謝惠萍

廣西鹿寨縣婦幼保健院婦產(chǎn)科　545600

胎兒生長受限的新研究進展

謝惠萍

廣西鹿寨縣婦幼保健院婦產(chǎn)科545600

摘要胎兒生長受限(FGR)病因主要有孕婦因素、胎兒因素、胎盤因素。其重要生理病理改變是胎盤發(fā)育過程中第二次絨毛滋養(yǎng)細胞并未完成遷移；電鏡下可見螺旋小動脈末端有血管硬化和纖維沉著，使血管部分或完全阻塞。FGR增加了胎兒宮內(nèi)死亡的風(fēng)險，嚴(yán)重影響圍生兒的妊娠結(jié)局。ACOG建議評估胎兒宮內(nèi)死亡與新生兒死亡的風(fēng)險比，當(dāng)前者大于后者時應(yīng)終止妊娠。產(chǎn)科監(jiān)護與處理主要采用生物物理評分法、多普勒超聲檢查、產(chǎn)前檢查，需考慮高危因素的存在，及時發(fā)現(xiàn)FGR。注意加強FGR新生兒的管理。FGR的預(yù)防是近年來研究的重點。

關(guān)鍵詞胎兒生長受限胎盤超聲

胎兒生長受限(FGR)是指各種病理因素引起的出生體重低于同孕齡、同性別胎兒平均體重的第10百分位數(shù)，或低于其平均體重的2個標(biāo)準(zhǔn)差，或孕37周后胎兒出生體重低于2.5kg[1]。我國FGR發(fā)生率約6.4%，圍生兒死亡率是正常者的6～9倍。FGR出生的新生兒給家庭帶來了一定的風(fēng)險，同時也給臨床產(chǎn)科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。本文就近年來國內(nèi)外FGR的相關(guān)研究作一綜述。

1FGR的病因

據(jù)報道，有40%FGR圍生兒原因不明，但目前普遍認為，其病因主要包括母體因素、胎兒因素及胎盤因素。

1.1孕婦因素

1.1.1營養(yǎng)不足：孕婦由于偏食，妊娠劇吐，蛋白質(zhì)、維生素及微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足均可影響胎兒發(fā)育，引起FGR和胎兒畸形。

1.1.2不良生活習(xí)慣:包括吸煙、酗酒和吸毒等。吸煙可使胎盤血管形成減少，內(nèi)皮受損，使細胞滋養(yǎng)層下的基底膜增寬；刺激神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，促進子宮血管收縮引起子宮缺血、缺氧，從而增加了FGR的發(fā)生風(fēng)險。

1.1.3妊娠合并癥:包括貧血、腎炎、妊高征、心臟病及多胎妊娠等，可降低胎盤血流灌注量而致FGR。

1.2胎兒因素

1.2.1胎兒生長調(diào)節(jié)因素異常。 胎兒生長發(fā)育由多種激素和細胞因子調(diào)控。據(jù)研究報道，F(xiàn)GR胎兒臍血生長激素和胰島素低于正常[2]。動物實驗表明，胰島素下降可使胎兒體重降低7%，骨骼生長縮短13%。低胰島素癥使胎兒利用葡萄糖的能力降低，影響胎兒的生長發(fā)育[3]。胰島素具有促進胎盤中胰島素樣生長因子合成的作用，而后者具有促進細胞增殖作用，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)順利通過胎盤供給胎兒，利于胎兒及胎盤生長。IGF-1降低可影響胎盤對營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運而誘發(fā)FGR[4]。另有瘦素、表皮生長因子以及雌三醇、游離雌三醇等均與FGR的發(fā)生有關(guān)。

1.2.2染色體異常。據(jù)研究報道，Turner綜合征新生兒中約有39.2%伴有FGR，且發(fā)現(xiàn)與X染色體短臂終端的SHOX基因變異有關(guān)[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)FGR患者外周血和臍帶血姐妹染色單體互換率高于正常者，提示妊娠期間不良的外界環(huán)境可能是誘發(fā)FGR的原因[6]。

