葉祥明

葉祥明教授

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，是一種以肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)手腫痛和肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的癥候群，臨床上早期出現(xiàn)疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙，后期出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形進(jìn)而導(dǎo)致上肢功能受限［1-2］。根據(jù)病程可分為3期:Ⅰ期即急性期:由于交感反射性營養(yǎng)不良或反射性神經(jīng)血管性營養(yǎng)不良導(dǎo)致，本期以肩關(guān)節(jié)部位的疼痛和手部的腫脹為主要表現(xiàn)，由于腫脹手指多呈伸展位，屈曲的活動(dòng)范圍受限，其特征是被動(dòng)屈曲時(shí)引起強(qiáng)烈疼痛，此期持續(xù)時(shí)間為3～6月;Ⅱ期即進(jìn)行性營養(yǎng)不良期:表現(xiàn)為肩、手自發(fā)性疼痛和手腫脹的程度逐漸減輕，而皮膚萎縮、手肌萎縮逐漸明顯，但是由于長期微循環(huán)障礙導(dǎo)致遠(yuǎn)端指間肌肉逐漸萎縮，手指攣縮，手指活動(dòng)范圍亦逐漸明顯受限，此期持續(xù)時(shí)間為3～6月;Ⅲ期即萎縮期:患者末梢神經(jīng)完全遲純，疼痛基本消失，由于長期廢用，肌肉萎縮嚴(yán)重，手部的運(yùn)動(dòng)功能基本永久性喪失［3-4］。

SHS嚴(yán)重妨礙偏癱側(cè)肢體的康復(fù)，是影響癱瘓上肢功能恢復(fù)的重要原因，如果病情發(fā)展，治療延誤，將會(huì)導(dǎo)致上肢功能的失用，對腦卒中患者生活質(zhì)量及預(yù)后造成嚴(yán)重影響。

1 發(fā)病機(jī)制

腦卒中后SHS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，不同領(lǐng)域?qū)W者對SHS的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)存在不同觀點(diǎn)，目前更多學(xué)者認(rèn)為腦卒中后SHS的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，包括周圍性損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變等神經(jīng)源性損傷，而卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征、關(guān)節(jié)炎性粘連等促使或加重了SHS的發(fā)生發(fā)展［5-6］。

1.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙交感神經(jīng)系統(tǒng)在疼痛的持續(xù)及患肢的自主神經(jīng)功能障礙方面起到關(guān)鍵作用，其在腦卒中后SHS致病作用得到研究者的普遍認(rèn)同。交感神經(jīng)功能紊亂可表現(xiàn)為痛覺異常、血管運(yùn)動(dòng)和排汗障礙及營養(yǎng)性障礙，出現(xiàn)皮膚潮紅、皮膚溫度改變、多汗及水腫、肌肉萎縮等病理生理變化，腦卒中后SHS的臨床表現(xiàn)類似于交感紊亂現(xiàn)象。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)性損傷可以對交感神經(jīng)系統(tǒng)造成直接創(chuàng)傷或間接影響，導(dǎo)致交感神經(jīng)功能紊亂癥狀的出現(xiàn)［7］。正常情況下，交感活動(dòng)與周圍的傷害感受神經(jīng)元不會(huì)發(fā)生相互作用，然而在病理生理?xiàng)l件下，交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián)形成惡性循環(huán)，運(yùn)動(dòng)前區(qū)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下傳導(dǎo)束受損，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)代謝發(fā)生改變，從而出現(xiàn)肩手水腫、疼痛，而疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮，形成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán)［8-9］。

1.2 肩-手泵功能障礙腦卒中后肩-手泵功能的受損也可能是SHS的發(fā)病原因之一。靜脈和淋巴管的瓣膜良好是正常血液循環(huán)的重要條件，肌肉的收縮形成脈管舒縮泵機(jī)制是血液循環(huán)的重要?jiǎng)恿?，正常的?手泵功能對促進(jìn)上肢的血液回流有重要的作用。正常情況下，血液在動(dòng)脈依靠血管收縮的力量流向四肢末端，再通過靜脈及淋巴管回流，而靜脈血液回流的主要?jiǎng)恿κ羌∪獾氖湛s，上肢的肌肉收縮促進(jìn)靜脈及淋巴管的收縮和舒張，促進(jìn)血液及組織液回流［10］。腦卒中后患側(cè)肢體癱瘓，偏癱可使患肢肌肉的舒縮功能退化，患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能減弱或完全消失，肌肉收縮減弱，造成上肢體液循環(huán)受阻，引起淤血水腫，水腫又進(jìn)一步引起肩手關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，使肌肉難以充分收縮，進(jìn)而影響肩-手泵的作用，加重SHS的癥狀表現(xiàn)［11］。

