徐　霞，韓雯雯(綜述)，徐鳳芹(審校)

(1. 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院超聲影像科，濟(jì)南250021； 2.東營市人民醫(yī)院影像科，山東 東營 257091)

跗骨聯(lián)合的影像學(xué)分型及應(yīng)用

徐霞1，韓雯雯2(綜述)，徐鳳芹1(審校)

(1. 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院超聲影像科，濟(jì)南250021； 2.東營市人民醫(yī)院影像科，山東 東營 257091)

摘要：跗骨聯(lián)合被定義為一種不規(guī)則的骨性聯(lián)合，即指兩塊或者多塊跗骨之間相互聯(lián)合形成并且是形成扁平足的最常見原因之一，可以分為3種聯(lián)合形式，即纖維性、軟骨性和骨性。距跟聯(lián)合是足跗骨聯(lián)合中最常見的一種先天發(fā)育變異。隨著距跟聯(lián)合解剖學(xué)分型的廣泛應(yīng)用的同時(shí)，不同的影像學(xué)分型也隨之出現(xiàn)，并逐漸應(yīng)用于臨床，為臨床作出正確的診斷提供有用的信息。

關(guān)鍵詞:跗骨聯(lián)合；距跟聯(lián)合；影像學(xué)分型

跗骨聯(lián)合又稱跗骨橋，它是一種不規(guī)則的骨性融合，即指兩塊或多塊跗骨之間相互聯(lián)合形成，從本質(zhì)上可分為3種聯(lián)合形式，即纖維性、軟骨性和骨性。跗骨聯(lián)合通常被認(rèn)為是足背部疼痛和僵硬性扁平足形成的最常見原因之一。跗骨聯(lián)合可以為單側(cè)發(fā)生，也可以雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，但是根據(jù)其發(fā)生的部位不同可以分為距跟聯(lián)合、跟舟聯(lián)合、距舟聯(lián)合、跟骰聯(lián)合、骰舟聯(lián)合、多塊聯(lián)合和全部聯(lián)合。根據(jù)國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，跗骨聯(lián)合的發(fā)生率為4%~10%，其中，距跟聯(lián)合的發(fā)生率為2.3%~2.8%，是足跗骨聯(lián)合中最常見的先天發(fā)育變異之一[1-7]。目前，國內(nèi)外對其影像學(xué)分型的研究較少見?，F(xiàn)以跗骨聯(lián)合中的距跟聯(lián)合為例，對幾種不同影像學(xué)分級及其應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1距跟聯(lián)合的發(fā)病原因和解剖學(xué)基礎(chǔ)

1.1發(fā)病原因跗骨聯(lián)合的發(fā)病原因不同的研究者有不同意見。W?hnert等[8]認(rèn)為載距突后方有載距小骨的存在，是此聯(lián)合形成的主要原因，即載距小骨與距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)聯(lián)合而成。Mosca和Bevan[9]卻認(rèn)為小骨學(xué)說是形成該聯(lián)合的主要原因，即原始中胚層細(xì)胞在胎兒期的分化和分裂不全導(dǎo)致關(guān)節(jié)形成受限。還有學(xué)者[10]認(rèn)為,分股和距骨原基間軟骨未完全分離是形成聯(lián)合的原因。因此，對于該種融合形成的原因沒有具體的定論。

1.2解剖學(xué)基礎(chǔ)跟骨位于距骨的下方，其后1/3形成足跟部的隆突，跟骨上面有3個(gè)關(guān)節(jié)面，其后關(guān)節(jié)面與距骨后關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，并組成跟距關(guān)節(jié)，跟骨的內(nèi)側(cè)面為載距突，使距骨高居于其他跗骨之上[10]。 目前，臨床上最常采用的是馮氏分型法，將其分為完全型和不完全型。完全型聯(lián)合是指發(fā)生在中關(guān)節(jié)面的距跟聯(lián)合完全是骨性的，將跟骨載距突和距骨體的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合；不完全型則可以是韌帶或者軟骨性的帶狀物將其聯(lián)合起來，或者是發(fā)育不全的骨塊從距骨體的內(nèi)面向下或從載距突后緣向上形成聯(lián)合[11]。

