尚 遲 蒲國興 周 智 李 君 孫維權(quán) 高淑平

1 湖北省谷城縣人民醫(yī)院 441700； 2 湖北文理學院醫(yī)學院； 3 湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院（襄陽市第一人民醫(yī)院）

短暫腦缺血發(fā)作（Transient ischaemic attack，TIA）后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險較高，發(fā)生率在TIA后1周內(nèi)達12%，3個月內(nèi)高達10%～20%[1］。TIA是腦梗死重要的預警信號，早期對明確診斷的TIA患者進行評估，通過危險分層篩出具有高度風險的患者，及時啟動干預措施，指導臨床決策，對于改善TIA患者預后意義重大。TIA主要預后風險評測系統(tǒng)有SPI－I、California評分、ABCD評分系統(tǒng)[2］。ABCD系統(tǒng)為國際最常用的評分工具，其中ABCD2評分是目前國內(nèi)外應用最為廣泛的快速識別TIA患者可能發(fā)生腦梗死的依據(jù)。本文將近年國內(nèi)外ABCD2評分法的研究進展綜述如下。

1 ABCD2評分的產(chǎn)生背景及內(nèi)涵

ABCD評分系統(tǒng)創(chuàng)立于2005年，Rothwell等基于牛津郡社區(qū)卒中計劃，對209例TIA患者進行隊列研究，以TIA后7d內(nèi)卒中為終點事件，綜合分析年齡、血壓、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時間等危險因素，發(fā)現(xiàn)年齡超過60歲、糖尿病、癥狀持續(xù)時間超過10 min、力弱、言語功能受損是短期發(fā)生腦梗死的主要危險因素，通過對這些危險因素的評分簡單預測TIA患者腦梗死的風險，提出了ABCD評分法，建立了6分制評分模型，用來預測TIA后7d內(nèi)的卒中[3］。2007年Johnston等在ABCD評分的基礎(chǔ)上加入糖尿病危險因素，提出了ABCD2評分，形成了7分制的ABCD2評分，更有效地預測門診及住院TIA患者早期發(fā)生腦卒中的危險性，為目前國際較公認的評估模型[4］。ABCD2評分內(nèi)容包括，A（Age）：年齡，≥60歲為1分，＜60歲為0分；B（Blood pressure）：血 壓，急 性 評 估 時 ＞140／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）為1分，≤140／90 mmHg為0分；C（Clinical features）：臨床特征，單側(cè)肢體無力為2分，語言障礙但不伴有肢體無力為1分，無語言障礙和肢體無力為0分；D（symptom Duration）：腦缺血癥狀持續(xù)時間≥60min為2分，10～59min為1分，＜10min為0分；D （Diabetes）：糖尿病，有糖尿病者為1分，無糖尿病者為0分。各個指標評分之后加和。根據(jù)ABCD2評分進一步將TIA患者進展為腦卒中風險程度予以分層，劃分為低危人群（0～3分）、中危人群（4～5分）和高危人群（6～7分）。

2 ABCD2評分應用研究現(xiàn)狀

2.1 國外ABCD2評分應用現(xiàn)狀 美國心臟學會和美國卒中學會（AHA／ASA）于2009年發(fā)表科學聲明推薦使用ABCD2量表，并說明評分＞3分的TIA患者都屬于高危患者，ABCD2評分對TIA后發(fā)生腦梗死的預測價值及評分方法已得到了廣泛認可[5］。Galvin等對16項驗證ABCD2評分有效性的研究進行了Meta分析，其中14項研究驗證了TIA后7d內(nèi)的卒中風險，結(jié)果顯示無論是低、高危組，ABCD2評分對TIA后7d內(nèi)的卒中風險都具有良好的預測價值[6］。Hankey等將 TIA 后2d、7d、90d內(nèi)發(fā)生卒中的危險概率應用California、ABCD和ABCD2評分系統(tǒng)進行比較，綜合分析后認為ABCD2評分能夠預測超急性期腦梗死風險，是目前最有效的短期預測評分系統(tǒng)[7］。ABCD2評分不僅對TIA后2d、7d的卒中風險具有預測價值，對預測TIA后12h、24h的卒中風險也具有一定的預測作用。Chandratheva等研究發(fā)現(xiàn)首次TIA后6h、12h、24h內(nèi)卒中的發(fā)生率分別為1.2%、2.1%和5.1%。隨著ABCD2評分的增加，卒中風險逐漸增加。評分4分、5分、6分、7分的患者24h內(nèi)卒中的發(fā)生率分別為2.0%、6.5%、11.8%和3.3%，評分5分與＜5分的患者12h內(nèi)卒中的發(fā)生率分別為4.7%和0.3%，12h與24h的卒中風險與ABCD2評分具有明顯的相關(guān)性[8］。

