梁　志,陳　鈁,夏學(xué)林(綜述)，樊雙義(審校)

(解放軍第三○七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100071)

卒中后疲勞的心理社會(huì)學(xué)研究進(jìn)展

梁志※,陳鈁,夏學(xué)林(綜述)，樊雙義(審校)

(解放軍第三○七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100071)

摘要：卒中后疲勞是獨(dú)立于抑郁的常見(jiàn)癥狀，可能與社會(huì)心理及生物學(xué)因素均有關(guān)，它嚴(yán)重影響患者的臨床康復(fù)與生存質(zhì)量。因此，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中后疲勞至關(guān)重要。目前，臨床以非藥物治療手段為主，包括正念減壓治療、正念認(rèn)知治療、認(rèn)知分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練等。該文介紹了卒中后疲勞的概念、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具，概括了卒中后疲勞的發(fā)生率及其對(duì)預(yù)后的不利影響、心理社會(huì)學(xué)相關(guān)因素以及臨床干預(yù)。

關(guān)鍵詞：卒中；疲勞；康復(fù)；心理社會(huì)

每年全球大約有1.5億人發(fā)生腦卒中，在這些患者中至少有5百萬(wàn)人失去生命，5百萬(wàn)人遺留不同程度的殘疾，只有剩余5百萬(wàn)人得到良好的康復(fù)，然而在1億幸存者中，至少有一半患者持續(xù)經(jīng)受著疲勞的困擾[1]。卒中后疲勞(poststroke fatigue，PoSF)嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)和生存質(zhì)量，甚至和患者的遠(yuǎn)期死亡密切相關(guān)。1999年，Ingles等[2]首次對(duì)PoSF進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，并且將其從卒中后心理情感障礙中區(qū)分開(kāi)來(lái)單獨(dú)評(píng)價(jià)。隨后，國(guó)外相關(guān)的研究文獻(xiàn)大量出現(xiàn)，但國(guó)內(nèi)卻鮮有報(bào)道?，F(xiàn)就PoSF的心理學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望引起國(guó)內(nèi)學(xué)者和臨床醫(yī)師對(duì)PoSF的關(guān)注。

1概念及分類

PoSF是患者自覺(jué)疲勞、乏力或能量缺乏，而影響自主活動(dòng)的一種主觀感受[3]。Tseng等[4]將PoSF分為兩類：一類是運(yùn)用性疲勞或外周性疲勞，特指神經(jīng)肌肉功能障礙導(dǎo)致的疲勞感；另一類是慢性疲勞或中樞性疲勞,為純感覺(jué)的倦怠；他們利用標(biāo)準(zhǔn)化的疲勞誘發(fā)試驗(yàn)，使患者在完成同等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量情況下產(chǎn)生不同程度的外周性疲勞，外周性疲勞的視覺(jué)模擬評(píng)定值與患者最大氧耗量呈負(fù)相關(guān),恢復(fù)率與最大氧耗量呈正相關(guān)；而抑郁是中樞性疲勞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因?yàn)橛型耆煌呢暙I(xiàn)因子，所以這兩種疲勞存在完全不同的誘發(fā)路徑。PoSF和卒中后抑郁的動(dòng)物模型也證明了這一點(diǎn)[5]。卒中后患者可能兩種疲勞同時(shí)存在，要將這兩種疲勞完全分開(kāi)，需要更大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具

2.1診斷De Groot等[3]根據(jù)癌因性疲勞標(biāo)準(zhǔn)提出PoSF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：疲勞癥狀在過(guò)去的1個(gè)月中持續(xù)2周時(shí)間，每天或幾乎每天出現(xiàn)；明顯的疲勞(定義為精疲力竭或疲勞的感覺(jué)為絕對(duì)主要的感受)，精力下降或需要增加休息，其疲勞程度與最近的體力活動(dòng)水平不相稱；有下列情形中的3條：睡眠或休息后難以改變或恢復(fù)；動(dòng)機(jī)保留而效率下降；認(rèn)知需要努力強(qiáng)化來(lái)克服不運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)；由于感覺(jué)疲勞而導(dǎo)致難以完成和維持日常生活/任務(wù)；活動(dòng)后不適持續(xù)數(shù)小時(shí)；對(duì)疲勞感的明顯關(guān)注等。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷疲勞是正常的生理現(xiàn)象還是病理狀態(tài)。