2距跟聯(lián)合影像學(xué)分型

2.1分型一目前，距跟聯(lián)合的解剖學(xué)分型應(yīng)用比較廣泛，與此同時(shí)關(guān)于距跟聯(lián)合的影像學(xué)征象以及放射學(xué)分級在不同的文章中進(jìn)行詳細(xì)的闡述。近年來，隨著CT和MR可以多層面成像的影像設(shè)備應(yīng)用于距跟聯(lián)合的研究中，其解剖學(xué)特征以及影像征象更加清晰明了[12-15]。在3D圖像重建的基礎(chǔ)上，相關(guān)學(xué)者例如Rozansky等[16]在文章中將兒童的距跟聯(lián)合分成5種類型，并將該分型用于臨床，為外科治療計(jì)劃提供幫助。但是，在臨床實(shí)踐過程中，一部分成年患者出現(xiàn)距骨或者跟骨過度生長的情況，該現(xiàn)象表現(xiàn)為距跟關(guān)節(jié)的某一側(cè)邊過度生長，因此覆蓋了同側(cè)相鄰的沒有過度生長的跗骨，然而這種現(xiàn)象無法用兒童分型中的任何一種類型解釋[17]。因此，Sanghyeok等[18]對距跟聯(lián)合詳細(xì)闡述一種新的影像學(xué)分型，新的分型如下文所述。

該學(xué)者對2001~2011年收集的病例進(jìn)行了整理和分型，將距跟聯(lián)合分為了4型(圖1)。Ⅰ型為線型的、平行型，即聯(lián)合部位幾乎在同一平面平行于相鄰的距下關(guān)節(jié)，并且將在關(guān)節(jié)聯(lián)合后部帶有或不帶有鉤突的這兩種類型(圖2)同時(shí)歸入這一類型；Ⅱ型為距骨優(yōu)勢生長型，即構(gòu)成距跟關(guān)節(jié)聯(lián)合的距骨的下緣過度生長在某一側(cè)覆蓋跟骨相對緣形成聯(lián)合，該聯(lián)合形成面與相應(yīng)的關(guān)節(jié)面不存在平行關(guān)系，為斜面形覆蓋；Ⅲ型為跟骨優(yōu)勢生長型，即過度生長的跟骨在關(guān)節(jié)面某一側(cè)覆蓋距骨并在覆蓋面相對緣形成聯(lián)合，同時(shí)該聯(lián)合形成面與相應(yīng)的關(guān)節(jié)面不存在平行關(guān)系，為斜面形覆蓋；Ⅳ型為完全性骨融合型，即距骨和跟骨完全形成骨性融合為一體，跟骨與距骨之間沒有纖維性的成分或關(guān)節(jié)間隙存在。

該學(xué)者通過對病例的深入分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)其中有19%的患者會(huì)在雙側(cè)關(guān)節(jié)面均發(fā)生聯(lián)合，并且雙側(cè)發(fā)生聯(lián)合的類型多數(shù)為同一種類型，以Ⅰ型和Ⅲ型為主，僅有及少數(shù)為Ⅳ型。此外，還發(fā)現(xiàn)4種分型在發(fā)生距跟聯(lián)合中所占的比例分別為64%、14%、19%和3%。并且其中90%的聯(lián)合發(fā)生在跟距骨關(guān)節(jié)面的中份(即腰部)關(guān)節(jié)面，發(fā)生于后份關(guān)節(jié)面的聯(lián)合都發(fā)生在Ⅰ型，發(fā)生在前中份關(guān)節(jié)面的聯(lián)合僅見于Ⅳ型。另外，文章中指出Ⅰ型中帶有鉤的類型在鉤突的部位容易發(fā)生骨折，在T2加權(quán)壓脂序列的圖像中顯示最為清晰，可以看到低信號(hào)的骨折線和髓腔內(nèi)片狀水腫高信號(hào)。

