康玉華，屈 杰，王寶家

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

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薛己《內(nèi)科摘要》脾胃病思想探析

康玉華，屈 杰，王寶家

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

通過(guò)對(duì)明代醫(yī)家薛己《內(nèi)科摘要》病案研究，系統(tǒng)總結(jié)了薛己“治病必求于本”和“溫補(bǔ)脾胃”的治病思想，提出了薛己關(guān)于脾胃病學(xué)可以分為“虛中有寒”“虛中有熱”和“虛中有滯”的“一源三歧”證治特點(diǎn)。

脾胃病思想；薛己；《內(nèi)科摘要》；溫補(bǔ)脾胃

薛己(約1487-1558)，字新甫，號(hào)立齋是我國(guó)明代著名醫(yī)學(xué)家，是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上溫補(bǔ)學(xué)派的先驅(qū)。薛氏生于醫(yī)學(xué)世家，天資聰慧，秉承家學(xué)，遙承東垣脾胃學(xué)說(shuō)，擅長(zhǎng)瘍科、內(nèi)科、婦科、兒科、口齒及骨傷科，是我國(guó)醫(yī)學(xué)史上十分少有的兼通各科的醫(yī)學(xué)大家。薛氏長(zhǎng)期供職于明太醫(yī)院，學(xué)驗(yàn)俱豐，著述甚宏，有《內(nèi)科摘要》《外科發(fā)揮》《瘍科機(jī)要》《正體類要》等[1]?！秲?nèi)科摘要》是最早以內(nèi)科命名的中醫(yī)學(xué)著作，全書(shū)收錄了200多則醫(yī)案，主要涉及虛勞內(nèi)傷、脾胃病及內(nèi)科雜病，比較完整地反映了薛氏“治病必求于本”以及重視“滋化源”“溫補(bǔ)脾腎”的學(xué)術(shù)思想。筆者潛心于脾胃病理論與臨床研究，對(duì)薛氏脾胃病學(xué)說(shuō)尤為欽佩，驗(yàn)之臨床，頗有效驗(yàn)[2]。茲將筆者研究薛氏脾胃病之理、法、方、藥介紹如下，供大家學(xué)習(xí)。

1 薛己脾胃病思想

薛己脾胃病思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，遙承于李東垣脾胃學(xué)說(shuō)，他十分重視脾胃在機(jī)體生理、病理中的重要地位，他說(shuō)：“《內(nèi)經(jīng)》千言萬(wàn)語(yǔ)，旨在說(shuō)明人有胃氣則生，以及四時(shí)皆以胃氣為本”“胃為五臟本源，人身之根蒂”，在臟腑病理變化上他強(qiáng)調(diào)“脾胃虧損”的病機(jī)觀，如“脾胃氣實(shí)，則肺得所養(yǎng)，肺氣既盛，水自生焉，水升則火降，水火既濟(jì)而天地交泰，若脾胃一虛，則其他四臟俱無(wú)生氣”，這是他從脾胃論治虛勞內(nèi)傷雜病的理論基礎(chǔ)。對(duì)于脾胃本臟腑之諸病，薛氏仍然強(qiáng)調(diào)從“脾胃虧損”立論，如“夫人以脾胃為主，未有脾胃實(shí)而患瘧痢者，若專主發(fā)表攻里，降火導(dǎo)痰，是治其末而忘其本”。從生理、病理強(qiáng)調(diào)脾胃的重要地位是薛氏治療脾胃病的核心思想。在臨床治療脾胃病上，薛氏又強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，本即脾胃虧損，擅長(zhǎng)應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、香砂六君子湯、附子理中湯等溫補(bǔ)中焦方劑以及炮姜、附片、吳茱萸、肉桂等溫里藥，反對(duì)濫施二陳湯及芩、連、柏等化痰、清熱、利氣方藥以防止攻伐脾胃生生之氣。

