楊　凱，紀(jì)艷超，姜　龍，崔　磊(綜述)，劉　昶(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普外科，哈爾濱 150001)

復(fù)合補(bǔ)片臨床應(yīng)用進(jìn)展

楊凱△，紀(jì)艷超，姜龍△，崔磊△(綜述)，劉昶※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普外科，哈爾濱 150001)

摘要：復(fù)合補(bǔ)片是由多種材料復(fù)合在一起，可以避免單一材料功能、性能的單一性，集多種材料的優(yōu)點(diǎn)于一身。復(fù)合補(bǔ)片具有與組織相容性良好；其特殊結(jié)構(gòu)有利于補(bǔ)片自然撐開(kāi)展平，使補(bǔ)片放置更加容易，能有效防止粘連；可有效防止感染及疝復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)。復(fù)合補(bǔ)片臨床應(yīng)用廣泛，在疝外科應(yīng)用較為成熟且療效確切，在整形美容等眾多領(lǐng)域也得到較好應(yīng)用，然而其更多性能還有待于進(jìn)一步開(kāi)發(fā)研究。

關(guān)鍵詞：復(fù)合補(bǔ)片；臨床應(yīng)用；疝

臨床疝的發(fā)病率較高，治療也比較復(fù)雜。疝修補(bǔ)術(shù)后粘連、復(fù)發(fā)、感染等并發(fā)癥一直是難以解決的問(wèn)題，復(fù)合補(bǔ)片的出現(xiàn)大大降低了這些并發(fā)癥發(fā)生率。復(fù)合補(bǔ)片是應(yīng)用材料工程技術(shù)，將補(bǔ)片經(jīng)過(guò)特定理化處理，將具有不同特性的材料復(fù)合在一起，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)達(dá)到臨床所需的應(yīng)用效果。復(fù)合補(bǔ)片作為一種新型醫(yī)學(xué)材料，成為各領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，近年來(lái)對(duì)其性質(zhì)和功能的認(rèn)知也逐漸深入，且其應(yīng)用范圍也在日益拓展?，F(xiàn)對(duì)復(fù)合補(bǔ)片臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1復(fù)合補(bǔ)片的種類(lèi)及特性

大多數(shù)復(fù)合補(bǔ)片的基本架網(wǎng)為聚丙烯或聚酯等，在此基礎(chǔ)上復(fù)合可吸收的材料或聚四氟乙烯。按材料分復(fù)合補(bǔ)片可分為如下4類(lèi)。Composix Mesh及composix Kugel補(bǔ)片是由聚丙烯與聚四氟乙烯復(fù)合而成的，兼具組織相容性及防粘連特性[1]。手術(shù)時(shí)為防止粘連應(yīng)將聚四氟乙烯層面向腹腔，而腹壁組織面向聚丙烯層[2]。ParietexTMComposite補(bǔ)片由膠原蛋白、聚乙二醇、丙三醇等成分構(gòu)成，可起到良好的防粘連效果[3]。這種補(bǔ)片具有良好的促進(jìn)自身組織生長(zhǎng)與腹膜重建功能[4]。食管裂孔疝的主導(dǎo)修補(bǔ)材料CruraSoft Patch臨床效果較好。脫細(xì)胞異體組織片組織相容性好，抗感染、防粘連效果好[5]。近年來(lái)，還有一些新型復(fù)合補(bǔ)片問(wèn)世，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞復(fù)合微孔化脫細(xì)胞真皮基質(zhì)就是突出的一種。它的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)為多分化潛能及免疫抑制作用[6]。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可以分泌多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子具有促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合及組織恢復(fù)功能[7-8]。該補(bǔ)片將會(huì)在組織修復(fù)方面起到不可或缺的作用。

2復(fù)合補(bǔ)片在臨床中的應(yīng)用

2.1修補(bǔ)腹壁切口疝腹壁切口疝手術(shù)方式有兩種：①單純縫合修補(bǔ)，但復(fù)發(fā)率較高，現(xiàn)已很少應(yīng)用；②無(wú)張力修補(bǔ)，目前該方法已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9-11]。鐘興偉等[12]回顧性分析6例腹壁切口疝患者的臨床資料；其中3例應(yīng)用Composix Mesh，另3例應(yīng)用 composix Kugel補(bǔ)片，均行開(kāi)放性腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)，術(shù)后患者均順利恢復(fù)，未發(fā)生切口感染、腸瘺、腸梗阻及疝復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥。該組病例中雙面復(fù)合補(bǔ)片的應(yīng)用更加符合腹壁的自身解剖結(jié)構(gòu)，能更好地適應(yīng)生物力學(xué)，可見(jiàn)應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁切口疝安全可行。

