丁翠霞 石海霞 陳冬梅 范玲玲

椎管內(nèi)麻醉具有麻醉效果確切、易于管理等優(yōu)點(diǎn)，是臨床使用的主要麻醉方法之一，尤其是老年患者低位手術(shù)常用的麻醉方式［1］。但患者在術(shù)中處于清醒狀態(tài)，緊張和焦慮會使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至造成遠(yuǎn)期的精神傷害［2］，更會增加老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、對呼吸抑制輕微及術(shù)中易于喚醒的臨床特點(diǎn)［3］。為達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜遺忘作用，本研究擬將不同劑量右美托咪定用于老年患者在硬膜外麻醉下行骨科手術(shù)，探討右美托咪定作為硬膜外麻醉的輔助用藥用于老年患者的安全劑量，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標(biāo)準(zhǔn)，選擇Ⅰ～Ⅱ級硬膜外麻醉下行下肢手術(shù)的骨科老年患者60例，男32例，女28例，年齡71～83歲，平均(75±6)歲，體質(zhì)量45～89 kg，平均(65±8)kg。既往無心、腦、肝、腎等器質(zhì)性病變，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無聽覺障礙。其中行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，股骨干骨折切開定位內(nèi)固手術(shù)32例。手術(shù)時間102～136 min，將患者隨機(jī)分為3組(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組)，每組20例。Ⅰ組男12例，女8例，平均年齡(76±4)歲，Ⅱ組男9例，女11例，平均年齡(75±8)歲，Ⅲ組男11例，女9例，平均年齡(75±3)歲。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法所有患者均無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通路，選擇L1～2進(jìn)行硬膜外穿刺置管。給林格氏液300 ml擴(kuò)容后膜外給予2%利多卡因3 ml，測試平面后，給維持量8～12 ml，感覺阻滯平面控制在T8以下，所有患者麻醉后給予負(fù)荷劑量的右美托咪定0.5 μg/kg 10 min靜脈泵入，接著持續(xù)靜脈泵注Ⅰ組0.2 μg/(kg·h)、Ⅱ組0.3 μg/(kg·h)、Ⅲ組0.4 μg/(kg·h)從手術(shù)開始至縫合刀口時停藥。術(shù)中硬膜外維持用藥為2%利多卡因，當(dāng)MAP下降＞25%時給麻黃素3～5 mg，HR＜55次/min時給予阿托品0.3 mg。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者麻醉前(T1)、用右美托咪定后15 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)及術(shù)畢(T5)時的HR、MAP、SpO2，有無呼吸抑制及患者意識狀態(tài)。根據(jù)OAA/S(the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale)評分標(biāo)準(zhǔn)［4］評估用藥后各時點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評分，術(shù)后24 h隨訪患者對手術(shù)操作的記憶和遺忘情況。

1.3.1 OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn):對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)快，語音及面部表情正常為5分(清醒);對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)慢，語音及面部表情緩慢和冷淡為4分(淺睡);對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)，語音含糊及面部表情冷淡為3分(嗜睡);僅對輕度的推動和搖頭有反應(yīng)，吐字不清為2分(深睡);對推動無反應(yīng)為1分(意識消失)。OAA/S評分為2～4分皆有鎮(zhèn)靜作用。

1.3.2 遺忘評估標(biāo)準(zhǔn):對操作過程能正確回憶為無遺忘;經(jīng)提示能部分回憶為不全遺忘;經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較3組病人麻醉效果均較滿意，手術(shù)結(jié)束包扎完畢后患者均清醒，3組患者用藥后各時點(diǎn)的MAP均下降但均在正常范圍內(nèi)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組T3～T4各時點(diǎn)HR顯著慢于用藥前(P＜0.05)，以Ⅲ組減慢最為顯著，Ⅲ組患者有4例因舌后墜導(dǎo)致SpO2下降，托下頜面罩吸氧后SpO2恢復(fù)。見表1。

表1 各組不同時點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較(±s，n=20)

表1 各組不同時點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較(±s，n=20)