1a、1b、1c、1d為CT冠狀面成像，1e、1f、1g、1h為MR冠狀T2加權(quán)壓脂圖像，1a、1e為距跟聯(lián)合中Ⅰ型：箭頭所示為聯(lián)合形成處，幾乎平行與相鄰的距下關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙存在；1b、1f為距跟聯(lián)合中Ⅱ型：箭頭所示為聯(lián)合形成處，距骨為優(yōu)勢過度生長骨并在一側(cè)斜面覆蓋跟骨骨性關(guān)節(jié)面相對緣，關(guān)節(jié)間隙存在；1c、1g為距跟聯(lián)合Ⅲ型：箭頭所示為聯(lián)合形成處，優(yōu)勢過度生長的跟骨在一側(cè)呈斜面形覆蓋距骨骨性關(guān)節(jié)面相對緣，關(guān)節(jié)間隙存在；1d、1h為距跟聯(lián)合的Ⅳ型，距骨和跟骨在關(guān)節(jié)一側(cè)完全骨性融合，骨性關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)間隙消失

圖1跟距聯(lián)合不同分型的CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)

2a、2b、2c為矢狀位CT斷面成像，均為距跟聯(lián)合中的 Ⅰ 型(存在或不存在后部鉤突)，2a為普通的Ⅰ型不帶有后部的鉤突(箭頭所示)，2b、2c為后部帶有鉤突型(箭頭所示)

圖2距跟聯(lián)合Ⅰ型矢狀位CT斷面成像

2.2分型二上述分型是基于CT三維重建和MR多層面、多參數(shù)成像后進(jìn)行的一種新的分型方法，而金跟來等[19]根據(jù)X線所表現(xiàn)出來跟骨和距骨的形態(tài)特點(diǎn)，對距跟聯(lián)合進(jìn)行分型：①關(guān)節(jié)硬化增生型；②關(guān)節(jié)融合型；③骨橋型。

關(guān)節(jié)增生硬化型正位平片示跟骨、距骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)呈骨性突起，其間有一間隙或形成關(guān)節(jié)；側(cè)位示距骨結(jié)節(jié)增大并與后結(jié)節(jié)連成一片，呈帽狀覆蓋于載距突上，并且關(guān)節(jié)面不規(guī)則硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄。關(guān)節(jié)融合型在正位片上可見跟、距骨內(nèi)側(cè)異常增大的骨塊影，跟距骨間沒有間隙，或可見間隙外側(cè)的骨橋影呈骨性連接；側(cè)位片上可見跟、距骨間有一自后上向前下斜行的長舌狀異常骨塊影，將跟、距兩骨連在一起，跟骨與距骨之間存在相互連接的骨小梁結(jié)構(gòu)。骨橋型則可以見到關(guān)節(jié)間隙的存在，并且邊緣光滑，跟距骨間有一帶狀骨影相連，成拱橋狀弧形內(nèi)凸。

2.3青少年分型通過CT和MRI檢查，并基于3D重建的基礎(chǔ)上，Rozansky等[16]對兒童的距跟聯(lián)合進(jìn)行分型，并將其分為5種類型，并將該分型用于指導(dǎo)臨床手術(shù)術(shù)前規(guī)劃，分型如下：Ⅰ型為線型，聯(lián)合部位在同一平面平行于相鄰的距下關(guān)節(jié)；Ⅱ型為帶有后鉤突的線型，即在線型的基礎(chǔ)上，在聯(lián)合的后部帶有一個(gè)鉤突樣的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)；Ⅲ型覆蓋型，即為有優(yōu)勢生長的骨覆蓋非優(yōu)勢生長的骨而形成的聯(lián)合，Ⅳ型為完全融合型，即距跟骨之間完全的融合，不存在關(guān)節(jié)間隙；Ⅴ型為后型，即融合部位在后方。但是，由于兒童存在骨化中心而成人不存在，并且成人存在定位明確的優(yōu)勢過度生長骨的情況以及不存在兒童分型中的Ⅴ型，因此該分型不適用于成人。

