng)食管癌手術有以下適應證。①術前均經胃鏡下取活檢，病理證實為食管癌。②術前通過胸腹部CT、正電子發(fā)射計算機斷層顯像、食管超聲內鏡等評估病變未累及重要器官(T1-3)，無遠處轉移者；對于局部進展期不易評估者，可考慮通過腹腔鏡或胸腔鏡進行評估。應用胸腔鏡及腹腔鏡評估，準確性及特異性均高于CT，并且安全，可避免不必要的手術[5]。③無嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器器官功能障礙，無嚴重伴隨疾病，身體狀況能耐受單肺通氣開胸手術者。禁忌證：發(fā)生遠處轉移；合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器器官功能障礙，身體狀況無法耐受單肺通氣開胸手術者；局部浸潤性腫瘤，尤其是累及氣管者；既往未行胸腔或上腹部手術，胸腔或腹腔存在廣泛粘連。目前爭議較多的是輔助放化療后是否能行微創(chuàng)食管切除術。Kawakubo等[6]把術前行縱隔放療列為微創(chuàng)手術禁忌證，認為放療破壞了組織結構的層次，引起組織結構粘連，術中不易暴露分離。也有學者認為新輔助治療后行微創(chuàng)食管切除術是安全、可行的，沒有臨床證據(jù)證明其增加了死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[7]。術前放化療可作為相對禁忌證，胸腔鏡探查若發(fā)現(xiàn)放化療后組織粘連嚴重，術中暴露分離困難，應當即時中轉開胸，避免增加不必要的風險。

2微創(chuàng)食管癌切除術的方式

目前微創(chuàng)食管癌切除術的手術方式很多，沒有統(tǒng)一的手術方式。手術方式的選擇根據(jù)腫瘤的位置，淋巴結的清掃范圍和術者的習慣來決定。目前常見的微創(chuàng)食管手術方式為經膈微創(chuàng)食管癌切除術和經胸食管癌切除術。

最大的一個回顧性隨機試驗對比分析了220例中下段食管癌經膈食管切除術(106例)和經胸食管切除術(114例)。經膈食管切除術手術時間較短，術中出血量少，術后并發(fā)癥少；R0切除術率一樣。雖然經胸食管切除術并發(fā)癥較多，但死亡率兩者差異無統(tǒng)計學意義。雖然經胸食管切除術中淋巴結清掃數(shù)較多，但5年生存率比較，兩者差異無統(tǒng)計學意義。不過，經胸食管切除術較經膈食管切除術有延長的趨勢(39%，27%)[8]。 兩項Meta分析顯示， 經胸食管癌切除術和經膈食管癌切除術后吻合口瘺和喉返神經損傷的發(fā)生率較高，死亡率、總并發(fā)癥和生存率差異無統(tǒng)計學意義[9-10]。

2.1經膈微創(chuàng)食管切除術腹腔鏡下游離胃、向上游離食管至下肺靜脈水平及清掃食管旁淋巴結。然后經左頸部切口游離近端食管并橫斷食管，然后經腹正中5～6 cm輔助切口向下剝脫食管，并切除食管腫瘤，然后制作管胃，將制作的管胃牽拉到頸部行食管胃吻合術。

Crema等[11]回顧性分析60例腹腔鏡下經膈食管癌切除術患者，平均手術時間為160 min，12例患者(20%)發(fā)生并發(fā)癥，氣胸發(fā)生率為13.33%，胃排空障礙發(fā)生率為5%，頸部吻合口瘺發(fā)生率為6.67%，喉返神經損傷發(fā)生率15%。目前經膈微創(chuàng)食管切除術與開放經膈食管切除術的對比研究較少。Maas等[12]回顧性分析了50例經膈微創(chuàng)食管切除術與50例開放經膈食管切除術的近期及遠期療效，發(fā)現(xiàn)兩者手術切除率(R0切除：82%，74%)，手術時間(300 min，280 min) 差異均無統(tǒng)計學意義。經膈微創(chuàng)食管切除術中出血量減少，術后監(jiān)護室住院時間和住院時間明顯縮短。兩種術式術后總并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥和再手術率等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩種術式術后5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(29%比26%)。

2.2經胸微創(chuàng)食管癌切除術

2.2.1微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術平臥位下腹腔鏡下游離胃，制作管胃，并行腹腔淋巴結清掃，后在胸腔鏡右側進胸松解下肺韌帶、切斷奇靜脈，游離食管，清掃胸腔淋巴結，將管胃牽拉到胸腔后行胸內食管胃吻合。