2.2 國內(nèi)ABCD2評分應用現(xiàn)狀

2.2.1 TIA 7d內(nèi)進展為腦梗死風險的評估和預測。ABCD2評分方法主要用于TIA早期（7d內(nèi)）進展為腦梗死風險的評估和預測，其涵蓋了TIA后早期腦梗死發(fā)生的數(shù)個主要危險因素，并通過對TIA進行危險分層，客觀反映了TIA后出現(xiàn)腦梗死事件的危險程度，根據(jù)患者評分分層情況采取相應治療。常新榮按照ABCD2評分標準，對110例TIA患者進行評分并觀察7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率，探討ABCD2評分對短暫性腦缺血發(fā)作后7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預測價值。結(jié)果顯示110例TIA患者中低危（0～3分）、中危（4～5分）和高危（6～7分）組7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的比例分別為3%、31%和64%（P＜0.05）。早期（7d內(nèi)）TIA 患者繼發(fā)為腦梗死的概率與ABCD2評分之間存在線性相關(guān)，即分數(shù)越高，早期發(fā)生腦梗死的概率越高，＞6分的患者發(fā)生概率最高，再發(fā)腦梗死的風險比其他患者高出7倍。證明ABCD2評分是TIA 7d內(nèi)腦梗死發(fā)生的獨立危險因素，ABCD2評分法的預測價值高，是臨床上預測TIA短期進展為腦梗死的一種有效方法。并據(jù)此建議高?；颊邞皶r住院檢查治療，以便于出現(xiàn)腦缺血后采取溶栓治療或者血管內(nèi)的介入治療[9］。

郭娜采用回顧性隊列分析方法，對首次或再次發(fā)生頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的235例患者，在入院48h進行ABCD2評分，出院后進行電話隨訪，對其7d內(nèi)腦梗死發(fā)生風險進行評估，結(jié)果顯示7d內(nèi)進展為腦梗死者22例（9.36%），ABCD2評分更適合應用于短期風險預測[10］。賴堅強用ABCD2量表對60例短暫性腦缺血發(fā)作患者短期（7d）內(nèi)進展為腦梗死風險進行預測，7d內(nèi)低危、中危和高危組腦梗死發(fā)生率分別為7.1%、22.2%和70.0%，3組比較差異有統(tǒng)計學意義。提示ABCD2量表可用于預測TIA短期內(nèi)進展為腦梗死的風險，評分越高的患者其短期內(nèi)進展為腦梗死的風險越高[11］。趙燕分析ABCD2評分預測TIA后早期卒中發(fā)生的作用。收集120例以TIA為首發(fā)癥狀的患者，所有患者均按ABCD2評分法分為低危組、中危組和高危組，分析首次發(fā)作后7d內(nèi)各組患者再發(fā)TIA及卒中發(fā)生情況。結(jié)果顯示低危組、中危組、高危組7d內(nèi)TIA再發(fā)及卒中發(fā)生率分別為0%、6.38%及23.2%，與低危組、中危組比較，高危組TIA后7d內(nèi)TIA再發(fā)卒中發(fā)生率明顯升高（P＜0.01），高危組TIA后7d內(nèi)大卒中及小卒中的發(fā)生率明顯高于中危組及低危組（P＜0.01），提示ABCD2評分對預測TIA患者早期卒中發(fā)生有一定臨床價值[12］。

