楊保鋒　河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院小兒外科　455000

改良手術(shù)治療先天性脊柱裂24例效果分析

楊保鋒河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院小兒外科455000

摘要目的：總結(jié)分析利用改良手術(shù)治療先天性脊柱裂的手術(shù)效果。方法：選擇2010年6月-2012年11月我院收治的24例先天性脊柱裂患者為分析對象，行脊柱裂改良手術(shù)治療。結(jié)果： 24例患者手術(shù)治療后，21例(87.50%)臨床癥狀得到改善，2例(8.33%)臨床癥狀無變化，1例(4.17%)臨床癥狀加重。手術(shù)前11例大小便括約肌功能障礙患者中，9例明顯改善，2例無變化；2例雙下肢癱瘓的患者肌張力分別由術(shù)前的Ⅰ級提高至Ⅳ級和Ⅰ級提高至Ⅲ級；3例單側(cè)下肢癱瘓的患者肌張力基本恢復(fù)正常。結(jié)論：對于手術(shù)治療先天性脊柱裂，首先要去除來自局部硬脊膜囊和其他組織的壓迫，然后行松解脊髓栓系、椎管擴大探查、脊膜修補術(shù)，預(yù)后具有明顯的療效。

關(guān)鍵詞改良手術(shù)先天性脊柱裂效果分析

脊柱裂是指脊椎管的部分呈現(xiàn)沒有完全閉合的狀態(tài)，是一種常見的先天性神經(jīng)管畸形。筆者對24例先天性脊柱裂患者通過行松解脊髓栓系、椎管擴大探查、脊膜修補術(shù)手術(shù)效果確切，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月-2012年11月我院收治的24例先天性脊柱裂患者為分析對象，年齡1d～3歲，平均(100±2.6)d，男11例，女13例。其中脊柱裂伴脂肪瘤4例(16.67%)，脊髓脊膜膨出9例(37.50%)，脊膜膨出11例(45.83%)，行脊柱裂手術(shù)治療。腰骶部脊柱裂15例，背部脊柱裂5例，頸部脊柱裂4例；大小便括約肌功能障礙11例，雙下肢癱瘓2例，單側(cè)下肢癱瘓3例。

1.2治療方法所有患者給予全麻，氣管插管，采取俯臥位，從脊柱裂膨出處切口，沿著游離脂肪瘤組織，慢慢去除，可見畸形的棘突和椎板，一并去除。打開椎管，抬高頭部，防止血性腦脊液流向頭端。硬膜囊可見膨出硬膜增厚，與膜內(nèi)的其他組織混亂生長，在顯微鏡下慢慢分離，無需切斷內(nèi)終絲，因為內(nèi)終絲可以固定脊髓。除去硬脊膜內(nèi)異常組織，注意其完整性，避免損傷殘存的脊髓灰質(zhì)神經(jīng)元。將椎管內(nèi)粘連徹底松解。在硬脊膜外將骶囊游離約3cm，而后再將外終絲切斷，上移脊髓圓錐約1cm，即可以保護脊髓又可以起到止血作用。盡量將椎管關(guān)閉，將自制的持續(xù)負(fù)壓吸引裝置放置皮下，最后將切口縫合。

1.3療效判定根據(jù)預(yù)后臨床表現(xiàn)將手術(shù)結(jié)果劃分為三類。臨床癥狀如大小便失禁、尿頻、尿急等有明顯好轉(zhuǎn)則為得到改善；臨床癥狀手術(shù)前、后變化不大，既沒有改善，也沒有加重則為無變化；原有的臨床癥狀惡化或加重則為加重。

2結(jié)果

所有收治的24例患者中，21例(87.5%)臨床癥狀得到改善，2例(8.33%)臨床癥狀變化不大，1例(4.17%)臨床癥狀加重。手術(shù)前11例大小便括約肌功能障礙患者中，9例明顯改善，2例變化不大；2例雙下肢癱瘓的患者肌張力分別由術(shù)前的Ⅰ級提高至Ⅳ級和Ⅰ級提高至Ⅲ級；3例單側(cè)下肢癱瘓的患者肌張力基本恢復(fù)正常。所有患者中僅1例病情加重，術(shù)后出現(xiàn)單足(右足)軟癱情況。