Xie等[13]回顧性分析了269例經胸微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術患者。微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術中出血量顯著減少、術后胸管引流液減少、術后傷口感染減少和術后住院時間縮短，術中淋巴結清掃數(shù)、術后住院死亡率和總并發(fā)癥發(fā)生率相當。Noble等[14]回顧性分析了106例行Ivor-Lewis食管癌切除術患者，其中53例行微創(chuàng)手術，53例為開放手術，微創(chuàng)與開放Ivor-Lewis食管切除術兩種術式吻合口瘺發(fā)生率(9%，4%)、RO切除率(81%，72%)、中位淋巴結清掃數(shù)(19個,18個)和中位住院時間(12 d,12 d)比較，差異無統(tǒng)計學意義。微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術中出血量顯著少于開放手術(300 mL,400 mL)。Sihag 等[15]分析了38例微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術和76例開放Ivor-Lewis食管癌切除術患者,兩種術式中位清掃淋巴結數(shù)(19個,21個)、切緣陽性率(0,6.6%)和術后60 d死亡率(0,2.6%)比較，差異無統(tǒng)計學意義。而微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(2.6%，43.4%)，另外中位ICU時間和住院時間明顯縮短，術中出血量和術中靜脈輸液量也明顯減少。但兩者中位手術時間和術中輸血量比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.2微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術在胸腔鏡右側進胸松解下肺韌帶、切斷奇靜脈，游離食管，清掃胸腔淋巴結。在仰臥位腹腔鏡下游離胃，制作管胃，清掃腹腔淋巴結。左側頸部4～5 cm切口，然后行頸部食管胃吻合。

Chen等[16]回顧性分析了142例行經改良的Mckeown微創(chuàng)食管癌切除術患者，平均手術時間為(270.5±28.1)min，胸腔鏡操作時間為(81.5±14.6) min，出血量為(123.8±39.2) mL，腹腔鏡操作時間為(63.8±9.1) min，出血量為(49.9±14.3) mL，淋巴結清掃數(shù)平均為22.8個，30 d死亡率為0.7%，主要手術并發(fā)癥發(fā)生率為24.6%，主要非手術并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%，無瘤生存時間為(36.0±2.6)個月，總生存時間為(43.0±3.4)個月。該研究認為微創(chuàng)McKeown食管癌切除術是可行的和安全的。

Ming等[17]分析了111例聯(lián)合胸腹腔鏡食管癌切除術與110例右側開放食管癌切除術患者，微創(chuàng)Mckeown食管切除術手術時間顯著延長，但術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數(shù)、傷口感染發(fā)生率、胃排空障礙發(fā)生率顯著低于開放手術。兩者ICU時間和吻合口瘺、喉返神經損傷與肺部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩者生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3機器人輔助食管癌切除術機器人輔助食管癌切除術操作和上述手術路徑相同。機器人輔助應用在游離胃、縱膈淋巴結清掃、食管游離和胸內吻合上。不過在機器人輔助下，具有三維可視，放大效果好；與人操作相比，機械臂的操作更靈巧，所需操作空間小等優(yōu)點。缺點是需要單肺通氣。

Weksler 等[18]回顧性分析了43例微創(chuàng)食管癌切除術患者，其中11例行機器人輔助食管癌切除術，26例行微創(chuàng)食管癌切除術。兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)、術后并發(fā)癥、呼吸機輔助時間、監(jiān)護室時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，認為機器人輔助食管癌切除術與胸腹腔鏡微創(chuàng)食管癌在近期療效上一樣，無明顯優(yōu)勢。

3微創(chuàng)食管切除術的腫瘤學治療效果

微創(chuàng)食管癌切除術爭議最大的問題是微創(chuàng)技術是否可達到和傳統(tǒng)開放手術一樣的治療效果。評價腫瘤學效果的常用的指標有是否達到顯微鏡下的根治切除(R0切除)、術中淋巴結總清掃數(shù)和術后生存時間。Noble 等[14]一項前瞻性研究對比分析了微創(chuàng)食管切除術和傳統(tǒng)開放手術各53例患者，兩種術式在切緣陰性(R0切除)率(81%比72%，P=0.253)、淋巴結清掃總數(shù)(19 比18,P=0.584)上比較，差異無統(tǒng)計學意義。Hsu等[19]闡明微創(chuàng)和傳統(tǒng)開放食管癌切除術在淋巴結清掃總數(shù)和R0切除率上差異無統(tǒng)計學意義；雖然微創(chuàng)食管切除術3年總生存率和3年無病生存率顯著高于傳統(tǒng)開放手術；但以相同的病理分期進行亞組分析，傳統(tǒng)開放和微創(chuàng)食管切除術3年總生存率和3年無病生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。Dantoc等[20]的一項包含16個研究1212例患者的Meta分析顯示，微創(chuàng)在淋巴結清掃數(shù)上較傳統(tǒng)開放食管切除術多(16比10，P=0.04)；但兩者不同時間點(30 d，1、2、3、5年)的生存率比較差異無統(tǒng)計學意義，微創(chuàng)食管切除術并無顯著的生存優(yōu)勢。