郗紅艷采用ABCD2評分法對96例TIA患者1周內(nèi)的腦梗死進行風險預測，結(jié)果顯示評分1～3分的TIA患者腦梗死的發(fā)生率為1.9%，評分4～5分的TIA患者腦梗死的發(fā)生率為16.7%，評分6～7分的TIA患者腦梗死的發(fā)生率為85.7%。提示ABCD2評分值越低，短期內(nèi)進展為腦梗死風險就越低，相反，評分越高，短期內(nèi)進展為腦梗死的風險相對越高，建議ABCD2評分法可常規(guī)用于臨床實踐，快速識別高?；颊?，對于高危TIA患者應進一步住院治療[13］。姜彩霞等比較120例不同危險分組患者7d內(nèi)進展為腦梗死的發(fā)生率，結(jié)果顯示與低危組相比，中危組、高危組進展為腦梗死的發(fā)生率明顯升高；與中危組相比，高危組進展為腦梗死的發(fā)生率明顯升高，P＜0.05。顯示ABCD2評分法能夠較為準確地評估和有效預測TIA進展為腦梗死的風險性，及時發(fā)現(xiàn)高?；颊?，并針對性給予他汀類藥物治療干預，必要時聯(lián)合抗血小板聚集藥物治療，有助于提高患者的預后質(zhì)量，明顯降低腦梗死的發(fā)生率[14］。

宋林等探討ABCD2評分對短暫性腦缺血發(fā)作TIA后7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預測價值。應用受試者工作曲線（＜ROC）分析ABCD2評分預測TIA后7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預測價值。結(jié)果顯示以4.5分作為預測TIA短期發(fā)生為腦梗死的界點，其靈敏度為57.607 0，特異度為78.0%。結(jié)果表明ABCD2是一種預測TIA短期發(fā)生腦梗死的簡單、有效的工具，ABCD2評分＞5分對預測TIA短期發(fā)生腦梗死可能有重要價值[15］。李衛(wèi)媛探討ABCD2評分在預測TIA后7d進展為腦卒中風險的價值，選擇TIA患者114例，根據(jù)7d內(nèi)是否進展為腦梗死分為腦梗死組28例和非腦梗死組86例。同時采用ABCD2評分，將患者分為高危組13例、中危組69例、低危組32例，觀察7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率。結(jié)果腦梗死組ABCD2評分各項指標均較非腦梗死組明顯升高，低危組、中危組和高危組7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的比例分別是3.1%、28.9%、53.8%，3組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示ABCD2評分是臨床上預測TIA短期進展為腦梗死的一種比較有效的方法[16］。

