王衛(wèi)友，楊益民，李雪武，劉　名，袁學峰

(唐山市協和醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

骨水泥型人工半髖關節(jié)置換術對高齡股骨頸骨折的臨床療效及并發(fā)癥研究

王衛(wèi)友，楊益民，李雪武，劉名，袁學峰※

(唐山市協和醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

摘要：目的探究骨水泥型人工半髖關節(jié)置換術對高齡股骨頸骨折的臨床療效及并發(fā)癥。方法選取2010年4月至2011年9月唐山市協和醫(yī)院收治的高齡股骨頸骨折患者30例，按不同手術方式分為骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組和骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組，各15例。觀察兩組患者Harris評分、近期情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組術后1周Harris評分顯著高于骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組，隨著時間的推移兩組患者術后6周、3個月、6個月的Harris評分呈上升趨勢，骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組的Harris評分高于人工半髖關節(jié)置換組(P<0.05)。骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組患者置換時間、置換中的出血量、術后出血引流量、置換后開始活動的時間均少于骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組[(49±18) min比(81±13) min,(214±49) mL比(418±57) mL,(109±35) mL比(212±40) mL,(3.3±0.9) d 比(6.5±1.1) d]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組患者置換后第1日主動直腿抬高角度顯著高于骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組[(52±9)°比(27±7)°]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組患者發(fā)生1例腔隙性梗死，骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組患者發(fā)生1例臀部壓瘡，1例肺部感染，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論骨水泥型人工半髖關節(jié)置換術治療高齡股骨頸骨折具有很好的臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低，但遠期療效需進行進一步研究。

關鍵詞：股骨頸骨折；骨水泥型人工半髖關節(jié)置換術；療效；并發(fā)癥

隨著社會經濟的不斷發(fā)展、人口老齡化的不斷加快，股骨頸骨折例數不斷增加。老年人通常因機體老化和代謝速度減慢而患有多種慢性疾病，若高齡老人在股骨頸骨折后沒有得到及時的治療，將引發(fā)多種并發(fā)癥，極大地增加了臨床治療難度，嚴重危害患者的身體健康。對于高齡股骨頸骨折患者使用骨水泥型人工半髖關節(jié)置換術，能在最大程度上恢復患者的活動能力，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時保障高齡患者的生命安全[1-2]。本研究對15例高齡股骨頸骨折患者進行骨水泥型人工半髖關節(jié)置換術，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年4月至2011年9月唐山市協和醫(yī)院收治的高齡股骨頸骨折患者30例，其中男14例、女16例，年齡74～85歲，平均(78.2±1.3)歲。將患者按照不同手術方式分為骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組和骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組，各15例；其中骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組男7例、女8例，年齡75～85歲，平均(76.3±1.5)歲，送診時間為1～7 d；合并高血壓6例，冠心病4例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病2例；致傷原因：行走跌傷8例，交通事故致傷7例。骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組男9例、女6例，年齡74～84歲，平均(78.6±1.6)歲，送診時間為1～6 d；合并高血壓5例，冠心病4例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例；致傷原因：行走跌傷7例，交通事故致傷8例。兩組患者的性別、年齡、送診時間、并發(fā)癥、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2術前準備詳細采集病史，了解患者的并發(fā)癥情況，注意用藥史。進行常規(guī)檢測，全面了解患者的重要臟器功能。患者均于術前1 d服用抗生素。所有患者在入院10 d內進行手術。術前需對患者進行常規(guī)性檢查，如心電圖、心臟超聲、血管彩色多普勒超聲以及肺功能等各項指標的檢查。對于糖尿病患者要強化血糖的控制，對于有其他嚴重疾病的患者必須等病情穩(wěn)定或相關主治醫(yī)師的允許才能進行手術。

1.3手術方法骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組患者進行全身麻醉手術，將患者側臥90°，直接從外側入路大約12 cm的切口，在看到關節(jié)囊后切開，去除股骨頸，然后在植入大小方位合適的髖臼假體。骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組患者采用腰麻加連續(xù)硬膜外復合麻醉，該組患者側臥，以患側在上，手術采用改良Gibson后外側切口入路。手術過程如下：①切開取頭，依層切開皮膚皮下闊筋膜，切斷外旋肌群，保留關節(jié)囊，選用小1～2 mm雙極股骨頭假體。②截骨擴髓，在小轉子上1.0～1.5 mm處向大轉子窩斜形截骨，保留股骨矩1.0～1.5 mm。髓腔銼擴髓，選用相應型號的假體柄。③用髓腔栓將擴髓后的髓腔底部填塞以防骨水泥下沉，人工調拌骨水泥至拉絲狀，用骨水泥槍加壓注入骨水泥于髓腔內，中心化安置假體柄于髓腔，維持10°～15°前傾角，使領托緊貼股骨矩，制動至骨水泥堅固后。④裝頭復位，先試用球頭，進行檢查?；颊呔o予外旋肌及關節(jié)囊牢固縫合，切口內置引流管，術后置引流管負壓引流 24～72 h。