注:與T1比較，*P＜0.05;與Ⅲ組比較，△P＜0.05

指標(biāo)組別T1T2T3T4T5 HR(次/min)Ⅰ組74±671±764±9＊△67±3*99.1±0.799.0±0.7 69±7Ⅱ組72±770±360±2＊△63±5*69±3Ⅲ組74±370±652±4*61±6*68±5 MAP(mmHg)Ⅰ組94±990±789±989±691±7Ⅱ組94±789±388±789±989±3Ⅲ組93±489±688±787±589±6 SpO2(%)Ⅰ組94.2±1.399.3±0.399.2±0.399.1±0.699.2±0.6Ⅱ組95.1±1.199.1±0.199.0±0.699.0±0.599.1±0.5Ⅲ組94.6±1.099.0±0.790.1±0.7△

2.2 鎮(zhèn)靜遺忘效果Ⅲ組有4例(25%)患者在T3、T4時點(diǎn)出現(xiàn)1分的深度鎮(zhèn)靜，并伴有HR緩慢。Ⅱ組、Ⅲ組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于1組(P＜0.05)。術(shù)后24 h隨訪，Ⅱ組、Ⅲ組遺忘程度優(yōu)于Ⅰ組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患者鎮(zhèn)靜遺忘效果(n，%，n=20)

3 討論

老年患者采用椎管內(nèi)麻醉具有神經(jīng)阻滯完全、鎮(zhèn)痛效果確切、對生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)。但清醒狀態(tài)下手術(shù)患者常有緊張、焦慮等不良反應(yīng)，對病人的身心健康有一定的傷害，且這種傷害持續(xù)到手術(shù)后相當(dāng)長的時間［5］。因此對于硬膜外麻醉患者給予適量的鎮(zhèn)靜遺忘作用的藥物，對保護(hù)患者的身心健康非常必要。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，被認(rèn)為是一種很好的麻醉輔助用藥。本研究選擇持續(xù)緩慢靜脈輸注方法，先給予負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，之后以不同劑量0.2、0.3、0.4 μg/(kg·h)維持泵注，用藥后10～15 min起效，在提供良好鎮(zhèn)靜(OAA/S 2～4分)的同時，具有易喚醒的特點(diǎn)，并能夠很好地配合醫(yī)生指令。但隨著藥物濃度越高鎮(zhèn)靜效應(yīng)越強(qiáng)，Ⅲ組用藥30 min后，4例患者出現(xiàn)OAA/S評分為1分的深度鎮(zhèn)靜。

本組患者用藥后對呼吸無明顯抑制作用，Ⅲ組部分患者用藥后SpO2下降，但SpO2下降主要與患者入睡后舌根后墜有關(guān)。通過托下頜吸氧處理后SpO2回升至100%。

由于右美托咪定具有良好的抗交感作用，有助于維持術(shù)中心血管功能的穩(wěn)定［6］。雖然用藥后Ⅰ組、Ⅱ組患者M(jìn)AP、HR均有下降，但均維持在正常范圍內(nèi)，而Ⅲ組HR下降明顯，部分患者出現(xiàn)心動過緩。老年患者心肺儲備功能減低，血管順應(yīng)性差，對血壓波動的反應(yīng)耐受性較差，術(shù)中出現(xiàn)低血壓并持續(xù)時間較長，易造成腦組織供血供氧不足，對腦實(shí)質(zhì)造成不同程度的損害［7］。因此，術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、心動過緩時應(yīng)立即給麻黃堿、阿托品糾正，確?；颊叩男哪X等重要臟器的灌注，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示右美托咪定在產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜的同時具有一定的順行性遺忘作用，能消除患者對麻醉和手術(shù)操作等不良記憶。雖然3組患者均有良好的遺忘作用，但Ⅲ組患者有過度鎮(zhèn)靜，且同時伴有明顯的HR下降，因此對老年人應(yīng)進(jìn)一步降低使用濃度以保安全。

右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等作用，且無呼吸抑制［8］。因此，老年患者在椎管內(nèi)麻醉下行下肢手術(shù)時使用右美托咪定作為輔助藥，以0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注能很好滴維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜和遺忘作用。

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