陸逢春等[13]也回顧性分析了56例腹壁切口疝患者的臨床資料，該組全部患者應(yīng)用的修補(bǔ)材料為復(fù)合補(bǔ)片且行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后取得了滿意效果。腹壁切口疝本來(lái)就有腹壁切口，修補(bǔ)難度較大，術(shù)后也極易發(fā)生疝復(fù)發(fā)，故應(yīng)用普通修補(bǔ)材料效果一般。而應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片時(shí)將不易引發(fā)腸粘連的聚四氟乙烯面對(duì)向腹腔，促進(jìn)人體纖維組織生長(zhǎng)的聚丙烯面對(duì)向腹壁，這樣可大大降低因粘連、感染而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的概率。加之腹腔鏡的應(yīng)用可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，可見(jiàn)無(wú)論微創(chuàng)還是腹腔內(nèi)手術(shù)應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片都能起到理想效果。

Konerding等[14]也進(jìn)行一項(xiàng)研究。該研究在生物力學(xué)和組織學(xué)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，植入補(bǔ)片12周后，所有動(dòng)物無(wú)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。PhysiomeshTM復(fù)合補(bǔ)片的附著力顯著高于巴德復(fù)合補(bǔ)片和愛(ài)惜康?補(bǔ)片。PhysiomeshTM復(fù)合補(bǔ)片柱塞測(cè)試過(guò)程中表現(xiàn)出最高的適應(yīng)性。一個(gè)理想的補(bǔ)片應(yīng)該能平整地縫合于腹壁從而增加患者的舒適度及更好地發(fā)揮補(bǔ)片的功能。其最終目標(biāo)是使補(bǔ)片能極大地適應(yīng)腹前壁的生物力學(xué)變化[15]。術(shù)后慢性疼痛與壁層腹膜對(duì)疼痛敏感性及使用穿透固定設(shè)備有關(guān)[16]。但是很少有人能考慮到補(bǔ)片能遵守前體壁的生理順應(yīng)性，更好地了解前體壁[17]的各向異性行為能更好地適應(yīng)補(bǔ)片。考慮到補(bǔ)片的生理順應(yīng)性，Konerding等[14]所進(jìn)行的研究證實(shí)愛(ài)惜康PhysiomeshTM復(fù)合補(bǔ)片是一種具有生理順應(yīng)性較強(qiáng)的復(fù)合補(bǔ)片。然而對(duì)復(fù)合補(bǔ)片更深層次的認(rèn)識(shí)還有待于廣大學(xué)者在臨床和試驗(yàn)中不斷探索和發(fā)現(xiàn)。

復(fù)合補(bǔ)片在修補(bǔ)巨大腹壁切口疝方面也起重要作用。郭金星等[18]也在此方面進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)研究，10例患者以腹腔鏡治療，且均應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片。術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛不適，但3個(gè)月后該癥狀消失。可見(jiàn)切口疝最理想治療方式為應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片行腔鏡修補(bǔ)[19]。該患者均應(yīng)用ParietexTMComposite補(bǔ)片，該補(bǔ)片具有以下優(yōu)點(diǎn)：該補(bǔ)片具有較好的防粘連效果，可有效地防止腸粘連所造成的腸梗阻等一系列嚴(yán)重后果。此外，這種復(fù)合補(bǔ)片可有效地促進(jìn)自身組織生長(zhǎng)、縮短患者恢復(fù)時(shí)間。應(yīng)用這類(lèi)復(fù)合補(bǔ)片可降低疝的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，并且腔鏡手術(shù)體現(xiàn)微創(chuàng)原則，操作簡(jiǎn)單，是理想的治療方法[20]。