1.4術后護理手術完成后24～48 h內需要根據流量拔出引流管，在術后3 d內注射抗生素，以保證機體不受其他細菌感染，影響治療效果。同時應服用一定的藥物以防止在恢復過程中發(fā)生二次骨折。在2 d后一般要求患者開始鍛煉，在5～7 d內患者盡量開始下地行走，在6周以后患者可以棄拐行走。但是，必須注意在鍛煉或練習行走時避免下肢交叉或者深蹲等不利于康復的行動。

1.5觀察指標對患者人工髖骨關節(jié)置換后進行Harris評分；對置換髖骨關節(jié)的患者進行12～18個月進行隨訪；對并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄。

2結果

2.1兩組患者Harris評分的比較骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組術后1周Harris評分顯著高于骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組，隨著時間的推移兩組患者術后6周、3個月、6個月的Harris評分呈上升趨勢，骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組的Harris評分高于骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組。組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同時點間、組間與不同的時點間的交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者隨訪結果骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組患者置換時間、置換中的出血量、術后出血引流量、置換后開始活動的時間均少于骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組患者置換后第1日主動直腿抬高角度顯著高于骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較兩組患者在實施手術的過程中均無死亡，但是骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組患者在中長期觀察中發(fā)現1例腔隙性梗死，無其他并發(fā)癥；骨水泥型人工全髖關節(jié)置換組患者跟蹤調查中發(fā)現1例臀部壓瘡，1例肺部感染，兩組患者經治療后均有明顯好轉。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.370，P>0.05)，并且兩組患者在觀察1年后也未發(fā)現假體松動和脫位現象。

3討論

高齡股骨頸骨折患者通常有多種并發(fā)癥存在，因此前期需對患者的各種情況進行了解，而這也是人工髖關節(jié)置換術成功的關鍵[3]。一般醫(yī)師在術前要評估患者的糖尿病、心血管疾病、肝功能障礙等是否會影響手術的成功率[4-5]，同時必須與相關方面的?？漆t(yī)師進行會診討論，排除手術禁忌證。對于糖尿病患者在術前要強化血糖的控制，深靜脈血栓患者在住院時使用低分子的肝素抗凝，減少手術風險[6]。

人工髖關節(jié)置換主要分為全髖置換和半髖關節(jié)置換，其主要區(qū)別在于近、遠期的效果。本研究結果顯示，相對于全髖關節(jié)置換術，半髖關節(jié)置換術更為簡單，適合于手術耐受不好的高齡患者，但遠期疼痛嚴重，功能評分相對也無優(yōu)勢。患者多為高齡，術后護理需耐心對待，加強護理人員管理，防止引起糾紛，延誤患者病情[7]。但是從長遠而言，骨水泥型人工半髖關節(jié)置換患者由于運動量等的增加會加劇患者的疼痛感，髖臼的磨損程度也比較嚴重[8-9]。

骨水泥的主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯單體液。骨水泥對血流動力學的影響機制可能為骨水泥注入后，與患者的骨組織相溶，使之很快分泌前列腺素E2，前列腺素E2吸收入血后，產生降壓作用[10]。有研究證實，骨水泥固定的假體在承受壓力方面是非骨水泥固定假體的1.3倍，但是骨水泥長期存留在體內，會對心血管系統(tǒng)產生毒性，產生熱效應[11]。Mueller等[12]研究表明，在體內骨水泥經過長久的載荷，會發(fā)生退變，材料內部間隙發(fā)生斷裂，導致材料的蠕變。骨水泥在植入體內6個月，其抗壓強度變化不大，但抗彎強度隨時間推移而下降；骨水泥脆性增加，彈性模量下降，蠕變增加[10]。非骨水泥型假體長入能力差，不利于早期活動，且老年骨折的患者較少有再次行關節(jié)翻修的機會，因此骨水泥型假體更加適合高齡的患者，其可早期機械固定，早期下床活動。目前在這方面的研究較少，本研究患者在手術過程中均未發(fā)生死亡現象，且進行骨水泥型人工半髖關節(jié)置換的患者在治療后下床時間較早，主動直腿抬高角度也較大，1周后的Harris的評分也較高。骨水泥型人工半髖關節(jié)置換不需進行髖臼打磨，對人工髖關節(jié)的關節(jié)囊和外展肌群的創(chuàng)傷破壞較人工全髖關節(jié)置換小。本研究結果還顯示，骨水泥型人工半髖關節(jié)置換組治療后下床時間短于全髖關節(jié)置換組、出血量少于全髖關節(jié)置換組，表明骨水泥型人工半髖關節(jié)置換對一般情況較差、不能耐受較大創(chuàng)傷和長時間麻醉的高齡股骨頸骨折患者是非常適用的一種手術治療方法。

