王學耕,李　娜,趙婷婷,鄭一昕

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心電圖室,北京 102200; 2.北京市昌平區(qū)流村社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 102204)

運動平板及動態(tài)心電圖對冠心病診斷價值的對比研究

王學耕1※,李娜2,趙婷婷1,鄭一昕1

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心電圖室,北京 102200; 2.北京市昌平區(qū)流村社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 102204)

摘要：目的探討運動平板(TET)及24 h動態(tài)心電圖對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的診斷價值。方法選取2010年3月至2012年3月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病患者56例，先后行運動平板心電圖，24 h動態(tài)心電圖以及冠狀動脈造影(CAG)，以CAG為金標準對TET及24 h動態(tài)心電圖兩種方法檢查結(jié)果進行對比分析。結(jié)果TET對冠心病診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為68.9%、72.7%、91.2%、36.4%、69.7%，24 h動態(tài)心電圖對冠心病診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為60.0%、54.5%、84.4%、25.0%、58.9%。TET對冠狀動脈雙支及多支病變的陽性檢出率分別為75.0%、100.0%明顯高于單支冠狀動脈的檢出率46.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。24 h動態(tài)心電圖對冠狀動脈雙支及多支病變的陽性檢出率分別為66.7%、100.0%，顯著高于單支冠狀動脈的33.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論TET和24 h動態(tài)心電圖對冠心病的診斷均具有較高的準確性，且對冠狀動脈多支病變的檢出率明顯高于單支。

關(guān)鍵詞：冠心??；運動平板；動態(tài)心電圖；診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是我國中老年人常見的高發(fā)病之一，主要是由于動脈粥樣硬化或冠狀動脈結(jié)構(gòu)和功能的改變導致血管狹窄以及心肌缺氧、壞死后所引起的心臟病[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變以及老年化進程的加快，冠心病在我國的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢[2]。冠心病在臨床上的表現(xiàn)多樣，分型較多，而且許多冠心病患者的臨床癥狀不典型，容易誤診和漏診，因此，如何盡早準確地診斷冠心病，采取及時有效的治療措施，降低冠心病的致死率就顯得尤為重要。本研究通過對臨床上擬診為冠心病的患者采用運動平板心電圖、24 h動態(tài)心電圖和冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)三種方法檢查，以期探討運動平板及24 h動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月至2012年3月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的疑診冠心病患者56例，其中男29例、女27例，年齡39～75歲，平均(52±6)歲。將有可能影響ST段結(jié)果的病變?nèi)缧氖曳屎?，心肌梗死，電解質(zhì)紊亂，傳導阻滯等患者進行排除。

1.2檢查方法

1.2.124 h動態(tài)心電圖檢查檢查前囑咐患者停用可能影響ST段結(jié)果的藥物。采用美國MDS公司生產(chǎn)的24 h動態(tài)心電圖記錄儀及其相應的分析軟件。同步紀錄患者24 h的相關(guān)癥狀。冠心病的判斷標準：ST段結(jié)果呈水平下移并且達1 mm以上，持續(xù)時間>1 min，前后兩次缺血性ST段的發(fā)生的間隔時間>1 min。

1.2.2運動平板試驗(treadmill exercise test,TET)檢查所用的運動平板機來自于美國的Mortara公司。在檢查前囑咐患者停用可能影響ST段結(jié)果和心肌耗氧量的藥物，檢查前禁食、禁煙酒等。采取Bruce方案[3]，即心率需達到預計年齡最大心率(220-年齡)的85%以上。連續(xù)監(jiān)測患者運動中和運動終止后2，4，6 min的變化情況。當患者處于運動中的狀態(tài)時，每隔3 min紀錄一次血壓及心電圖。當患者處于運動結(jié)束后時，即刻記錄患者2、4、6 min的血壓及心電圖。運動終止判斷標準：已經(jīng)達到目標心律；ST段下降值達0.2 mV以上；出現(xiàn)心絞痛或者心律異常；收縮壓下降達20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等[4]。冠心病判斷標準：ST段下移>0.1 mV，并且持續(xù)時間達2 min以上；當患者處于運動中時，ST段上抬0.2 mV以上；運動時出現(xiàn)心絞痛，心律異常及血壓下降等[4]。