3討論

我國神經(jīng)管畸形發(fā)生率為2‰~3‰，脊柱裂的男女比例為0.6~0.9∶1[1]。脊柱裂發(fā)生率較高，所有累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天畸形中65%左右為脊柱裂，脊柱裂中的80%左右是囊性脊柱裂，主要是因為神經(jīng)胚葉的發(fā)育異常，神經(jīng)管閉合發(fā)育缺陷所致[2]。近些年，隨著MRI檢查的廣泛應(yīng)用，術(shù)前診斷脊柱裂病理具體類型的水平大幅提高，特別是對于椎管內(nèi)的病變更加明顯。

脊柱裂是一種先天性的疾病，該病的病因還不明確，通常認(rèn)為是因為先天性因素的椎板閉合不全所致，脊柱裂常伴有脂肪瘤、脊髓脊膜膨出、脊膜膨出[3]。雖然病因尚不明確，但是婦女選擇在妊娠前到妊娠期的前3個月內(nèi)每天口服0.4mg葉酸能有效的降低胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生率。脊柱裂的臨床常表現(xiàn)為頸部、背部及腰骶部有包塊，大小便括約肌功能障礙以及感覺運動障礙。在胚胎的早期，脊髓和椎管大致是一樣長的，以后脊柱伸長快于脊髓。在胚胎20周時脊髓末端在L4或者L5水平，胚胎40周時升至L3水平，臨產(chǎn)時升至L2或者L1水平。而脊柱裂患者，脊髓因為與神經(jīng)一起粘連于膨出的囊內(nèi)或其他畸形組織處導(dǎo)致不能上升，脊柱的增長牽扯脊髓和神經(jīng)，引起神經(jīng)癥狀和體征，如括約肌功能障礙等。目前對于脊柱裂手術(shù)時機的選擇有著不同的觀點。一些研究者認(rèn)為應(yīng)該在1歲后進行初期的解除脊髓栓系手術(shù)。也有很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該盡早手術(shù)，手術(shù)時患者年齡越小，術(shù)后效果越好。隨著MRI檢查的廣泛應(yīng)用，術(shù)前診斷脊柱裂病理具體類型的水平大幅提高，特別是對椎管內(nèi)的病變更加明顯，在MRI檢查診斷脊柱脊髓情況后，可以盡早安排手術(shù)。脊柱裂患者手術(shù)總的原則是切除腫塊、松解神經(jīng)，減壓椎管以及將膨出的神經(jīng)組織送回椎管，修補缺損的軟組織，減少由于神經(jīng)組織受到持久性牽扯而導(dǎo)致的癥狀加重。手術(shù)后的包扎一定要嚴(yán)密，術(shù)后及拆除縫線后的2～3d里采用側(cè)臥或者俯臥位，防止因大小便浸濕而污染到切口。

綜上所述，手術(shù)治療脊柱裂患者，除要解決當(dāng)前癥狀外，還需要考慮患者的遠期效果。通過改進傳統(tǒng)的手術(shù)方式，行松解脊髓栓系、椎管擴大探查、脊膜修補術(shù)等改良手術(shù)，這樣對于先天性脊柱裂的預(yù)后具有明顯的療效。

參考文獻

[1]孫麟，宋躍明，劉立岷，等.應(yīng)用脊椎操縱器頂椎雙側(cè)去旋轉(zhuǎn)技術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸的早期療效〔J〕.脊柱外科雜志，2012，10(4):241-246．

[2]常樂，陶惠人，羅卓荊，等.后路全脊椎截骨術(shù)治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2011，4(4):283-286.

[3]齊云秋，潘蘆翎，李勝云.喚醒麻醉下特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的手術(shù)配合〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(7):189-190．

(編輯雅文)

收稿日期2014-07-25

中圖分類號：R726.2

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)05-0627-02