2 脾胃病病因

從薛己《內(nèi)科摘要》所記錄的脾胃病醫(yī)案歸納來(lái)看，脾胃病病因主要有飲食失宜，勞役過(guò)度，七情內(nèi)傷；因藥致病(苦寒、淡滲、破氣)以及稟賦不足素體脾胃或脾腎虧虛。飲食內(nèi)傷在脾胃病中最為常見(jiàn)，飲食又可分“飲傷”與“食傷”。酒味苦甘辛，火熱有毒，飲酒過(guò)度，則吐逆惡心，頭目昏眩，神困多睡，志意不清，腸鳴腹瀉，完谷不化等，《內(nèi)科摘要》中對(duì)飲傷有多處記載，如“久僚錢(qián)可久，素善飲，面赤痰盛，大便不實(shí)”，再如“光祿柴甫庵，善飲，泄瀉腹脹，吐痰作嘔，口干?！笔硞⑽福嘁颉帮嬍匙员?，脾胃乃傷”，常表現(xiàn)為惡食，吐食，胃脘脹滿，去后似痢非痢，脈多滑。至于勞役過(guò)度，損耗元?dú)猓⑽柑撍?，不僅是虛勞內(nèi)傷而且是慢性脾胃病的常見(jiàn)原因。七情內(nèi)傷多以郁怒或思慮過(guò)度多見(jiàn)，常見(jiàn)于婦人，《內(nèi)科摘要》亦有多處記載。明代初期，河間、丹溪學(xué)說(shuō)盛行，部分醫(yī)家及患者喜用二陳湯及芩、連、柏等化痰、清熱、利氣方藥，因藥致病屢見(jiàn)不鮮，薛氏補(bǔ)偏救弊，力倡溫補(bǔ)，反對(duì)苦寒攻伐之道，正如其所言“蓋化氣之劑，峻厲猛烈，無(wú)經(jīng)不傷，無(wú)臟不損，豈可輕服”。除上述病因之外，素體虧虛，感受外邪也不少見(jiàn)。

3 脾胃病病機(jī)

薛氏《內(nèi)科摘要》所言“脾胃病”主要涉及胃脘痛、腹痛、食積、痢疾、泄瀉、不思食、吞酸、痞滿、酒積、便血等，雖然諸病癥狀不一，但是核心病機(jī)皆為“脾胃虧損”，主要是脾胃氣虛或虛寒。如薛氏所言“食后脹痛，脾虛不能克化也；小腹重墜，脾虛不能升舉也；腿足浮腫，脾虛不運(yùn)；吐食不消，脾虛虛寒無(wú)火；吞酸噯腐，脾胃虛寒，痢疾里氣后重，脾胃氣下陷”。即使內(nèi)科雜證，薛氏也多從脾胃立論，突出了脾胃病思想的臨床應(yīng)用價(jià)值。需要指出，薛己雖然處處強(qiáng)調(diào)脾胃虧損在脾胃病病機(jī)中的核心地位，具體治療上還是要細(xì)分有無(wú)濕熱、氣滯以及病情輕重、體質(zhì)的強(qiáng)弱，并不完全執(zhí)著于一法一方。筆者以為若詳細(xì)分之，虛中有寒，虛中有熱，虛中有滯三大類，虛中有寒者即脾胃虛寒；虛中有熱即脾氣虧虛，虛熱內(nèi)生；虛中有滯者即脾胃氣虛氣滯也，其中脾胃虧虛為本，寒、熱、滯為患，可以簡(jiǎn)單稱為“一源三歧”，一源即脾胃虧損，三歧即三種常見(jiàn)證候。

4 脾胃病證治

薛氏治療脾胃病，在繼承《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”以及“不能治其虛，安能治其實(shí)”思想以及張仲景、李東垣脾胃病思想基礎(chǔ)上，突出了“溫補(bǔ)脾胃”的大法。根據(jù)疾病、病因特點(diǎn)的不同，筆者將其歸納為以下三法。

4.1 脾胃虛寒證，溫補(bǔ)中焦

脾胃虛寒證多見(jiàn)于胃痛、嘔吐、腹痛、痢疾、泄瀉等病，主要表現(xiàn)為面白、鼻頭色青，手足逆冷，食少難化，食入反胃，或吐清水，腸鳴腹痛、腹瀉，或入房腹痛。患者多喜熱飲及喜食姜、椒之物。治療上薛氏多以六君子湯或香砂六君子湯加炮姜、肉桂等治療；偏于脾氣不足者，也常用補(bǔ)中益氣湯加附子、肉桂、人參、炮姜等治療；偏于命門(mén)火衰，不能生土者，用八味丸或十全大補(bǔ)湯加炮姜等溫補(bǔ)脾腎。薛氏對(duì)炮姜溫中散寒，治療腹中冷痛、泄瀉功效高度認(rèn)可，值得學(xué)習(xí)。