2.2.2 TIA 30d、90d內(nèi)進展為腦梗死風險的評估和預測。目前也有部分研究用ABCD2評分對TIA后30d、90d內(nèi)進展為腦梗死進行預測研究。張春良等探討ABCD2評分對TIA后腦梗死的預測價值，采用ABCD2評分對182例TIA患者進行評定，觀察TIA后2d、7d和30d內(nèi)的腦梗死發(fā)生率，結(jié)果顯示56例（30.8%）患者于30d內(nèi)發(fā)生腦梗死，其中42例（23.1%）發(fā)生于7d內(nèi)，19例（10.4%）發(fā)生于2d內(nèi)，均無腦出血發(fā)生。與低危組比較，中危組與高危組各時間點腦梗死發(fā)生率顯著升高（均P＜0.05）。ABCD2評分中、高危組患者腦梗死發(fā)生率明顯高于低危組患者，提示用ABCD2評分早期對TIA患者進行危險分層評估、篩選出高風險患者，快速識別和處理高?；颊咧陵P(guān)重要，具有一定的臨床應用價值[17］。鐘秀玲等回顧性分析448例TIA或小卒中患者的入院資料，隨訪發(fā)病后30d及90d腦梗死發(fā)生率／復發(fā)率，通過Logistic回歸分析TIA／小卒中隨訪期間新發(fā)腦梗死的危險因素，分析TIA及小卒中早期進展的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)ABCD2評分是TIA／小卒中早期進展的獨立危險因素，評分越高，早期發(fā)生新發(fā)腦梗死的比率越大[18］。王小林分析TIA患者短期內(nèi)進展為腦梗死的危險因素，采用ABCD2評分法觀察TIA患者30d內(nèi)進展為腦梗死的情況，按照ABCD2評分對所有患者進行分級，并比較不同級別腦梗死的發(fā)生率，結(jié)果顯示，隨著ABCD2評分升高，TIA患者短期內(nèi)進展為腦梗死的發(fā)生率升高[19］。Galvin等對16項驗證ABCD2評分有效性的研究進行了Meta分析，其中11項研究驗證了TIA后90d內(nèi)的卒中風險，顯示ABCD2評分對90d內(nèi)的卒中風險均具有高估趨勢[6］。

3 ABCD2評分聯(lián)合其他因素

ABCD2評分是目前最為成熟和應用最為廣泛的模型，具有一定應用價值。但此方法僅包括臨床資料，尚未引入其他腦血管病危險因素，從而削弱了該評分的有效性。TIA后早期內(nèi)發(fā)生腦梗死往往是多種危險因素共同作用的結(jié)果。危險因素越多發(fā)生腦梗死的風險就越大，因此如果能聯(lián)合其他腦血管病危險因素，則其預測價值可能會更高。即使是那些低危TIA患者，仍有可能發(fā)生腦梗死，臨床上需要對全部TIA患者進行ABCD2評分，整體評估每位患者病情，并增加其他評價腦梗死的危險因素，比如心臟病、血脂異常、頸動脈狹窄、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原血癥、超敏C反應蛋白、低密度脂蛋白（LDL）、溶栓藥物治療等，這些因素很可能對患者的診治和預后發(fā)揮作用。

3.1 ABCD2評分聯(lián)合其他腦梗死危險因素 國內(nèi)外已有多項研究在ABCD2基礎(chǔ)上聯(lián)合血脂、血清超敏C反應蛋白（hs－CRP）、腫瘤壞死因子（TNF－α）等檢查項目中的一個或若干個，對TIA進展為腦梗死進行風險評估和預測。Cucchiara等研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lipoprotein－associated phospholipase A2，Lp－PLA2）也與TIA后卒中或死亡相關(guān)，活性Lp－PLA2與ABCD2評分一起，對TIA后卒中或死亡的發(fā)生有預測價值[20］。汪進丁等探討LDL－C＋ABCD2評分法對短暫性腦缺血發(fā)作后7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預測價值，用ABCD2評分法和LDL－C＋ABCD2評分法分別測定106例TIA患者的評分，并觀察TIA后7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率，結(jié)果顯示采用LDL－C＋ABCD2評分中TIA患者中低、中和高危組7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的比例分別為2.1%、33.3%和64.3%，提示 ABCD2評分法結(jié)合LDL－C檢查結(jié)果能提高預測的準確性[21］。周小棠探討了ABCD2評分＋低密度脂蛋白（LDL）（簡稱ABCD2L）在TIA后早期卒中風險預測中的意義。對82例TIA腦缺血患者分組，按照ABCD2和ABCD2L對兩組進行評分，觀察兩組4d、7d腦梗死的發(fā)病率情況，結(jié)果顯示兩種評分法風險分層的低、中、高三組之間腦卒中率ABCD2L顯著優(yōu)于ABCD2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示ABCD2L評分方式較ABCD2評分預測精度更高，它可用于危險分層后短暫性腦缺血患者的早期腦卒中風險評估[22］。