3距跟聯(lián)合的其他應(yīng)用

青少年的距跟融合的發(fā)現(xiàn)率明顯高于成人,因此，距跟融合的分型可以用于評價(jià)青少年足的類型，并對一些矯形手術(shù)提供幫助[16]。

關(guān)于距跟聯(lián)合的報(bào)道[17]均有一個(gè)局限性，就是研究的人群比較特殊，大部分為軍隊(duì)的軍官和士兵。跗骨聯(lián)合是形成扁平足的一個(gè)很重要的原因，而扁平足在軍隊(duì)招聘中是一個(gè)限制性因素。因此,距跟融合的分型可以作為軍隊(duì)招聘時(shí)的健康體檢的一項(xiàng)指標(biāo)，尤其值得注意的是對于發(fā)生于外圍的后跟骨過度生長型對日常生活不會(huì)產(chǎn)生影響。

另外，在日常診療中，一部分患者因?yàn)樽惚巢刻弁磥磲t(yī)院就診，多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇X線檢查，新的影像學(xué)分型中Ⅰ型患者可能存在鉤突部位的骨折，而平片不會(huì)提供這樣的信息導(dǎo)致漏診[17]。

4小結(jié)

從19世紀(jì)80年代早期開始，距跟聯(lián)合的診斷主要使用標(biāo)準(zhǔn)X線攝影，盡管直到現(xiàn)在X線仍然是對距跟聯(lián)合的篩選的主要方法，但是，通過X線來進(jìn)行分型診斷有它的缺點(diǎn)，因?yàn)榕c三維重建相比，X線成像的圖像會(huì)出現(xiàn)跗骨的重疊現(xiàn)象[19]，因此其影像分型具有局限性。另外，在目前的研究報(bào)道中指出，僅有23%的距跟聯(lián)合可以被X線診斷出來[20]。因此，雖然分型二沿用的時(shí)間比較長，但是它存在很多不足指出；而分型一是在MR和CT基礎(chǔ)上，并通過三維重建進(jìn)行分型，其圖像具有多方位、多平面的優(yōu)勢，可以更加仔細(xì)觀察聯(lián)合形成處關(guān)節(jié)面的細(xì)節(jié)?；谏鲜鰞?nèi)容的分析，分型一較分型二更加科學(xué)、合理。

從生長發(fā)育變異的角度來說，距跟融合的發(fā)生率相對比較低，此外，許多文獻(xiàn)研究的群體為特殊性比較高的人群且樣本數(shù)量稍小[3-5,6-9]，因此大部分文獻(xiàn)的研究具有一定的局限性，盡管如此，不同的影像學(xué)分型仍然對臨床的評估、診斷、治療以及矯形手術(shù)方案的制訂及調(diào)整提供了重要的信息；對軍隊(duì)遴選士兵提供健康查體中標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供寶貴的方案；并且對青少年足功能的評價(jià)和足部矯形手術(shù)的成功也有重要的意義。隨著CT和MR多層面、多方位、多參數(shù)的成像技術(shù)的不斷革新和發(fā)展，距跟融合影像學(xué)的分型較傳統(tǒng)使用的分型更加精確，給臨床提供更多可參考的高價(jià)值信息。

參考文獻(xiàn)

[1]Stuecker RD,Bennett JT.Tarsal coalition presenting as a pes cavo-varus deformity:report of 3 cases and review of the literature[J].Foot Ankle,1993,14(9):540-544.

[2]Lawrence DA,Rolen MF,Moukaddam H,etal.Middle subtalar osseous coalition with associated fusion of the sinus tarsi:a previously undescribed type of tarsalcoalition[J].Clin Imaging，2014,38(1):67-69.

[3]De Wouters S,Tran Duy K,Docquier PL,etal.Patient-specific instruments for surgical resection of painful tarsal coalition in adolescents[J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(4):423-427.