2.2評(píng)估常用評(píng)估工具包括：疲勞嚴(yán)重程度量表(fatigue severity scale， FSS)、疲勞影響量表和疲勞評(píng)價(jià)量表、個(gè)人強(qiáng)度目錄、疲勞評(píng)定表等，其中FSS最為常用。FSS中譯本信度、效度比較滿意，適合中國(guó)腦梗死患者的疲勞評(píng)價(jià)[6]。

3PoSF的發(fā)生率和對(duì)卒中預(yù)后的影響

3.1PoSF的發(fā)生率關(guān)于PoSF的發(fā)生率研究結(jié)果不盡相同，患者首次評(píng)估時(shí)發(fā)生率為30%～92%，有些學(xué)者認(rèn)為隨著時(shí)間的推移發(fā)生率會(huì)逐漸降低，有些卻得出相反的結(jié)論[7-11]。這些差異可能與各自采用的評(píng)估量表、人種、樣本量、評(píng)價(jià)時(shí)間以及患者病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。來(lái)自河南的研究顯示，首次發(fā)病2周內(nèi)PoSF的發(fā)生率為40%[9]。一項(xiàng)首次開(kāi)展的以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，發(fā)病6個(gè)月后PoSF的發(fā)生率為30%(男性28%，女性33%)[10]。值得注意的是，輕微腦卒中和短暫缺血性發(fā)作患者，由于病情較輕部分患者并未得到正規(guī)的住院治療，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，許多關(guān)于PoSF的臨床研究并沒(méi)有把這部分人群包括在內(nèi)，有關(guān)他們發(fā)病后疲勞的研究信息非常有限。英國(guó)一項(xiàng)專門針對(duì)輕微腦卒中和短暫缺血性發(fā)作患者的研究顯示，發(fā)病6個(gè)月后疲勞的發(fā)生率分別為56%和29%[12]。PoSF可能在卒中發(fā)病后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)月至數(shù)年之久[13]，是患者最難以應(yīng)對(duì)的癥狀之一。

3.2對(duì)卒中預(yù)后的影響PoSF對(duì)患者短期和長(zhǎng)期的生存質(zhì)量均有明顯的負(fù)面影響[13-15]。Vincent-Onabajo和Adamu[13]認(rèn)為，這種影響不同程度地涉及與健康相關(guān)的生存質(zhì)量的所有領(lǐng)域，相關(guān)度最高的是情感領(lǐng)域，即使10年后不良影響依然存在，特別是在年輕患者的日常工作和家庭生活中更加明顯。Maaijwee等[14]對(duì)18～50歲卒中患者平均隨訪9.8年后發(fā)現(xiàn)，PoSF的發(fā)生率為41%，且PoSF與患者的殘疾程度、工具性日常生活活動(dòng)能力、信息處置速度缺損相關(guān)。疲勞是患者重返工作崗位的獨(dú)立影響因素。急性期的疲勞是患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[15]。Tang等[16]的研究顯示，疲勞增加了患者遠(yuǎn)期病死率和自殺風(fēng)險(xiǎn)，有自殺傾向的卒中患者平均FSS值明顯高于對(duì)照組；排除年齡、性別、婚姻狀況、既往有卒中病史、抑郁、認(rèn)知障礙、神經(jīng)缺損程度等可能的影響因素后，F(xiàn)SS仍然是自殺傾向的明顯預(yù)測(cè)因素。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療疲勞可有效降低患者自殺的危險(xiǎn)性。