目前的研究大多表明，微創(chuàng)食管切除術的腫瘤學結果并不比傳統(tǒng)開放手術差。當然，仍需要大量的隨機對照試驗及長期隨訪結果來進一步評價微創(chuàng)食管切除術的腫瘤學結果。

4微創(chuàng)食管癌切除術的推廣應用

一個新手術技術被推廣應用還有兩個關注點：學習曲線和這個微創(chuàng)技術的費用。許建功等[21]和陳煥文等[22]認為胸腹腔鏡下食管癌根治術的學習曲線大約要20例。為了快速達到學習曲線的平臺期，可應用標準化培訓操作，培訓觀摩和交流，學好腹腔鏡操作技能和選擇合適的病理等方法。達到學習曲線平臺期后，可降低手術并發(fā)癥發(fā)生率、提高淋巴結清掃數(shù)和縮短手術時間。

Lee等[23]比較了微創(chuàng)和開放食管切除術的住院費用，認為微創(chuàng)食管切除術住院費用更低，在確定性敏感性分析中最敏感的變化是術后住院時間。而Dhamija等[24]通過比較了61例微創(chuàng)和99例開放食管切除術患者的住院費用，發(fā)現(xiàn)雖然微創(chuàng)組住院時間較短，但微創(chuàng)組手術當天及整個住院費用均高于開放組。

5小結

微創(chuàng)食管癌切除術在手術方式的選擇、淋巴結清掃范圍、吻合位置和吻合技術等多方面均存在爭議。目前研究表明開放和微創(chuàng)手術手術死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義，而手術并發(fā)癥發(fā)生率上存在爭議，部分研究表明微創(chuàng)較開放手術并發(fā)癥發(fā)生率降低。然而目前的研究大多為回顧性研究或病例對照研究，存在選擇偏倚等不足。另外目前大多為單中心研究，且將總的微創(chuàng)手術與開放手術進行對比研究，并沒有多中心和對手術方式、吻合方式進行細分的對比研究，導致目前的研究結果可能存在很大的偏倚。因此，需要更多的細分化的前瞻性、多中心、隨機研究來證明微創(chuàng)手術方式是否優(yōu)于開放手術。目前食管癌的手術治療趨向個體化、微創(chuàng)化和機械化。相信隨著研究的不斷深入，食管癌的微創(chuàng)外科治療將得到進一步的發(fā)展和推廣。

參考文獻

[1]Enzinger PC,Mayer RJ.Esophageal cancer[J].N Engl J Med,2003,349(23):2241-2252.

[2]Pennathur A,Gibson MK,Jobe BA,etal.Oesophageal carcinoma[J].Lancet,2013,381(9864):400-412.

[3]Portale G,Hagen JA,Peters JH,etal.Modern 5-year survival of resectable esophageal adenocarcinoma:single institution experience with 263 patients[J].J Am Coll Surg,2006,202(4):588-596.

[4]Kim T,Grobmyer SR,Smith R,etal.Esophageal cancer--the five year survivors[J].J Surg Oncol,2011,103(2):179-183.

[5]Luketich JD,Schauer P,Landreneau R,etal.Minimally invasive surgical staging is superior to endoscopic ultrasound in detecting lymph node metastases in esophageal cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1997,114(5):817-823.

[6]Kawakubo H,Takeuchi H,Kitagawa Y.Current Status and Future Perspectives on Minimally Invasive esophagectomy[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2013,46(4):241-248.

[7]Warner S,Chang YH,Paripati H,etal.Outcomes of minimally invasive esophagectomy in esophageal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy[J].Ann Thorac Surg,2014,97(2):439-445.

[8]Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,etal.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus[J].N Engl J Med,2002,347(21):1662-1669.

[9]Rindani R,Martin CJ,Cox MR.Transhiatal versus Ivor-Lewis oesophagectomy:is there a difference?[J] Aust N Z J Surg,1999,69(3):187-194.