2.2修補(bǔ)食管裂孔疝食管裂孔疝是臨床常見(jiàn)疾病且病情較為復(fù)雜。傳統(tǒng)治療方法是開(kāi)刀手術(shù)，但手術(shù)難度大、并發(fā)癥多。應(yīng)用腔鏡治療巨大食管裂孔疝具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其療效取得國(guó)內(nèi)外共同認(rèn)可[21]。趙宏志和秦鳴放[22]回顧性分析25例巨大食管裂孔疝患者的臨床資料。25例患者均以腔鏡治療，修補(bǔ)材料為CruraSoft復(fù)合補(bǔ)片。先在食管后方縫合兩側(cè)膈肌角?？s小食管裂孔后行適合解剖結(jié)構(gòu)的“V”形修補(bǔ)，該方法降低了張力和復(fù)發(fā)率[23]。術(shù)后癥狀明顯緩解，無(wú)較嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪僅1例患者出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。巨大食管裂孔疝(30%以上胃腔疝入胸腔內(nèi)或裂孔疝長(zhǎng)度超過(guò)6 cm[24-25])，由于多伴有心肺方面的問(wèn)題，所以必須由具有多年腹腔鏡操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作。通過(guò)該回顧性分析可以確定復(fù)合補(bǔ)片是食管裂孔疝理想的修補(bǔ)材料。

鄒富勝等[26]統(tǒng)計(jì)了31例食管裂孔疝的治療效果，其中20例使用了復(fù)合專(zhuān)用補(bǔ)片、11例行單純修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后對(duì)其療效進(jìn)行對(duì)比分析。補(bǔ)片組2例患者出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，非補(bǔ)片組4例患者發(fā)生疝復(fù)發(fā)。通過(guò)對(duì)比分析，可以看出應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片既可以降低食管裂孔疝的復(fù)發(fā)率，又可以減小其治療的難度。然而，以往所用的普通補(bǔ)片易與臟器接觸而形成粘連，甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥。復(fù)合補(bǔ)片的應(yīng)用成功避免以上缺點(diǎn)，具有微孔結(jié)構(gòu)的膨化聚四氟乙烯可有效防止腹腔臟器與補(bǔ)片粘連。此外，該補(bǔ)片的聚丙烯層可刺激組織生長(zhǎng)，使補(bǔ)片更加牢固，有效防止疝復(fù)發(fā)。

2.3修補(bǔ)腹股溝疝腹股溝疝是臨床常見(jiàn)疾病，如今較為理想的治療方式為無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，而選擇適合的補(bǔ)片成為了臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題。李穎杰和王敬瑄[27]對(duì)280例腹股溝疝患者臨床資料進(jìn)行分析，該組患者修補(bǔ)材料均為復(fù)合平塞補(bǔ)片。術(shù)后復(fù)發(fā)患者只有1例，可能與該患者曾做過(guò)兩次傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后均復(fù)發(fā)有關(guān)。該補(bǔ)片復(fù)發(fā)率較低的原因?yàn)槠鋱A形補(bǔ)片將精索圍繞并置入腹膜前間隙，可將內(nèi)環(huán)口縮小，對(duì)薄弱的周?chē)M織起到較好的加強(qiáng)修補(bǔ)作用。此外，與該補(bǔ)片配合的預(yù)裁平片，置入精索后方，兩補(bǔ)片共同加強(qiáng)、修補(bǔ)腹橫筋膜缺損。由此可見(jiàn)腹股溝疝修補(bǔ)應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片較安全、有效，復(fù)發(fā)率低。

廖建剛和龔國(guó)金[28]對(duì)比研究了復(fù)合平塞補(bǔ)片與網(wǎng)塞型補(bǔ)片治療效果，兩組均行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后應(yīng)用復(fù)合平塞補(bǔ)片的患者組慢性疼痛及異物感發(fā)生率均較網(wǎng)塞型補(bǔ)片組低，證明應(yīng)用復(fù)合平塞補(bǔ)片術(shù)后舒適度較高。其原因應(yīng)該與該補(bǔ)片重量較低有關(guān)。這種補(bǔ)片臨床應(yīng)用效果值得肯定。總之，通過(guò)對(duì)各種文獻(xiàn)的分析以及臨床的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到復(fù)合補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)方面特性，相信將會(huì)在臨床應(yīng)用上選用最適合患者的補(bǔ)片，達(dá)到個(gè)性化治療的效果。

