王 爽(綜述)，劉光晶，李小兵(審校)

(天津市第一中心醫(yī)院整形與燒傷外科，天津300192)

嚴(yán)重?zé)齻笥捎诮M織損傷和應(yīng)激反應(yīng)，引起組織凝血活酶釋放入血，激活凝血因子，使血液呈高凝狀態(tài)，由于凝血因子的大量消耗，在創(chuàng)傷數(shù)小時(shí)后血液轉(zhuǎn)為低凝，且創(chuàng)傷常伴隨血管內(nèi)皮的損傷，釋放纖維蛋白溶解酶原激活物，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，因此嚴(yán)重創(chuàng)傷患者均有凝血、纖溶功能紊亂［1-2］。這種血液流變學(xué)的改變常導(dǎo)致下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的形成，一旦血栓脫落，會(huì)導(dǎo)致肺血栓栓塞癥，從而危及患者生命。因此監(jiān)測(cè)患者的凝血狀態(tài)，根據(jù)凝血狀態(tài)積極予以對(duì)癥治療，對(duì)于預(yù)防血栓的形成具有重要的臨床意義?，F(xiàn)對(duì)燒傷后機(jī)體血液高凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及其臨床意義進(jìn)行綜述。

1 燒傷后高凝狀態(tài)的定義及其臨床意義

高血凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài)，系指其血液有形或無(wú)形成分的生物化學(xué)及流變學(xué)的病理性改變［3-4］?？杀憩F(xiàn)為:①血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或被刺激;②血小板與白細(xì)胞被激活或功能亢進(jìn);③凝血因子水平增加或被活化;④抗凝因子水平降低或結(jié)構(gòu)異常;⑤纖溶因子水平減少或功能減弱;⑥血液黏度增加或血流減慢等。機(jī)體一旦遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷，如燒傷等即可引起機(jī)體的功能紊亂，從而經(jīng)歷一個(gè)或數(shù)個(gè)血液流變特性指標(biāo)變化，最終形成血液黏滯度高的階段。在這一過(guò)程中，機(jī)體一方面在創(chuàng)傷刺激下出現(xiàn)一種保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，使血液黏度增加，血液循環(huán)減慢，局部血栓形成，以防止受傷部位繼續(xù)出血;另一方面，這種血液的高黏滯狀態(tài)可以造成心、腦、肺及肢體的血栓形成。

陳守萬(wàn)和劉旭盛［5］曾經(jīng)報(bào)道，3例大面積燒傷患者傷后2～3個(gè)月并發(fā)DVT。于冶等［6］也曾報(bào)道，嚴(yán)重?zé)齻蟛l(fā)DVT致肺栓塞的相關(guān)病例。目前關(guān)于燒傷患者DVT的發(fā)生率報(bào)道不一致，為0.9%～7%，并認(rèn)為燒傷后DVT的形成主要與血流減慢、血液的高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜損傷3大因素相關(guān)，主要見(jiàn)于左下肢［7-8］。此外，血栓形成也與創(chuàng)面感染、診療高峰期頻繁的股靜脈抽血檢查、深靜脈插管有關(guān)。因此，監(jiān)測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)診斷高凝狀態(tài)對(duì)預(yù)防DVT有重要意義。

2 凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

目前關(guān)于高凝狀態(tài)的診斷尚無(wú)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要依靠血液學(xué)檢查來(lái)反映，比較敏感而常用的指標(biāo)有D-二聚體、血栓彈力圖(thrombelastograph，TEG)、纖維蛋白原 (fibrinogen，F(xiàn)IB)、血漿凝血酶-抗凝血酶-Ⅲ復(fù)合物(thrombin antithrombin-Ⅲ complex，TAT)等。

2.1 D-二聚體 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，它是反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。在血栓形成性疾病時(shí)常有升高，對(duì)靜脈血栓形成有高度敏感性，近幾年廣泛應(yīng)用于彌散性血管內(nèi)凝血、腦梗死的診斷及預(yù)后判斷，以及肺栓塞的排除診斷，因此在臨床應(yīng)用中具有重要價(jià)值［9］。周衛(wèi)東和張春福［10］通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后 5 d內(nèi)，血栓組與非血栓組D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，燒傷后第7日、第14日，并發(fā)血栓的患者D-二聚體水平明顯高于非血栓組患者，提示血栓并發(fā)癥的可能性增高。因此，D-二聚體對(duì)燒傷患者血栓形成的輔助診斷價(jià)值在傷后1周，可以作為血栓篩查的較好指標(biāo)。王坤等［11］通過(guò)對(duì)95例DVT患者進(jìn)行溶栓治療發(fā)現(xiàn)，D-二聚體變化的一些特點(diǎn):①若溶栓后D-二聚體水平在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體水平升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體水平下降至正常范圍，恢復(fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征;④慢性DVT患者溶栓前D-二聚體水平高，溶栓后水平不高或迅速下降至正常范圍，提示僅有少量新鮮血栓形成，大部分為陳舊血栓，溶栓效果較差。