[4]Barrett SE,Johnson JE.Progressive bilateral cavovarusdeformity:an unusual presentation of calcaneonavicular tarsal coalition[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ),2004,33(5):239-242.

[5]Ellington JK,Myerson MS.Surgical correction of the ball and socketalnkle joint in the adult associated with a talonavicular tarsal coalition[J].Foot Ankle 2013,34(10):1381-1388.

[6]馬欽華,陳琦,王建國,等.足跗骨發(fā)育變異的X線研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志， 2003，19(9)：814-816.

[7]Ormeci T,Kilicarslan R,Durmus O,etal.A pictorial view to tarsal coalition:The presentation of two children with foot pain[J].Acta Reumatol Port， 2014,26(7):137-142.

[8]W?hnert D,Grüneweller N,Evers J,etal.An unusual cause of ankle pain:fracture of a talocalcaneal coalition as a differential diagnosis in an acute ankle sprain:a case report and literature review[J].BMC Musculoskelet Disord，2013,26(3):141-151.

[9]Mosca VS,Bevan WP.Talocalcaneal tarsal coalitions and the calcaneal lengthening osteotomy:the role of deformity correction[J].J Bone Joint Surg Am，2012,94(17):1584-1594.

[10]馬欽華，陳琦，盧愛萍，等.距骨形態(tài)發(fā)育X線研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，14(2)：128-132.

[11]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture; Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51A:737-749.

[12]Patel CV.The foot and ankle:MR imaging of uniquely pediatric disorders[J].Magn Reson Imaging Clin N Am,2009,17(3):539-547.

[13]Nalaboff KM,Schweitzer ME.MRI of tarsal coalition:frequency,distribution,and innovative signs[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2008,66(1):14-21.

[14]Adler SJ,Vannier MW,Gilula LA,etal.Threedimensional computed tomography of the foot:optimizing the image[J].Comput Med Imaging Graph,1998,12(1):59-66.

[15]Emery KH,Bisset GS 3rd,Johnson ND,etal.Tarsal coalition:a blinded comparison of MRI and CT[J].Pediatr Radiol,1998,28(8):612-616.

[16]Rozansky A,Varley E,Moor M,etal.A radiologic classification of talocalcaneal coalitions based on 3D reconstruction [J].Child Orthop,2010,4(2):129-135.

[17]Lim S,Lee HK,Bae S,etal.A radiological classification system for talocalcaneal coalition based on a multi-planar imaging study using CT and MRI[J].Insights Imaging,2013,4(7):563-567.

[18]金跟來,耿君,韓長瑞,等.跟骨距骨橋的診斷形態(tài)分型[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005,15(8):698-700.

[19]Newman JS,Newberg AH.Congenital tarsal coalition:multimodality evaluation with emphasis on CTand MR imaging[J].Radiographics,2000,20(2):321-332.

[20]Wechsler RJ,Schweitzer ME,Deely DM,etal.Tarsal coalition:depiction and characterization with CT and MR imaging[J].Radiology,1994,193(2):447-452.

The Classification and Application of Tarsal Coalition in Medical ImagingXUXia1，HANWen-wen2,XUFeng-qing1.(1.DepartmentofUltrasoundImaging，JinanNO.4People′sHospital,Jinan250021,China; 2.DepartmentofImaging,DongyingPeople′sHospital,Dongying257091,China)

Abstract：Tarsal coalition is defined as an abnormal union between two or more tarsal bones and is recognized as a common cause of rigid flatfeet.Tarsal coalition can be divided into three types:fibrous,cartilaginous or osseous.In particular,talocalcaneal coalition is one of the most common developmental defects in tarsal coalition.With the wide application of the its anatomic type at the same time,the imaging classification system for tarsal coalition begins to appear,and is gradually applied in the clinical,which can provide useful information to help clinicians make correct diagnosis.

Key words：Tarsal coalition； Talocalcaneal coalition； Imaging classification

收稿日期：2015-01-29修回日期：2015-06-07編輯：薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.029

中圖分類號(hào)：R813； R816.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4502-03