術前準備是高齡股骨頸骨折治療成功的關鍵，因此在術前要對患者的一般情況進行評估，尤其應注意有無慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、糖尿病等并存癥及心、肝、肺的功能；對高齡并且血糖波動幅度大的糖尿病患者給予使用胰島素泵以控制血糖；慢性肺感染者選用敏感抗生素控制感染，心電圖提示心肌缺血者應常規(guī)使用硝酸甘油類藥物；嚴格把握手術禁忌證，對無手術禁忌者，宜首先積極治療并存癥，然后再行人工髖關節(jié)置換治療；在手術治療過程中，密切注意患者生命體征變化，并適時與麻醉師進行溝通，如在截骨及髓腔準備時注意血氧和血壓變化，嚴格按第3代技術進行調配骨水泥，且要放入拉絲期的骨水泥，以免骨水泥單體釋放的骨水泥反應；治療前可以指導深呼吸運動及有效咳嗽的方法，有助于治療后及時有效地保持呼吸道通暢；術后適當使用鎮(zhèn)痛藥，定時翻身以防發(fā)生壓瘡，盡早進行功能鍛煉，通常于術后2 d即可以做股四頭肌收縮鍛煉，以減少由于臥床可能導致的并發(fā)癥，而且能體現手術優(yōu)勢[10,13]。

綜上所述，骨水泥型人工半髖關節(jié)置換一般適用于并發(fā)癥較多，無法忍受長時間麻醉的高齡股骨頸骨折患者。短期骨水泥型人工半髖關節(jié)置換較骨水泥型人工全髖關節(jié)置換有更高的優(yōu)越性。骨水泥型人工半髖關節(jié)置換具有下地時間早，出血量少，主動直腿抬高角度較高等優(yōu)點。但是從長遠來比，骨水泥型人工全髖關節(jié)置換更具優(yōu)越性。

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Clinical Efficacy and Complications of Cement Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fracture in the ElderlyWANGWei-you,YANGYi-min,LIXue-wu,LIUMing,YUANXue-feng.(DepartmentofOrthopedics,TangshanUnionHospital,Tangshan063000，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and complications of cement hemiarthroplasty for femoral neck fracture in the elderly patients.MethodsTotal of 30 elderly patients with femoral neck fractures admitted to Tangshan Union Hospital from Apr.2010 to Sep.2011 were divided into cement hemiarthroplasty group and total hip arthroplasty group according to the operation method,with 15 cases in each group respectively.Harris scores,recent cases and complications of two groups were observed.ResultsAfter 1 week of surgery the Harris score of cement hemiarthroplasty group was significantly higher than that of cement total hip arthroplasty group,over time the postoperative Harris score at 6 weeks,3 months,6 months of both groups showed a rising trend,while cement total hip arthroplasty group was higher than the cement hemiarthroplasty group(P<0.05).The procedure time,volume of bleeding during procedure,blood drainage after operation,and time of starting activity after the replacement of bone of cement hemiarthroplasty group were less than cement total hip arthroplasty group [(49±18) min vs (81±13) min,(214±49) mL vs (418±57) mL,(109±35) mL vs (212±40) mL,(3.3±0.9) d vs (6.5±1.1) d](P<0.05 or P<0.01).The initiative leg raising angle of the cement hemiarthroplasty group on the first day after surger was higher the cement total hip arthroplasty group[(52±9)° vs (27±7)°](P<0.01).There was 1 case of lacunar infarctionin the cement hemiarthroplasty group，1 case of hip pressure ulcer and 1 case of lung infection in the cement type artificial total hip arthroplasty group,the complication rate between the two groups showed no significant difference(P>0.05).ConclusionCement hemiarthroplasty is helpful and with low complication incidence for femoral neck fracture in the elderly patients,though the long-term efficacy still needs to be further studied.

Key words：Femoral neck fracture; Cement hemiarthroplasty; Efficacy; Complications

收稿日期：2014-01-27修回日期：2015-05-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.066

中圖分類號：R274

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4597-03