王　軍　楊　娜　何　平　四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科　621000

肝癌介入后上消化道出血臨床分析

王軍楊娜何平四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科621000

摘要目的：分析肝癌介入性化療栓塞術(shù)后，并發(fā)上消化道出血的產(chǎn)生機(jī)制及相關(guān)因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。方法：收集我院2012年6月-2014年6月，原發(fā)性肝癌介入性化療栓塞治療術(shù)后合并上消化道出血的13例患者的資料，就患者術(shù)前肝功能狀態(tài)、門脈擴(kuò)張程度及手術(shù)插管位置等原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：3例術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生上消化道出血，10例術(shù)后1~3d發(fā)生出血。10例經(jīng)內(nèi)科保守治療，1例經(jīng)內(nèi)科治療加三腔管壓迫治療后出血得到控制；2例搶救無(wú)效死亡。結(jié)論：術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，預(yù)先處理合并癥，術(shù)中盡量超選擇性插管栓塞，術(shù)后進(jìn)行恰當(dāng)處理，可最大限度的預(yù)防和減少術(shù)后上消化道出血。

關(guān)鍵詞肝癌介入上消化道出血

由于肝癌起病隱匿，絕大多數(shù)患者在就診時(shí)往往已處于中晚期，失去了行外科手術(shù)治療最佳時(shí)期。而經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)已逐漸成為中晚期肝癌的首選治療方式。雖然選擇性肝動(dòng)脈插管介入化療栓塞創(chuàng)傷小、療效可靠，但仍偶有一些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至可致患者死亡。2012年6月-2014年6月我院進(jìn)行原發(fā)性肝癌介入栓塞治療共168例，其中13例患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血。本文收集了這13例患者病歷資料，進(jìn)行回顧總結(jié)，分析肝癌介入治療術(shù)后上消化道出血的原因及預(yù)防處理方法。

1資料和方法

1.1一般資料2012年6月-2014年6月我院進(jìn)行原發(fā)性肝癌介入栓塞治療共168例，其中13例患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血，男8例，女5例，年齡35～69歲；術(shù)前根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、生化、超聲、CT及血管造影臨床確診為原發(fā)性肝癌，未做病理活檢；其中1例為肝癌術(shù)后半年AFP升高；4例為介入治療后再次治療。8例伴有肝硬化、門靜脈高壓；4例有食道胃底靜脈曲張，2例伴有腹水癥狀。術(shù)前大便隱血實(shí)驗(yàn)均為陰性，HbsAg陽(yáng)性9例。介入術(shù)前按Child分級(jí)，肝功能A級(jí)4例，B級(jí)9例。術(shù)前均未作鋇餐及內(nèi)鏡檢查。

1.2介入治療方法全部采用seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈插管，將導(dǎo)管超選擇送入肝左右動(dòng)脈或肝段腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，緩慢灌注5-氟尿嘧啶1.0～1.5g，順鉑60～80mg，絲裂霉素10～20mg；然后用超液態(tài)碘化油加絲裂霉素栓塞，部分患者加用明膠海綿碎塊，至病灶碘油良好沉積或出現(xiàn)少量反流即停止，碘化油用量5~20ml。

2結(jié)果

13例患者栓塞效果滿意，瘤區(qū)碘化油沉積好，術(shù)中患者未訴明顯不適。3例于術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血癥狀，另外10例患者上消化道出血出現(xiàn)于術(shù)后1~3d。主要表現(xiàn)為：嘔吐咖啡色樣物，每日數(shù)次，嘔吐量多在200ml內(nèi)，1例量超過(guò)400ml；解柏油樣大便，大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；有3例表現(xiàn)為大嘔血。10例經(jīng)內(nèi)科保守治療，靜脈輸入止血藥并進(jìn)行保肝處理，出血很快控制；1例經(jīng)靜脈給藥同時(shí)使用三腔管壓迫止血后出血得以控制；2例經(jīng)搶救治療無(wú)效臨床死亡。

3討論

急性上消化道出血是介入術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1，2]。急性上消化道出血引起有效血容量降低，誘發(fā)急性肝功能衰竭、肝性腦病，嚴(yán)重出血者甚至可發(fā)生出血性休克導(dǎo)致患者死亡[3]。因此，尋找肝癌栓塞治療并發(fā)上消化道出血的原因并加以預(yù)防非常重要。

3.1原發(fā)性肝癌患者本身存在誘發(fā)上消化道出血的病因我國(guó)原發(fā)性肝癌患者多為慢性肝炎、肝硬化發(fā)展而來(lái)[4]；肝功能常較差，凝血因子合成減少,存在凝血功能障礙[5]；且對(duì)皮質(zhì)類激素滅活能力下降，患者易發(fā)生消化道潰瘍、胃腸黏膜病變。同時(shí)患者多合并有門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張等病變，介入栓塞治療又使部分肝組織失去功能，從而加重肝功能損害；而治療中的化療藥物有抑制骨髓導(dǎo)致血小板減少、凝血功能下降等副作用，這些均可能誘發(fā)消化道出血[6]。本組13例患者多數(shù)伴有肝硬化、門脈高壓及食管靜脈曲張；而搶救失敗臨床死亡病例，同時(shí)伴有以上3種并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查了解是否存在靜脈曲張、胃腸道黏膜等病變并加以處理；術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能及凝血功能，臨床治療時(shí)注意保護(hù)肝功能，增強(qiáng)凝血功能。這樣可以預(yù)防并減少上消化道出血發(fā)生的幾率[7]。