4心理社會(huì)學(xué)相關(guān)因素

PoSF是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象，存在許多相關(guān)因素和誘發(fā)機(jī)制。除卒中的類型、部位、并發(fā)癥等生物學(xué)因素外，潛在的心理社會(huì)學(xué)相關(guān)因素包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素(年齡、性別、婚姻狀況)、卒中前疲勞、睡眠障礙、抑郁癥狀、焦慮、缺乏應(yīng)對(duì)、失去控制、情感和行為等[8-10，17-19]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁癥狀是PoSF的危險(xiǎn)因素，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因子[9]。抑郁癥狀和疲勞的相關(guān)性不僅在卒中患者中，在創(chuàng)傷性腦損傷患者和其他健康人群中也不斷被發(fā)現(xiàn)，不可否認(rèn)抑郁和PoSF有重疊，但兩種現(xiàn)象是相互獨(dú)立的[19]。

5臨床干預(yù)

目前治療PoSF的藥物很少，抗抑郁藥對(duì)于伴有抑郁的PoSF患者而言，可明顯改善包括疲勞在內(nèi)的抑郁癥狀。對(duì)于不伴有抑郁的PoSF患者，療效尚不確定。非藥物治療是指應(yīng)用健康教育、心理治療及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的綜合手段，對(duì)潛在的相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)。

5.1健康教育患者和家屬由于沒(méi)有或很少接受相應(yīng)的健康教育，缺乏足夠的思想準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)策略，因此當(dāng)PoSF出現(xiàn)時(shí)，患者擔(dān)心自己出現(xiàn)了如心臟病或再次卒中等其他身體健康問(wèn)題，會(huì)反復(fù)詢問(wèn)導(dǎo)致自我疲勞的原因，對(duì)導(dǎo)致疲勞的話題非常敏感，有些患者會(huì)固執(zhí)地認(rèn)為是自己病情嚴(yán)重導(dǎo)致疲勞。護(hù)士結(jié)合患者特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，使患者和家屬了解PoSF的特點(diǎn)、相關(guān)因素、對(duì)日常生活的影響及應(yīng)對(duì)策略等，以緩解患者的焦慮情緒，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極、耐心應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

5.2疲勞的觀察記錄護(hù)士應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)并認(rèn)真記錄疲勞發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間、嚴(yán)重程度、日常類型、任何加重和緩解疲勞的因素及對(duì)日常生活的影響等，為康復(fù)醫(yī)師制訂個(gè)性化的治療方案提供依據(jù)，并使患者和家屬充分認(rèn)識(shí)到記錄的重要性。

5.3正念訓(xùn)練正念定義為有意識(shí)地、不加評(píng)判地把注意力集中在當(dāng)下[20]，包括正念減壓治療(mindfulness-based stress reduction,MBSR)和正念認(rèn)知治療。MBSR的核心元素包括:身體掃描、靜坐冥想、行走冥想和正念伸展活動(dòng)。冥想的基礎(chǔ)是利用不同的錨定物使注意力集中在當(dāng)下，如身體知覺(jué)與呼吸、體內(nèi)自發(fā)的感覺(jué)相聯(lián)系；感覺(jué)與身體在空間的位置、內(nèi)部或外部的聲音、味道、思想和情緒相聯(lián)系等；通過(guò)訓(xùn)練使患者對(duì)自我的思想、感覺(jué)、情緒的態(tài)度發(fā)生改變，以應(yīng)對(duì)各種臨床癥狀[21]。MBSR最初是用于慢性疼痛的管理，現(xiàn)在廣泛用于治療情緒和行為紊亂以及與慢性疾病相關(guān)的心理問(wèn)題。正念認(rèn)知治療由MBSR衍生而來(lái)，有助于預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)；標(biāo)準(zhǔn)的治療計(jì)劃是以小組為單位，每周2 h的集體課程，持續(xù)8～10周,包括每天的家庭正念練習(xí)和1 d的強(qiáng)化練習(xí)[20]。Johansson等[22]的研究對(duì)象是軀體功能得到良好恢復(fù)、認(rèn)知功能沒(méi)有嚴(yán)重缺損、僅有精神疲勞癥狀的患者，經(jīng)過(guò)8周的MBSR，患者自我評(píng)價(jià)和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試均證明疲勞癥狀明顯緩解。與此同時(shí)，腦卒中患者的其他心理、生理和心理社會(huì)狀況(如焦慮、抑郁、高血壓、生存質(zhì)量等)均得到不同程度的改善，未發(fā)現(xiàn)任何不利影響[20,23]。Chiesa等[24]認(rèn)為，正念冥想訓(xùn)練可加強(qiáng)積極的情緒調(diào)節(jié)策略和自我同情水平，減少了反芻思維和經(jīng)驗(yàn)性回避，因而有利于強(qiáng)化正面情緒，改善不良情緒。Santarnecchi等[21]認(rèn)為，MBSR使患者右側(cè)島葉和軀體感覺(jué)皮質(zhì)增厚，提高了自身對(duì)內(nèi)部和外部刺激所致情緒反應(yīng)的理解和處置能力，因而對(duì)情緒的認(rèn)知控制有積極作用。患者島葉、皮質(zhì)增厚與情緒表達(dá)障礙的改善相關(guān)，說(shuō)明通過(guò)訓(xùn)練增強(qiáng)了患者的情感意識(shí)。