4.2 脾氣虧虛，補(bǔ)中益氣

脾氣虧虛常在虛勞內(nèi)傷中更多見(jiàn)，脾胃病中較脾胃虛寒少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為形體倦怠，退足無(wú)力，頭暈?zāi)坎幻鳎诟砂l(fā)熱，飲食無(wú)味，或食后脘痞，小腹重墜，或脫肛，或大便溏薄，脈細(xì)軟或大而無(wú)力，上述癥狀多在勞役后加重。治療上薛氏遵東垣之法選用補(bǔ)中益氣湯治療；長(zhǎng)夏夾濕熱者選清暑益氣湯治療；對(duì)于脾胃虛弱兼見(jiàn)濕熱明顯者，選升陽(yáng)益胃湯，健脾除濕；對(duì)于脾虛之脘痞、胸悶、嘔吐者多用補(bǔ)中益氣湯加半夏、茯苓；脾虛夾濕熱痢疾、泄瀉者多用補(bǔ)中益氣湯送服香連丸；脾虛停食者補(bǔ)中益氣湯加神曲、陳皮。

4.3 脾氣郁結(jié)，補(bǔ)氣調(diào)中

脾氣郁結(jié)多見(jiàn)于中老年婦女，常表現(xiàn)為情志抑郁不舒，不思食，食少脘痞，胸悶脅痛，或胃脘痛，治療上脾氣虛者，選歸脾湯加桔梗、枳殼、炒梔子以行氣開(kāi)郁；氣滯痰濕明顯者，多選二陳湯加桔梗、枳殼以行氣化痰。桔梗、枳殼配伍為行氣開(kāi)郁止痛之常用對(duì)藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂桔?！爸餍孛{痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐悸氣”，可見(jiàn)是治療氣郁之佳品。《日華子本草》謂枳殼有“健脾開(kāi)胃，調(diào)五臟，下氣止嘔逆，消痰，治反胃，霍亂，瀉痢，消食，破癥瘕痃癖，五膈氣……”桔梗、枳殼配伍宣通氣血，古方就有柴胡枳桔湯、桔梗枳殼湯等方劑。

此外，對(duì)于濕熱酒積，薛氏認(rèn)為濕熱壅盛者，常用葛花解酲湯分消其濕，濕邪去而瀉未已，須用六君子湯加神曲化酒積；對(duì)于痢疾重癥及暴病，強(qiáng)調(diào)“毋論其脈，當(dāng)從其癥”，重用參、術(shù)益氣固本。

5 痞滿驗(yàn)案

楊某，女，53歲，2014年2月4日初診。主訴全腹部脹滿、疼痛3年。自訴喜溫飲、乏力，進(jìn)食后脹滿明顯，生氣后加重，腹部冰冷，屢服抑制胃酸及促腸動(dòng)力藥物乏效，二便調(diào)，寐可，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。擬從脾虛氣滯論治，方選香砂六君子湯合導(dǎo)氣湯化裁。方藥如下：黨參15g，茯苓10g，炒白術(shù)15g，炙甘草6g，木香8g，砂仁4g(后下)，陳皮15g，枳實(shí)10g，香附12g，佛手12g，烏藥12g，吳茱萸6g，川楝子10g，檳榔8g，大腹皮10g，干姜4g。3劑水煎服，每日1劑，分3次，餐后半小時(shí)溫服。2月18日二診，自訴服上藥后，脹滿、腹痛明顯減輕，納可，偶口苦，食后腹脹，以健脾消痞法，香砂六君子湯增減，方藥如下：黨參15g，黃芪20g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，香附12g，木香10g，砂仁6g(后下)，佛手15g，陳皮15g，枳實(shí)15g，姜半夏12g，厚樸15g，白芍10g，焦三仙8g，炙甘草6g。3劑水煎服，每日1劑，分3次，餐后半小時(shí)溫服。2月21日三診，基本痊愈，囑保持心情舒暢，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

按語(yǔ)：痞滿在臨床上以功能性消化不良、慢性胃炎等最為多見(jiàn)，臨床辨證多從肝胃氣滯入手，理氣除脹之半夏、厚樸、枳實(shí)、檳榔等雖能短期取得較好效果，但是長(zhǎng)期效果不佳，部分患者療效不滿意，筆者遵薛氏脾胃虧損之說(shuō)，以為痞滿之病，脾虛為本，氣滯為標(biāo)，在健脾益氣基礎(chǔ)上理氣除脹則效果顯著。