2.2 TEG TEG最早于1948年被應(yīng)用［12］，用記錄的方法動(dòng)態(tài)觀察體外血液凝固的變化過(guò)程，可反映體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，有較高的敏感性及應(yīng)用價(jià)值。其參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R時(shí)間)、凝固時(shí)間(K時(shí)間)、血栓最大幅度(MA)、凝固角(α角)、凝血塊強(qiáng)度或血栓強(qiáng)度(G)等。當(dāng)TEG中的R、K時(shí)間縮短，MA、α角、G增大，提示血液高凝狀態(tài)的可能［13-14］。TEG首次應(yīng)用臨床即檢測(cè)肝移植患者的凝血狀態(tài)，從而指導(dǎo)臨床的成分輸血［12］。目前其已廣泛應(yīng)用于肝臟及心臟的手術(shù)監(jiān)測(cè)，可以快速反映患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)醫(yī)師及早糾正凝血異常，對(duì)于預(yù)測(cè)血栓的發(fā)生有重要意義。Johansson和Stensballe［15］曾對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行補(bǔ)液及輸血治療，發(fā)現(xiàn)在TEG的檢測(cè)指導(dǎo)下及早快速地糾正了凝血障礙，提高了患者的生存率。

2.3 FIB FIB是一種由肝臟合成的與凝血有關(guān)的蛋白質(zhì)，即凝血因子，相對(duì)分子質(zhì)量為340 000，F(xiàn)IB的增多較客觀地反映了血液高凝狀態(tài)。楊焰等［16］研究發(fā)現(xiàn)，血栓梗死患者均有FIB增高，考慮為FIB增高導(dǎo)致的纖維蛋白生成的底物增多，以及血黏度升高，從而成為動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。徐生根［17］也證實(shí)，肢體開(kāi)發(fā)性損傷的患者均有FIB升高，是具有較高敏感性的凝血檢測(cè)指標(biāo)，可以作為創(chuàng)傷早期高凝狀態(tài)的篩選，為警惕血栓形成提供臨床參考資料。高建剛等［18］對(duì)145例外傷后骨折患者進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，認(rèn)為21.3%(31例)的患者 D-二聚體 ＞500 μg/L，與 70.3%(102 例)的FBI升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 TAT 其是一種由肝臟產(chǎn)生的糖蛋白，屬于絲酶抑制蛋白，由凝血酶與它的主要拮抗物抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合形成，能不可逆地抑制凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa以及由Ⅶa與組織因子所形成的復(fù)合體，是反映凝血酶生成和活性增高的分子標(biāo)志物，當(dāng)TAT為2.9 μg/L時(shí)，有助于血栓前狀態(tài)的診斷。潘維亮等［19］通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，新鮮骨折患者術(shù)后TAT的變化與DVT發(fā)生率相符。

3 預(yù)防DVT的措施及高凝狀態(tài)的治療

目前還沒(méi)有理想的方法預(yù)防燒傷患者發(fā)生DVT。有研究認(rèn)為，對(duì)于下肢深靜脈栓塞的治療，應(yīng)該抗凝和溶栓聯(lián)合應(yīng)用，在提高治療效果、降低并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于單純的抗凝治療［20］。常用的抗凝劑有肝素、華法林、低分子肝素;溶栓制劑有尿激酶、鏈激酶等，國(guó)內(nèi)常選用尿激酶;祛聚療法的常用藥物為右旋糖酐、丹參等。

有學(xué)者建議在處于高危因素的燒傷患者中小劑量皮下注射肝素、低分子肝素或使用持續(xù)壓迫器［21-22］，但此項(xiàng)治療可能產(chǎn)生出血，不利于植皮手術(shù)后皮片的成活。因此認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊咧饕闹委煘榉乐涡菘耍苊鈩?chuàng)面感染，及時(shí)修復(fù)創(chuàng)面，隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，提示有高凝狀態(tài)時(shí)，治療性應(yīng)用低分子肝素［23］。

尿激酶是人血液中的尿激酶原在部分降解后從尿液中排出的一種絲氨酸蛋白酶。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的FIB、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，具有溶栓作用強(qiáng)、溶栓速度快、無(wú)抗原性及過(guò)敏性等特點(diǎn)。大劑量使用尿激酶可能導(dǎo)致出血并可能因?yàn)轱B內(nèi)出血而死亡，但小劑量應(yīng)用較為安全可靠。陳守萬(wàn)和劉旭盛［5］曾報(bào)道，應(yīng)用小劑量尿激酶(10 000 U)、低分子右旋糖酐、腸溶阿司匹林聯(lián)合治療DVT，并輔以功能鍛煉和彈力繃帶加壓等，用藥期間未出現(xiàn)出血及遠(yuǎn)位栓塞等并發(fā)癥，效果良好。

低分子右旋糖酐在嚴(yán)重?zé)齻缙诰哂袛U(kuò)容作用，可以改善組織的灌注和供氧，同時(shí)具有抗血小板聚集的作用，在預(yù)防燒傷后的血栓形成中，可以使燒傷部位的瘀滯帶轉(zhuǎn)變成充血帶，從而降低 DVT發(fā)生率［24］。