1.2.3CAG采用Judkin′s法[5]對左右冠狀動脈行造影，儀器使用的是美國GE公司生產(chǎn)的血管造影機。沒有出現(xiàn)狹窄或狹窄<50%為正常；當患者出現(xiàn)一支或多支冠狀動脈狹窄>50%以上時即診斷為冠心?。邯M窄50%～75%為輕度狹窄；76%～90%為中度狹窄；>90%或者出現(xiàn)完全閉塞為嚴重狹窄。CAG為冠心病診斷的金標準。串聯(lián)法和并聯(lián)法的診斷標準：串聯(lián)法陽性系24 h動態(tài)心電圖檢查和TET 檢查均為陽性；并聯(lián)法陽性系24 h動態(tài)心電圖檢查或TET 檢查任一為陽性診斷為陽性。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用受試者工作特征曲線分析各檢測方法的診斷效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1TET檢查、24 h動態(tài)心電圖檢查與CAG檢查的結(jié)果比較 56例患者，經(jīng)CAG檢查后，45例被確診為陽性，11例被確診為陰性，陽性率為80.4%。TET對冠狀動脈雙支及多支病變的陽性檢出率顯著高于單支冠狀動脈的檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。24 h動態(tài)心電圖對冠狀動脈雙支及多支病變的陽性檢出率顯著高于單支冠狀動脈的檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。串聯(lián)法冠狀動脈雙支及多支病變的陽性檢出率顯著高于單支冠狀動脈的檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1，2，3，4。

TET:運動平板；CAG：冠狀動脈造影

表224 h動態(tài)心電圖檢查與CAG檢查的結(jié)果比較(例)

CAG：冠狀動脈造影

TET：運動平板；a與單支病變比較，P<0.05

a與單支病變比較，P<0.05

2.2單獨運用TET和24h動態(tài)心電圖檢查及聯(lián)合對冠心病的診斷效能 以CAG作為參照指標，結(jié)果顯示 TET在特異度和準確度要高于24 h動態(tài)心電圖。與單獨運用相比，串聯(lián)法有更高的特異度(92.5%)、陽性預測值(87.7%)，并聯(lián)法有更高的靈敏度(91.1%)。見表5。

TET：運動平板

3討論

目前，CAG被認為是診斷動脈粥樣硬化的金標準，但因其在操作過程中，會給患者帶來一定的創(chuàng)傷，因此在臨床上推廣應用受到一定的限制。TET和24 h動態(tài)心電圖檢查是近年來新興的兩種冠心病的診斷方法，具有無創(chuàng)、安全、簡單易實施等優(yōu)點，研究表明，TET和24 h動態(tài)心電圖檢查對冠心病的診斷具有較高的敏感性和特異性[6]。本研究旨在探討這兩種方法對冠心病診斷價值。

24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測方法主要通過紀錄和分析患者在安靜和活動狀態(tài)下心電圖的變化情況作為冠心病的判斷標準，相較常規(guī)的心電圖監(jiān)測，24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測能夠動態(tài)地收集患者在一段時間內(nèi)體內(nèi)心電信號的變化情況，因此，對一過性心律失常以及非持續(xù)性異位心律的檢出率比較高，而且能夠同時監(jiān)測患者ST段以及心律的變化趨勢圖。當患者冠狀動脈血壓持續(xù)下降并低于正常值的30%～65%時，24 h動態(tài)心電圖對應的ST段導聯(lián)會發(fā)生異常，故24 h動態(tài)心電圖檢查能夠提高患者冠心病的檢出率[7]。近期開展的一項研究表明，24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測對冠心病的診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為63.8%、79.2%、73.2%、71.2%、72.0%，對冠狀動脈多支病變的靈感度為100%[8]。另一項在國外開展的針對201例心絞痛患者行24 h動態(tài)心電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h動態(tài)心電圖檢查的靈感度為87.0%，特異度達到95.3%[9]。而有研究表明，24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測對冠心病診斷的靈敏度和特異度為61%～100%[10]。本研究結(jié)果顯示，24 h動態(tài)心電圖檢查對冠心病診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為60.0%、54.5%、58.9%，略低于其他文獻報道[11]。可能的原因為患者入選的標準不一致以及動脈血流的代償性不同。研究表明，當冠狀動脈血流正常，可滿足心肌耗氧量時，相對應的導聯(lián)ST段可不表現(xiàn)出異常，而且患者時常不會并發(fā)心絞痛[12]。因此，24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測仍具有一定的局限性，這導致了在診斷冠心病的過程中容易出現(xiàn)假陽性以及假陰性的結(jié)果。而且，操作過程中一些外在的因素如飲食、不良的生活習慣、是否合并有其他疾病等均會影響24 h動態(tài)心電圖檢查的結(jié)果。