6 討論

中醫(yī)脾胃病學(xué)思想肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒雜病論》，形成于金·李東垣《脾胃論》，繼承于羅天益、薛己等，完善于葉天士《臨證指南醫(yī)案》脾胃分治。脾胃病思想體現(xiàn)了中醫(yī)脾胃在機(jī)體生理、病理中的根本地位，它不僅是治療脾胃病，而且是治療虛勞雜癥以及內(nèi)、外、婦、兒等科相關(guān)疾病的指導(dǎo)思想。古今一些醫(yī)學(xué)造詣深厚的醫(yī)學(xué)家無(wú)不精研脾胃病理論，形成了各自的脾胃病學(xué)說(shuō)、觀點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)。薛己脾胃病思想遙承于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》及李東垣《脾胃論》，強(qiáng)調(diào)治病必求于本，治療上突出以溫補(bǔ)脾胃為主，擅長(zhǎng)應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、附子理中丸等。薛氏所著《內(nèi)科摘要》一書(shū)，以醫(yī)案形式記錄了脾胃病、虛勞病等驗(yàn)案，語(yǔ)言平實(shí)，立論新穎，展示了薛氏寶貴的脾胃病思想，為后代醫(yī)家研究脾胃病留下了珍貴的資料。在進(jìn)入后工業(yè)化和信息化社會(huì)的今天，社會(huì)節(jié)奏明顯加快，競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，以及社會(huì)交際需要，由于情志內(nèi)傷和飲食不調(diào)導(dǎo)致的慢性脾胃病明顯增加，反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療療效非常有限，中醫(yī)脾胃病學(xué)的優(yōu)勢(shì)非常顯著，不僅在治療常見(jiàn)的慢性脾胃病，而且在從脾胃調(diào)理、治療亞健康、慢性呼吸、腎臟、心血管、內(nèi)分泌等疾病方面也顯示出了明顯優(yōu)勢(shì)，所以全面繼承和系統(tǒng)研究中醫(yī)脾胃病思想很有必要。薛己脾胃病思想特點(diǎn)鮮明，實(shí)用性、指導(dǎo)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)較李東垣、葉天士脾胃病思想更加實(shí)用，它突出了“脾胃虧損”這一慢性脾胃病的根本病機(jī)，這對(duì)于我們扭轉(zhuǎn)今天單純從肝郁氣滯或者肝郁脾虛等治療慢性脾胃病的風(fēng)氣以及眾藥合圍治療疾病的弊端都有很大指導(dǎo)意義。肝郁、濕熱、痰濁皆是標(biāo)，根本是脾胃虧損，《內(nèi)經(jīng)》言：“不能治其虛，安能治其實(shí)？”即是此意。薛己從補(bǔ)益脾胃論治內(nèi)傷虛勞、內(nèi)傷雜病的經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑擴(kuò)展了脾胃病思想的臨床應(yīng)用，此外薛己治療痢疾重癥強(qiáng)調(diào)重用參、術(shù)、芪以及補(bǔ)中益氣湯等大補(bǔ)元?dú)?，少佐黃連、木香等清熱調(diào)中，正如薛氏所言：“凡暴病，勿論其脈，當(dāng)從其癥”治療思想以救人治病的診療風(fēng)格對(duì)現(xiàn)在內(nèi)科急診也有一定的指導(dǎo)價(jià)值?？傊鹤鳛槊髑鍦匮a(bǔ)學(xué)派的醫(yī)家，他擅長(zhǎng)溫補(bǔ)脾胃的學(xué)術(shù)思想和脾胃病診療經(jīng)驗(yàn)非常值得進(jìn)一步研究和發(fā)掘。

[1] 朱邦賢.中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2012:163.

[2] 姜偉，屈杰，柴華,等.健脾養(yǎng)胃法在腫瘤中的應(yīng)用體會(huì)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014,10(11):95-98.

(責(zé)任編輯：余 婷)

2015-04-20

康玉華(1988-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)闇夭W(xué)。

R289.2

A

1673-2197(2015)17-0070-02

10.11954/ytctyy.201517033