1.2.3胎兒代謝功能紊亂。FGR胎兒血小板、白血球及脂肪存積減少，提示FGR胎兒機體存在代謝功能紊亂現(xiàn)象。

1.2.4胎兒感染。據(jù)研究報道，存在胎盤有絨毛炎、絨毛發(fā)育遲緩及絨毛間隙炎等病理性改變的孕婦，其FGR胎兒檢出弓形蟲、巨細胞病毒、Ⅱ型單純皰疹病毒的幾率可達59.4%[2]。

1.3胎盤因素胎盤因素主要與血流量減少有關(guān)。研究表明，F(xiàn)GR孕婦子宮胎盤血流量比正常孕婦降低超過50%[7]，且大部分FGR胎兒臍靜脈血pH和PO2低于正常孕婦，病理檢查結(jié)果顯示，大多數(shù)FGR胎盤發(fā)生了明顯的病理改變，以絨毛炎和絨毛發(fā)育遲緩多見[8]。子宮胎盤血管異常，胎盤微絨毛交換面積縮小。研究報道，F(xiàn)GR孕婦子宮胎盤血管生成異常造成胎盤滋養(yǎng)細胞和絨毛血管內(nèi)皮損傷，降低了滋養(yǎng)層來源的NO[9]；另外血管異常可誘導(dǎo)滋養(yǎng)細胞凋亡而引起FGR的發(fā)生。

2FGR的病理生理變化

胎兒外周血循環(huán)有靜脈導(dǎo)管、卵圓孔以及動脈導(dǎo)管3個主干道，可調(diào)節(jié)血液的分配。正常狀態(tài)下，70%～80%的臍靜脈血由靜脈導(dǎo)管直抵肝臟，其余20%～30%的血經(jīng)卵圓孔抵達左心室，首先完成冠狀循環(huán)與腦循環(huán)的灌注[10]。若胎盤功能不全，胎兒通過調(diào)節(jié)此3個干道，減少肝臟血流，外周循環(huán)阻力增加，而腦循環(huán)阻力降低，利于腦心血管的灌注[11]。隨著病情的進展，胎兒循環(huán)由代償性變化轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥敚呐叛窟M一步降低，從而影響FGR胎兒多個臟器及中樞神經(jīng)的發(fā)育，易出現(xiàn)羊水量減少，胎動減少等癥狀[12]。近期的研究表明，F(xiàn)GR的一個重要生理病理改變是胎盤發(fā)育過程中第二次絨毛滋養(yǎng)細胞并未完成遷移；電鏡下可見螺旋小動脈末端有血管硬化和纖維沉著，使血管部分或完全阻塞，進而造成子宮-胎盤間血流不足[13]。

3FGR的篩查與診斷

3.1確認預(yù)產(chǎn)期目前預(yù)產(chǎn)期多采用末次月經(jīng)進行計算，但約有40%據(jù)此計算的孕齡與實際相差較大。最準(zhǔn)確的孕齡推算是根據(jù)早孕期B超檢查結(jié)果[14]。孕8～12周時以頭臀徑計算預(yù)產(chǎn)期誤差約5～7d，孕13～20周根據(jù)雙頂徑或頭圍推算孕周與實際相差約10~11d。20周后超聲檢查結(jié)果準(zhǔn)確性較差。

3.2胎兒生長潛能的評估胎兒生長受性別及母體的各項因素，如身高、體質(zhì)量、產(chǎn)次等因素影響；排除吸煙、高血壓、糖尿病和早產(chǎn)等病理因素后預(yù)測胎兒的體質(zhì)量；根據(jù)B超檢查結(jié)果推算胎齡、胎兒體質(zhì)量曲線評估生長。