[10]Hulscher JB,Tijssen JG,Obertop H,etal.Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus:a meta-analysis[J].Ann Thorac Surg,2001,72(1):306-313.

[11]Crema E,Ribeiro LB,Sousa RC,etal.Laparoscopic transhiatal esophagectomy for the treatment of advanced megaesophagus.An analysis of 60cases[J].Rev Col Bras Cir,2009,36(2):118-122.

[12]Maas KW,Biere SS,Scheepers JJ,etal.Laparoscopic versus open transhiatal esophagectomy for distal and junction cancer[J].Rev Esp Enferm Dig,2012,104(4):197-202.

[13]Xie MR,Liu CQ,Guo MF,etal.Short-term outcomes of minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer[J].Ann Thorac Surg,2014,97(5):1721-1727.

[14]Noble F,Kelly JJ,Bailey IS,etal.A prospective comparison of totally minimally invasive versus open Ivor Lewis esophagectomy[J].Dis Esophagus,2013,26(3):263-271.

[15]Sihag S,Wright CD,Wain JC,etal.Comparison of perioperative outcomes following open versus minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy at a single,high-volume centre[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(3):430-437.

[16]Chen B,Zhang B,Zhu C,etal.Modified McKeown minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:a 5-year retrospective study of 142patients in a single institution[J].PLoS One,2013,8(12):e82428.

[17]Guo M,Xie BY,Sun XY.A comparative study of the therapeutic effect in two protocols:video-assisted thoracic surgery combined with laparoscopy versus right open transthoracic esophagectomy for esophageal cancer[J].Chinese-German J Clin Oncol,2013,12(2):68-71.

[18]Weksler B,Sharma P,Moudgill N,etal.Robot-assisted minimally invasive esophagectomy is equivalent to thoracoscopic minimally invasive esophagectomy[J].Dis Esophagus,2012,25(5):403-409.

[19]Hsu PK,Huang CS,Wu YC,etal.Open versus thoracoscopic esophagectomy in patients with esophageal squamous cell carci-noma[J].World J Surg,2014,38(2):402-409.

[20]Dantoc M,Cox MR,Eslick GD.Evidence to support the use of minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:a meta-analysis[J].Arch Surg,2012,147(8):768-776.

[21]許建功,蔡瑞君,王禹冰,等.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術學習曲線研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(6):631-634.

[22]陳煥文,杜銘,吳慶琛,等.胸、腹腔鏡食管癌切除術學習曲線分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2012,34(12):1237-1239.

[23]Lee L,Sudarshan M,Li C,etal.Cost-effectiveness of minimally invasive versus open esophagectomy for esophageal cancer[J].Ann Surg Oncol,2013,20(12):3732-3739.

[24]Dhamija A,Dhamija A,Hancock J,etal.Minimally invasive oesophagectomy more expensive than open despite shorter length of stay[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(5):904-909.

摘要：食管癌是全世界第八大高發(fā)的惡性腫瘤。外科治療是可切除食管癌的首選治療方法。傳統(tǒng)食管癌切除術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高。為減少手術并發(fā)癥、降低死亡率，微創(chuàng)食管切除術逐漸發(fā)展起來。微創(chuàng)食管切除術認為是一種安全可選擇的食管癌治療方法，目前微創(chuàng)食管癌切除術的研究主要為術后近期療效及生存率，缺乏長期療效。將微創(chuàng)食管切除術作為可切除食管癌的標準治療，目前還言之過早。

關鍵詞：食管癌； 微創(chuàng)手術； 食管切除術

Research Progress of Surgical Treatment of Minimally Invasive EsophagectomyYANGJing-ronga,XUChia,ZENGZhi-yonga,CHENFeng-suib.(a.DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,b.DepartmentofHepatobiliary,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025,China)

Abstract:Esophageal cancer is by now the eighth most common malignancy in the world.Esophagectomy is the mainstay treatment,but the procedure is associated with a considerable risk of complications and the high mortality rate.In an attempt to reduce complication and mortality rates progress has been made in minimally-invasive surgical techniques.Among the technical advances minimally invasive esophagectomy(MIE) is a safe and feasible method.By now short-term efficacy and survival of MIE were demonstrated,however,there is no long-term data.So it′s still early to proclaim MIE as the standard management for patients with resectable esophageal cancer.

Key words:Esophageal cancer; Minimally invasive surgery; Esophagectomy

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-25編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.016

中圖分類號：R735.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-2923-03