3.2異位栓塞或?yàn)楦伟┧ㄈ委熀蟛l(fā)上消化道出血的主要原因介入治療時(shí)藥物及栓塞劑進(jìn)入胃、十二指腸供血?jiǎng)用}，可引起患者嘔吐、腹痛等癥狀。而劇烈的嘔吐可引起胃賁門與胃壁黏膜撕裂導(dǎo)致大出血。異位栓塞甚至還會(huì)造成誤栓的臟器缺血，損傷胃十二指腸黏膜，引起胃黏膜壞死、出血，誘發(fā)潰瘍出血，這可能是介入術(shù)后上消化道出血的主要原因[8]。肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈起源于腹腔干，而肝總動(dòng)脈分為肝固有動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈；插管位置不當(dāng)、超選差、返流則極易造成誤栓；此外血管解剖變異也可引起誤栓。栓塞劑返流主要與注入速度過(guò)快、過(guò)多有關(guān)；特別是多次施行介入治療可致肝動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，更易造成返流[9]。本組病例術(shù)中插管有4例在肝固有動(dòng)脈，8例在肝動(dòng)脈左右支平面，1例在肝亞段動(dòng)脈；說(shuō)明插管時(shí)超選越好，導(dǎo)管頭離靶血管越近，出現(xiàn)誤栓導(dǎo)致上消化道出血的可能性越小。因此在進(jìn)行栓塞手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能行超選擇性動(dòng)脈插管、栓塞，栓塞劑釋放速度要慢并控制用量，不宜過(guò)分追求碘油沉積率而增大碘油用量，從而避免返流導(dǎo)致的異位栓塞。對(duì)超選困難者，有學(xué)者認(rèn)為可先用明膠海綿栓塞胃十二指腸動(dòng)脈，這樣有助于避免返流引起胃腸道黏膜損害[10]。

3.3介入栓塞碘化油能逆行性阻塞門靜脈分支，加重門脈高壓肝臟存在門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，以門靜脈供血為主；肝動(dòng)脈系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)之間存在多種方式交通：肝動(dòng)脈與門靜脈直接交通；經(jīng)膽管周圍動(dòng)脈從交通；肝竇水平功能性動(dòng)門靜脈吻合；經(jīng)門脈滋養(yǎng)動(dòng)脈交通。有學(xué)者報(bào)道，肝動(dòng)脈化療栓塞時(shí)門脈可充盈碘化油顯影，其顯影率與注射的碘化油量有關(guān)，在注入10ml時(shí)，門靜脈顯影率20%，10~20ml時(shí)，門靜脈顯影率67%，20ml以上為86%；人體顯微病理亦發(fā)現(xiàn)隨碘化油用量的增加，從肝動(dòng)脈分流到門靜脈分支的碘化油逐漸增多，由此逆行性地阻塞門靜脈分支對(duì)癌灶的供血[11]；引起和(或)加重門靜脈高壓誘發(fā)胃底食道靜脈曲張破裂[8，12]，造成上消化道出血。熊小平等認(rèn)為碘油逆流入門靜脈引起門脈高壓和(或)加重原有門靜脈高壓是肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)消化道出血的直接原因[13]。本組3例上消化道出血病例術(shù)前發(fā)現(xiàn)有門脈分支癌栓；其中2例在介入術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行了CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)癌栓處碘化油沉積，說(shuō)明動(dòng)脈碘化油栓塞也可影響門靜脈。因此，在進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制碘化油用量；盡可能的采取節(jié)段性栓塞、夾心面包式栓塞；對(duì)存在肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的患者盡可能在堵住瘺口后再進(jìn)行栓塞治療，避免增大門靜脈壓力；這樣對(duì)肝功能影響較小，且有助于減少上消化道出血發(fā)生。

3.4精神、情緒等其他因素國(guó)內(nèi)外研究表明患者的情緒對(duì)疾病發(fā)展、治療進(jìn)程有一定影響。在肝癌患者中，患者精神緊張、恐懼，可能導(dǎo)致副交感神經(jīng)功能紊亂，誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、出血，使病情惡化。因此，對(duì)肝癌患者多關(guān)心、安慰，適當(dāng)心理疏導(dǎo)，消除其緊張恐懼情緒，對(duì)疾病治療有一定好處[14]。術(shù)后患者過(guò)早進(jìn)食硬性食物等可增加胃黏膜及食道胃底靜脈機(jī)械性損傷機(jī)會(huì)，造成消化道出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

肝癌患者行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析，注意有無(wú)肝硬化、門靜脈癌栓等并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握栓塞治療指征。并根據(jù)患者的肝功能儲(chǔ)備狀況選擇栓塞藥物及栓塞劑量。在介入治療前后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)吐、保護(hù)胃黏膜的藥；術(shù)中盡量進(jìn)行超選擇性插管栓塞，避免返流誤栓。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能及凝血功能，必要時(shí)使用藥物治療，加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)行飲食指導(dǎo)等措施能最大限度地預(yù)防和減少上消化道出血發(fā)生。

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(編輯落落)

收稿日期2014-09-02

中圖分類號(hào)：R573.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)07-0907-03