3.3產(chǎn)前檢查需考慮高危因素的存在，及時發(fā)現(xiàn)FGRFGR的高危因素篩查：(1)測量妊娠圖宮底高度。(2)臍血流測量。(3)常規(guī)或間斷的孕晚期超聲測量。目前，普遍認為篩查FGR最合適的方法是單獨預(yù)測胎兒體質(zhì)量或使用腹圍低于第10百分位。

3.4可用生長曲線圖評估胎兒生長潛能生長潛能的評估，有利于篩出FGR，另外需與SGA鑒別，SGA的生長速度良好，而FGR生長速度減緩或停滯。若腹圍低于第10百分位數(shù)時，需每隔2周測量腹圍以及胎兒體質(zhì)量，方便及時發(fā)現(xiàn)FGR[15]。

4產(chǎn)科監(jiān)護與處理

胎盤功能不全是隨時間延長逐漸發(fā)生的過程，產(chǎn)科處理主要是通過監(jiān)測以預(yù)防死產(chǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。早發(fā)型FGR可通過臍動、靜脈導(dǎo)管的血流變化預(yù)測結(jié)局，處理時需充分評估早產(chǎn)與延長孕周的風(fēng)險比。晚發(fā)型FGR風(fēng)險較早產(chǎn)小，但由于臍血管血流變化不明顯，往往僅為胎心率反應(yīng)性缺乏和大腦中動脈搏動指數(shù)降低，易被忽視而引起圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

4.1生物物理評分包括呼吸運動、胎動、胎兒肌張力、羊水量及胎兒心率分析。生物物理評分可反映胎兒生物變異和成熟度、酸堿平衡情況[16]。

4.2多普勒超聲檢查多普勒超聲科獲得臍動脈血流的變化：(1)對懷疑有嚴(yán)重胎盤功能不良的患者，可應(yīng)用多普勒觀察臍動脈血流變化分析胎兒-胎盤循環(huán)情況。(2)臍動脈舒張末期無血流或返流則往往提示需嚴(yán)密監(jiān)護胎兒或終止妊娠。(3)多普勒監(jiān)護：適用于高危妊娠孕婦，臍動脈血流頻譜受多種因素影響，因此測量時要注意這種影響以提高準(zhǔn)確性。

4.3監(jiān)測間隔監(jiān)測間隔受多普勒頻譜異常情況影響。早發(fā)型FGR首先出血動脈血流異常，間隔4～6周后出現(xiàn)靜脈血流異常[17]。若胎兒臍動脈血流正常，且無結(jié)構(gòu)異常，則可能為SGA，可每隔2周檢查1次，觀察多普勒頻譜、羊水、生長曲線等的改變情況。若多普勒頻譜異常，無其他異常，但存在臍動脈舒張末期血流，可每隔1周檢查至足月；若多普勒頻譜異常，且伴羊水進行性減少，臍動脈舒張末期血流反向或缺失，則表明病情惡化，對孕周較小者可每天檢查1次。晚發(fā)型FGR相關(guān)動脈、靜脈血流異常的報道較少，但大多數(shù)研究表明，死產(chǎn)患者通常僅提示單一指標(biāo)異常，常見的異常指標(biāo)有胎心變異消失、羊水減少、大腦中動脈搏動指數(shù)降低。故對晚發(fā)型FGR的監(jiān)測，應(yīng)密切觀察羊水、胎心及大腦中動脈的變化，同時增加監(jiān)護次數(shù)[18]。