TET試驗主要通過等張運動，即接近最理想的生理運動狀態(tài)下，監(jiān)測患者的血壓、心電圖及其他生活日志。本研究采取的方案則是臨床上最為常用的變速斜率運動次級量平板運動方案，即Bruce方案。此方案具有安全性高、干擾因素少等特點，能夠通過監(jiān)測患者的心臟功能儲存情況，反映患者的血流動力學變化、心電圖及血壓變化，并以此輔助診斷冠心病。時目前臨床最為常用的運動負荷試驗。研究表明，TET試驗在診斷冠心病方面具有很高的敏感性和特異性[13]。一項在國內(nèi)開展的研究表明，TET試驗對冠心病診斷的靈敏度和特異度分別為72.1%和80.0%，預測的準確度為74.1%[14]。而另一篇關(guān)于冠心病診斷的綜述指出，TET試驗在診斷冠心病方面的特異度在69%～90%，診斷靈敏度跟患者病變的支數(shù)呈正相關(guān)，即患者病變的支數(shù)越多，檢出率越高[15]。一項在國外的研究表明，TET試驗的平均靈敏度維持在68%左右，平均特異度維持在77%左右。當病變支數(shù)達到3支及以上時，平均靈敏度可上升至86.0%。TET試驗對冠心病診斷的敏感性隨著病變程度增加而增加[16]。本研究的結(jié)果表明，TET試驗對冠狀動脈單支、雙支及多支病變的陽性檢出率分別為46.7%、75.0%、100%，雙支及多支病變的檢出率明顯高于單支，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TET試驗對冠心病診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為68.9%、72.7%、91.2%、36.4%、69.6%。結(jié)果與其他文獻報道一致[17-18]。

本研究中，TET在特異性和準確性上高于24 h動態(tài)心電圖，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與其他文獻報道略有差異，周玉華等[19]研究表明，24 h動態(tài)心電圖和TET試驗對冠心病診斷的靈敏度分別為60%和70%，特異度分別為78%和75%。本研究中TET試驗的靈敏度和特異度均高于24 h動態(tài)心電圖，可能的原因為ST 段影響因素很多，如患者的飲食情況、不良習慣、其他慢性疾病等均可以影響24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測的結(jié)果，另外，本研究中具有重要意義的心律失常結(jié)果未被劃入到陽性結(jié)果值當中，這也可能時導致24 h動態(tài)心電圖檢查特異度較TET試驗低的原因。本研究結(jié)果還顯示，與單獨運用相比，串聯(lián)法有更高的特異度(92.5%)與陽性預測值(87.7%)，并聯(lián)法有更高的敏感度(91.8%)，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。即聯(lián)合使用TET和24 h動態(tài)心電圖可以明顯提高檢測的敏感性、特異性及陽性預測值。

綜上所述，TET試驗和24 h動態(tài)心電圖對冠心病的診斷均具有較高的靈敏度和特異度，且對冠狀動脈多支病變的檢出率明顯高于單支。為了提高冠心病診斷的準確性，應將TET試驗和24 h動態(tài)心電圖聯(lián)合使用。

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The Comparative Study on Treadmill Exercise Test and Dynamic ECG in the Diagnosis of Coronary Heart DiseaseWANGXue-geng1,LINa2,ZHAOTing-ting1,ZHENGYi-xin1. (1.DepartmentofElectrocardiogramRoom,ChangpingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing102200,China; 2.CommunityHealthServiceCenterinChangpingDistrict,Beijing102204,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of treadmill exercise test(TET) and 24-hour dynamic-electrocardiogram(ECG) in the diagnosis of coronary artery disease.MethodsTotal of 56 cases with coronary heart disease symptom were collected from Department of cardiology of Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine during Mar.2010 and Mar.2012,and were all checked by TET,24-hour dynamic ECG and coronary artery angiography (CAG),then comparative analysis was performed between TET,24-hour ECG and CAG.ResultsTET in the diagnosis of coronary heart disease:the sensitivity was 68.9%,the specificity was 72.7%,the positive predictive value was 91.2%,the negative predictive value was 36.4%,the accuracy was 69.7%.24-hour dynamicECG in the diagnosis of coronary heart disease:the sensitivity was 60.0%,the specificity was 54.5%,the positive predictive value was 84.4%,the negative predictive value was 25.0%，the accuracy was 58.9%.TET positive rate in double and multi-vessel coronary artery lesions were 75.0%,100.0%,statistically significant higher than the single coronary lesion (46.7%)(P<0.05).24-hour dynamic ECG positive rate in double and multi-vessel coronary artery lesions were 66.7%,100.0%,statistically significant higher than single coronary lesion (33.3%)(P<0.05).ConclusionThe sensitivity of TET and 24-hour dynamic ECG is high in diagnosis of coronary artery disease,and the testrate of multi-vessel lesions is significantly higher than single lesion of coronary heart disease.

Key words:Coronary heart disease; Treadmill; Dynamic electrocardiogram; Diagnosis

收稿日期：2014-11-19修回日期：2015-06-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.053

中圖分類號：R541

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4564-03