2.4修補(bǔ)造口旁疝造口旁疝治療較為復(fù)雜。郁榮等[29]對(duì)12例應(yīng)用Composix補(bǔ)片修補(bǔ)造口旁疝患者療效進(jìn)行回顧分析。術(shù)后皮下積液及傷口感染各1例，無(wú)疝復(fù)發(fā)患者。復(fù)合補(bǔ)片能有效預(yù)防腹腔臟器粘連，具有較強(qiáng)的組織相容性及抗感染能力，與腹壁牢固地粘貼，故放入補(bǔ)片后可不必強(qiáng)行關(guān)閉腹膜、鞘膜等組織，減小了縫合張力，故術(shù)后疼痛較輕?？梢?jiàn)應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，應(yīng)用效果較好。

2.5修補(bǔ)腹壁缺損復(fù)合補(bǔ)片也應(yīng)用于修補(bǔ)與重建腹壁缺損。段紹斌等[30]對(duì)39例行腹壁巨大缺損修補(bǔ)術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中14例應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片，25例應(yīng)用PP補(bǔ)片修補(bǔ)。術(shù)后5例患者出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)對(duì)癥處理短期恢復(fù)。術(shù)后隨訪1~5年，患者無(wú)腹壁切口疝等并發(fā)癥出現(xiàn)?？梢?jiàn)PP補(bǔ)片或復(fù)合補(bǔ)片對(duì)修補(bǔ)腹壁巨大缺損的效果較好。

如今，已有學(xué)者經(jīng)過(guò)不斷地研究，將表面羥基化的聚丙烯材料嫁接聚乳酸涂層，制備出聚L-乳酸修飾的聚丙烯補(bǔ)片。該復(fù)合補(bǔ)片具有良好的防粘連效果。周荷妹等[31]也進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)該補(bǔ)片在修補(bǔ)腹壁缺損方面效果較好。雖然目前仍無(wú)該補(bǔ)片應(yīng)用于臨床的相關(guān)報(bào)道，但相信其一定會(huì)在今后臨床腹壁缺損修補(bǔ)方面起到中流砥柱的作用。

3小結(jié)

復(fù)合補(bǔ)片已在外科領(lǐng)域尤其在疝外科占據(jù)不可或缺的地位，其在修補(bǔ)腹壁缺損的同時(shí)，降低了術(shù)后感染的發(fā)生率，減少腸粘連和侵襲性腸瘺等并發(fā)癥，療效確切不易復(fù)發(fā)。如今出現(xiàn)了新型復(fù)合補(bǔ)片，比較前沿的包括復(fù)合脫細(xì)胞基質(zhì)的生物補(bǔ)片，該補(bǔ)片具有良好生物相容性，發(fā)生侵蝕、粘連、感染的概率較低，其在疝外科應(yīng)用已十分成熟，在肛瘺、美容、骨科等領(lǐng)域亦得到應(yīng)用。目前該補(bǔ)片在其他性能方面還處于實(shí)驗(yàn)研究階段，例如對(duì)復(fù)合生物補(bǔ)片以適當(dāng)?shù)目讖竭M(jìn)行激光網(wǎng)狀打孔就可加速其血管化及細(xì)胞增殖率，降低補(bǔ)片感染概率。隨著生物組織工程學(xué)的不斷發(fā)展，新型復(fù)合生物補(bǔ)片將被廣泛應(yīng)用于臨床其他方面。

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The Progress of Composite Mesh in Clinical Application

YANGKai,JIYan-chao,JIANGLong,CUILei,LIUChang.

(DepartmentofGeneralSurgery,theFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract:Composite patch(composite mesh) is a composite of a variety of materials, to avoid the singularity of a single materiale,and be equipped with the advantages of multiple materials. Composite patch has good compatibility with tissues,and its special structure is easy to open flat naturally, which makes it easier to place the patch and can effectively prevent adhesion, infection and hernia recurrence.The composite patches are widely used in clinical,and the application is more mature and accurate in hernia repair,while cosmetic surgery is also a good application field.However,further studies and development are still needed for the application of the materials.

Key words:Composite mesh; Clinical application; Hernia

收稿日期：2014-06-09修回日期：2014-09-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.033

中圖分類(lèi)號(hào)：R608

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)10-1817-03