4 結(jié)語(yǔ)

血液流變學(xué)是一門新興學(xué)科，通過(guò)研究血液的流動(dòng)性、血液的有形成分、血管和心臟的黏彈性在各種疾病時(shí)的變化，以及這些變化的病理生理意義，有利于疾病的診斷、治療和預(yù)防。燒傷患者血液流變學(xué)變化的研究是一項(xiàng)較新、較為復(fù)雜的課題，其改變?nèi)Q于血管、血漿、血細(xì)胞等諸多因素，通過(guò)監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)高凝狀態(tài)，在指導(dǎo)預(yù)防DVT中具有重要意義。但如何選擇敏感指標(biāo)，如何規(guī)范性預(yù)防及治療DVT仍需要進(jìn)一步研究。

［1］楊宇，蔣文躍，錢瑞琴.應(yīng)激對(duì)血液流變性的影響及機(jī)制［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2000，10(2):72-74.

［2］Park MS，Owen BA，Ballinger BA，et al.Quantification of hypercoagulable state after blunt trauma:microparticle and thrombin generation are increased relative to injury severity，while standard markers are not［J］.Surgery，2012，151(6):831-836.

［3］Jansen JO，Scarpelini S，Pinto R，et al.Hypoperfusion in severely injured trauma patients isassociated with reduced coagulation factor activity［J］.J Trauma，2011，71(5 Suppl 1):S435-440.

［4］劉愛(ài)妮，于向紅，劉澤濤.血液高凝狀態(tài)下應(yīng)用纖溶酶預(yù)防血栓形成療效觀察與探究［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25(3):295-296.

［5］陳守萬(wàn)，劉旭盛.燒傷后并發(fā)下肢深靜脈血栓三例［J］.中華燒傷雜志，2005，21(4):288.

［6］于冶，姜自清，韓斌，等.嚴(yán)重?zé)齻l(fā)深靜脈血栓形成致肺栓塞死亡一例［J］.中華燒傷雜志，2001，17(6):375.

［7］Harrington DT.Thermally injured patients are at significant risk for thromboembolic complication［J］.J Trauma，2001，50(3):495-499.

［8］Wahl WL，Brandt MM.Potential risk factors for deep venous thrombosis in burn patients［J］.J Burn Care Rehabil，2001，22(2):128-131.

［9］崔樹(shù)明.D-二聚體測(cè)定及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(8):896-898.

［10］周衛(wèi)東，張春福.D-二聚體與彩色多普勒超聲對(duì)骨折病人下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值［J］.貴州醫(yī)藥，2011，35(1):59-60.

［11］王坤，于振海，李光新，等.D-二聚體監(jiān)測(cè)在下肢深靜脈血栓形成診治中的意義［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(5):362-364.

［12］Bischof D，Dalbert S，Zollinger A，et al.Thrombelastography in the surgical patient［J］.Minerva Anestesiol，2010，76(2):131-137.

［13］Artang R，F(xiàn)randsen NJ，Nielsen JD.Application of basic and composite thrombelastography parameters in monitoring of the ntithrombotic effect of the low molecular weight heparin dalteparin:an in vivo study［J］.Thromb J，2009，7(1):7-14.

［14］周薇.血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及進(jìn)展［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18(5):314-316，318.

［15］Johansson PI，Stensballe J.Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality in massively bleeding patients:a before and after study［J］.Vox Sang，2009，96(2):111-118.

［16］楊焰，魏文寧，楊銳.高纖維蛋白原血癥與高凝狀態(tài)［J］.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2002，17(2):98-99.

［17］徐生根.肢體創(chuàng)傷后機(jī)體凝血系統(tǒng)改變有關(guān)指標(biāo)檢測(cè)的臨床研究［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(1):43-45.

［18］高建剛，張麗英，劉鳳華，等.骨折病人凝血功能與D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27(2):114-115.

［19］潘維亮，張淑華，徐朝陽(yáng)，等.阿司匹林和低分子肝素對(duì)下肢骨折患者圍術(shù)期血凝狀態(tài)的不同影響［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31(1):51-52.

［20］嚴(yán)赟琦，張皓，張柏根，等.抗凝溶栓治療對(duì)急性下肢深靜脈血栓形成預(yù)后的影響［J］.中華外科雜志，2011，49(6):495-499.

［21］Rizoli SB，Scarpelini S，Callum J，et al.Clotting factor deficiency in early trauma-associated coagulopathy［J］.J Trauma，2011，71(5 Suppl 1):S427-434.

［22］高建川，丁一妹，孫永華.燒傷后深靜脈血栓預(yù)防應(yīng)用指南［J］.中華損傷與修復(fù)雜志，2007，2(4):255-256.

［23］李萌，劉長(zhǎng)勝.低分子肝素聯(lián)合低分子右旋糖酐注射液預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓臨床效果和安全性分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(11):265-267.

［24］劉亞波.創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(32):1-2.