5.4認(rèn)知和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)知和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練是一種綜合了認(rèn)知治療和分級(jí)活動(dòng)的新型治療模式。在認(rèn)知治療中，患者和家屬接受關(guān)于PoSF的教育，向護(hù)士登記他們的日?；顒?dòng)和疲勞體驗(yàn)，并學(xué)會(huì)一些補(bǔ)償策略。認(rèn)知行為治療可減輕患者的焦慮情緒，促進(jìn)不合理行為的改變，控制疲勞癥狀。分級(jí)活動(dòng)內(nèi)容包括跑步機(jī)行走、力量訓(xùn)練和家務(wù)勞動(dòng)，訓(xùn)練強(qiáng)度從最大心率的40%起，經(jīng)過(guò)12周的訓(xùn)練逐漸增加到最大心率的70%[25]。Zedlitz等[25]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心雙盲臨床試驗(yàn)表明，認(rèn)知和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練不僅可明顯緩解現(xiàn)有的疲勞狀況、提高身體耐力，而且這種康復(fù)效果在隨后的6個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在，表明認(rèn)知和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練比單純的認(rèn)知治療效果更明顯、更持久。

6小結(jié)

PoSF是常見(jiàn)的臨床癥狀，可能在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)年之久，對(duì)康復(fù)結(jié)局有嚴(yán)重的不利影響，常和抑郁同時(shí)存在。但疲勞和抑郁是兩個(gè)獨(dú)立的因素，其他心理社會(huì)因素也可能影響PoSF。目前從患者角度研究疲勞的文獻(xiàn)很少，比如患者疲勞的體驗(yàn)是肌肉疲勞還是精神疲倦或總體感覺(jué)疲勞，疲勞的發(fā)生時(shí)間、促發(fā)因素及伴隨癥狀等。這方面研究或許有助于探索疲勞的本質(zhì)，制訂個(gè)性化的康復(fù)治療方案，為患者出院后進(jìn)一步回歸家庭、社會(huì)提供有益的指導(dǎo)。

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Psychosocial Research Progress of Poststroke FatigueLIANGZhi,CHENFang,XIAXue-lin,FANShuang-yi.(DepartmentofNeurology,PLA307Hospital,Beijing100071,China)

Abstract:Poststroke fatigue(PoSF) is a common problem independent of depression in stroke survivors,which may be related to both psychosocial and biological factors.PoSF seriously affected the rehabilitation and quality of life of the patients.Therefore,it is essential to strengthen health education for patients,closely observe and diagnose PoSF in time.At present,non-drug therapy is the main method,such as mindfulness-based stress reduction,mindfulness-based cognitive therapy,cognitive and graded activity training and so on.Here is to introduce the concept，types,diagnostic criteria and assessment tools of PoSF.and summarize the prevalence,its negative effect on prognosis,psychosocial factors and clinical interventions of PoSF.

Key words:Stroke； Fatigue； Rehabilitation； Psychosocial

收稿日期：2015-02-09修回日期：2015-04-07編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.026

中圖分類號(hào)：R741

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4494-03