高敏CRP是TIA／小卒中患者7d內(nèi)進展至新發(fā)腦梗死的獨立危險因素，是組織損傷時機體血漿中濃度迅速升高的非特異性的急性時相的天然免疫反應蛋白，它可能與TIA／小卒中更早期動脈血管的炎癥、動脈粥樣硬化進展及斑塊脫落有關(guān)。Corso等研究發(fā)現(xiàn)C反應蛋白聯(lián)合ABCD2評分，可以更好地對TIA后卒中發(fā)生的風險進行預測[23］。魏衡等探討超敏C反應蛋白（hs－CRP）聯(lián)合ABCD2評分對短暫性腦缺血發(fā)作TIA后7d內(nèi)發(fā)生腦梗死（CI）的預測價值，結(jié)果顯示CI組年齡、hs－CRP水平、ABCD2評分均高于非CI組，hs－CRP＞3mg／L，且ABCD2評分＞3分組短期發(fā)生為CI的風險是基線組的10.843倍和13.546倍，顯示hs－CRP與 ABCD2評分聯(lián)合能提高對CI的預測價值[24］。張東平探討TIA患者ABCD2評分與血清超敏C反應蛋白（hs－CRP）水平的關(guān)系及ABCD2評分法預測TIA進展為腦梗死的價值，結(jié)果顯示TIA組血清hs－CRP水平高于對照組，高、中、低危組間血清hs－CRP水平差異均有統(tǒng)計學意義，不同ABCD2評分值的TIA患者，其腦梗死發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。提示TIA患者ABCD2評分與血清hs－CRP水平關(guān)系密切，兩者呈正相關(guān)。ABCD2評分值不同，腦梗死的發(fā)生率不同，分值越高，發(fā)生率越高，聯(lián)合二者更有助于TIA的指導治療和風險評估[25］。

TNF－α是重要的細胞因子，能介導多種細胞炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，同時也參與腦卒中的病理生理過程，通過對血管內(nèi)皮細胞活性的激活，調(diào)節(jié)血管炎癥病理生理過程。聯(lián)合應用血清TNF－α早期評估和及時治療對于TIA患者的預后有重要影響。李艷如按照ABCD2評分將150例TIA患者劃分為低危、中危和高危三組，比較各組患者血清TNF－α平均水平的差異，探討TIA患者ABCD2評分與血清TNF－α的關(guān)系。結(jié)果顯示3組TNF－α水平差異具有統(tǒng)計學意義，TIA患者ABCD2評分危險分層與TIA患者血清TNF－α呈正相關(guān)，ABCD2評分法＋TNF－α的臨床價值高于單純ABCD2評分法。聯(lián)合應用血清TNF－α水平和ABCD2評分有助于對TIA進行更為合理的危險分層，為臨床提供更為準確的判斷和處理方案，其重復性和可操作性強，基層醫(yī)院可使用[26］。

3.2 ABCD2評分聯(lián)合臨床治療 ABCD2評分聯(lián)合臨床治療有助于簡便快速預測TIA患者短期內(nèi)腦梗死的風險，指導臨床制定診療措施。王孝良等探討ABCD2評分與溶栓治療效果的關(guān)系。觀察ABCD2評分與小劑量尿激酶溶栓治療對短暫性腦缺血發(fā)作TIA的早期療效和安全性，以40例接受溶栓治療的TIA患者為觀察組，給予50萬U尿激酶溶栓治療，觀察治療后1周TIA發(fā)作次數(shù)、急性腦梗死和出血性疾病發(fā)生率，并與40例未溶栓治療的TIA患者對照分析。采用ABCD2評分法將患者分為低危組、中危組和高危組，比較各亞組療效差異。結(jié)果證實TIA患者早期溶栓治療能減少發(fā)作次數(shù)，降低急性腦梗死風險，改善預后，尤其是對于高?；颊?，療效更為顯著。在TIA患者發(fā)病后盡早啟動ABCD2評分，有助于簡便快速預測TIA患者短期內(nèi)腦梗死的風險，對中高?；颊叻e極采用尿激酶溶栓治療，有助于降低其腦梗死風險，且不增加嚴重出血事件，安全可靠[27］。