5分娩時機及處理

FGR增加了胎兒宮內(nèi)死亡的風(fēng)險，嚴(yán)重影響圍生兒的妊娠結(jié)局。FGR孕婦分娩時機目前尚無有效的確定方法，ACOG建議評估胎兒宮內(nèi)死亡與新生兒死亡的風(fēng)險比，當(dāng)前者大于后者時應(yīng)終止妊娠。有研究者認為，評估臍靜脈血流狀態(tài)有利于適當(dāng)延長孕周。但也有研究者認為，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可能在代償期就發(fā)生[19]。對晚發(fā)型FGR患者，嚴(yán)密監(jiān)測胎兒胎心、臍動脈血流、大腦中動脈等變化情況，若發(fā)現(xiàn)臍動脈舒張末期血流反向或缺失等異?，F(xiàn)象，則應(yīng)考慮終止妊娠。目前，F(xiàn)GR胎兒分娩方式尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持完全采用剖宮產(chǎn)分娩，但胎兒的胎心變異消失或減速、生物物理評分較低及靜脈導(dǎo)管反向等發(fā)生時更適合行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)時需持續(xù)性監(jiān)護以減少圍生兒的死亡，對危重FGR新生兒積極復(fù)蘇搶救。對孕36周以內(nèi)終止妊娠的胎兒需應(yīng)用激素治療促胎肺成熟。

6FGR新生兒的管理

FGR新生兒易并發(fā)各種并發(fā)癥，因此加強管理尤其重要。部分FGR并未在宮內(nèi)作出明確診斷，但有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生盡可能在新生兒出生早期即作出診斷和處理。FGR早產(chǎn)新生兒應(yīng)盡量在宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，預(yù)防圍生期新生兒窒息、低體溫、宮內(nèi)感染等[20]；出生后及時進行有效地復(fù)蘇，防止胎兒窘迫和新生兒窒息，必要時給予呼吸、循環(huán)支持及容量管理。FGR圍生兒慢性缺氧所致的急性應(yīng)激可引起酸中毒，抑制心肌及腦功能的發(fā)揮，嚴(yán)重者可致圍生兒死亡[21]。待新生兒各項狀況穩(wěn)定后進行仔細的體檢以發(fā)現(xiàn)先天異常和綜合征。注意低血糖、低體溫的預(yù)防和治療。低血糖通常出現(xiàn)于出生后前3d，血糖一般在2.6mmol/L以上時應(yīng)加強監(jiān)測，低血糖的危險因素主要為新生兒窒息和體質(zhì)量指數(shù)低于2kg/m2。糾正低血糖有利于改善嬰兒的遠期預(yù)后[22]。條件允許情況下可早開奶、早吸吮，監(jiān)測血糖，可有效糾正低血糖。

7FGR的預(yù)防

研究報道，戒煙可降低FGR胎兒的低出生體重發(fā)生率，目前并無充分證據(jù)證明吸氧、高血壓治療、擴容及飲食補充鐵、鈣、鋅、鎂等措施可降低FGR的發(fā)生。研究表明，臨床監(jiān)護對胎盤循環(huán)改善并無明顯促進作用，故而多數(shù)研究者注重孕早期進行干預(yù)[23]。Gardosi等[24]對高危孕婦(高血壓、有血栓傾向及前次FGR等)孕早期監(jiān)測子宮動脈血流灌注狀態(tài)，同時應(yīng)用小劑量阿司匹林治療，可減少子癇前期的發(fā)生，但并不能有效減少FGR。

總而言之，導(dǎo)致FGR的各種因素均可引起胎盤向胎兒轉(zhuǎn)運營養(yǎng)物質(zhì)障礙，胎兒營養(yǎng)不足而生長發(fā)育遲緩，從而增加胎兒圍生期缺氧、窒息、酸中毒等風(fēng)險；FGR患兒體格、智力發(fā)育均比正常胎兒慢，其成年后則易發(fā)生心血管、阻塞性肺疾病、腎臟和內(nèi)分泌功能障礙等疾病。由此可見，孕期加強監(jiān)測，及時預(yù)防和發(fā)現(xiàn)FGR，并充分評估和嚴(yán)密監(jiān)測，適時終止妊娠，重視FGR新生兒的管理，以改善預(yù)后。

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(編輯紫蘇)

收稿日期2014-06-18

中圖分類號：R714.43

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)01-0033-03