曾憲杰等對160例TIA住院患者進行風險性分層，研究組使用改良的ABCD2評分方法進行低危、中危、高危分組，并對特定危險組給予積極臨床干預，中危以上病例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用低分子肝素鈣和奧扎格雷鈉兩種藥物治療，對照組不進行危險分層，使用常規(guī)治療，記錄7d內(nèi)腦梗死發(fā)生率，評價其在降低腦梗死發(fā)生率中的價值。結(jié)果顯示研究組腦梗死發(fā)生率為5%（4例），對照組腦梗死發(fā)生率為16.25%（13例）。研究組腦梗死發(fā)生率低于對照組，提示對TIA進展為腦梗死的危險性作出準確的判斷，對腦梗死風險較高的病例進行早期危險分層，應用低分子肝素鈣及奧扎格雷鈉兩種藥物開展早期臨床干預，可有效降低TIA進展為腦梗死發(fā)生率，改善 TIA 患者預后[28］。

4 ABCD2評分的優(yōu)勢及不足

4.1 ABCD2評分的優(yōu)勢 （1）ABCD2評分對TIA后發(fā)生腦梗死的預測價值已得到廣泛認可，ABCD2評分具有較高的特異性和敏感性，使用方便快捷，步驟簡單，操作容易，適宜包括基層醫(yī)院、急癥、神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者在內(nèi)的TIA患者。（2）ABCD2評分有助于醫(yī)生快速區(qū)分識別有TIA后腦卒中風險的高?；颊?，所有懷疑TIA的患者應進行包括明確卒中風險在內(nèi)的全面評估，且在治療的初期就使用ABCD2評分工具進行卒中風險系數(shù)評估，幫助一線人員進行急性期處理。（3）ABCD2評分不但包括糖尿病、高血壓等危險因素，還有癥狀評分等項目，臨床使用方便，對于大多數(shù)低?；颊撸瑑H需要門診治療，減少不必要的經(jīng)濟投入，可最大限度地利用社會醫(yī)療資源，避免不必要的浪費；診治中可快速篩查高危人群，有針對性地制定干預措施，提高腦梗死一、二級預防效果，降低腦梗死的發(fā)生率。（4）ABCD2評分有助于簡便快速預測TIA患者短期內(nèi)腦梗死的風險，指導臨床制定診療措施。對ABCD2評分＞3分的中、高?；颊?，可進一步結(jié)合彌散加權(quán)成像、磁共振血管成像等檢查，提高預測的準確性；對ABCD2評分＞6分的患者，需及時治療，如及早進入卒中單元溶栓治療，頸內(nèi)、顱內(nèi)動脈檢查，及時行藥物或血管內(nèi)支架術(shù)、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或針對危險因素進行治療等。

4.2 ABCD2評分不足及建議 隨著醫(yī)學檢驗及影像技術(shù)的改進逐漸發(fā)現(xiàn)ABCD2存在一些不足之處。ABCD2評分沒有對TIA進行病因上的評估，存在一定的缺陷；ABCD2評分主要適用于急診及初級醫(yī)療對TIA早期卒中風險進行評估；單獨應用ABCD2進行分層時有可能會使1周內(nèi)的部分腦卒中患者遺漏；對腦和血管病變未充分考慮，有危險分層偏移現(xiàn)象。鑒于此高?；颊邞M一步完善血管超聲、CT血管造影、磁共振血管造影等檢查，以提高對TIA患者評估的準確性，及時予以積極診治。鑒于TIA危險因素、病因、發(fā)病機制的多樣性，各種評估工具和模型本身存在一定的局限性，因此有待于進一步研究以建立適合我國人群的TIA卒中風險評估工具。

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