1.3 炎癥反應(yīng)腦卒中后SHS的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與周圍炎性過程有關(guān)，腦卒中后屈腕屈肘是上肢肌張力增高的典型表現(xiàn)，拮抗肌張力降低，腕部被迫處于掌屈位，腕關(guān)節(jié)長期被迫掌屈，使患者的上肢體液回流嚴(yán)重受阻，造成神經(jīng)末梢缺血缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，包括谷氨酸、前列環(huán)素、P物質(zhì)等，參與不同的疼痛信號(hào)通路，作用于周圍傷害感受器產(chǎn)生疼痛及各種感覺異常［7］。同時(shí)，在腦卒中后，SHS早期存在局部的神經(jīng)源性炎癥，在交感神經(jīng)病理改變作用下，神經(jīng)沖動(dòng)通過脊髓上行傳導(dǎo)使痛覺傳入增強(qiáng)，逆向末梢傳導(dǎo)并釋放神經(jīng)遞質(zhì)使局部血管擴(kuò)張及通透性增高，炎性物質(zhì)外滲，使得周圍性炎癥持續(xù)存在，臨床中皮質(zhì)類固醇能緩解腦卒中后SHS的炎性癥狀，從另一個(gè)角度說明周圍炎癥反應(yīng)導(dǎo)致SHS［12］。

1.4 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變肩關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合的關(guān)節(jié)系統(tǒng)，肩關(guān)節(jié)及其周圍組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性維持著上肢功能正常和身體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性。在弛緩期，腦卒中后偏癱側(cè)上肢肌肉肌力下降，肩關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊，初帶因重力牽拉延長，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位等，患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力降低、肌肉癱瘓以及本體感覺損害，導(dǎo)致對肩關(guān)節(jié)的牽拉機(jī)制喪失，同時(shí)肩部缺少肌肉的支撐，患者坐位或站位時(shí)由于患側(cè)上肢的重力影響，對肩關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶和周圍軟組織過度牽拉，使肱骨頭從肩關(guān)節(jié)盂中半脫位而出，肩關(guān)節(jié)囊存在豐富的神經(jīng)感受器，受刺激而引起疼痛［13］。在痙攣期，研究表明肌肉痙攣發(fā)生在偏癱患者中，肩胛帶肌群肌張力增高導(dǎo)致上肢屈曲，表現(xiàn)為肩胛骨后縮和肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，從而影響了盂肱關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)活動(dòng)，長時(shí)間的屈曲模式使患者在被動(dòng)上舉和外展外旋時(shí)肩部軟組織的疼痛加劇，關(guān)節(jié)周圍肌群運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，以及肩關(guān)節(jié)缺乏保護(hù)性和反射腱的隨意肌肉活動(dòng)等導(dǎo)致了肌肉或者關(guān)節(jié)的累積性損傷，引起持續(xù)性疼痛［14-15］。不恰當(dāng)?shù)闹鞅粍?dòng)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)囊撕裂、肌腱損傷、肩峰撞擊癥等導(dǎo)致的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變也是導(dǎo)致SHS發(fā)生的重要因素。

2 臨床治療

2.1 口服藥物治療SHS的臨床藥物治療以抗炎和鎮(zhèn)痛為主，需要康復(fù)醫(yī)師、麻醉師及精神科醫(yī)師多學(xué)科聯(lián)合提供連續(xù)治療方法，鎮(zhèn)痛藥物主要包括類固醇激素和非甾體類抗炎藥，主要是根據(jù)2類藥物消炎鎮(zhèn)痛的藥理效應(yīng)發(fā)揮治療功效［16-17］。卡馬西平與加巴噴丁治療SHS疼痛均可取得較佳的臨床療效，但加巴噴丁的藥物安全性顯著高于卡馬西平，能有效保障患者的健康及生活質(zhì)量，適于臨床推廣。加巴噴丁抗疼痛的作用機(jī)制尚未有明確的定論，但有研究表明，加巴噴丁對外周損傷神經(jīng)的放電具有顯著的抑制作用，其機(jī)制可能為其能提升γ-氨基丁酸(GABA)抑制介導(dǎo)通路的輸入，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制周圍神經(jīng)傳導(dǎo)等。此外，加巴噴丁具有強(qiáng)大的癲抑制功效，其抗痙攣?zhàn)饔妙愃朴贕ABA，許多資料顯示，該藥在各種慢性疼痛的治療中具有廣泛的前景［18］。

2.2 神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)阻滯是治療SHS有效的方法之一。臂叢神經(jīng)阻滯對SHS的療效的相關(guān)研究表明，腦卒中后癱瘓側(cè)上肢臂叢神經(jīng)持續(xù)注射羅哌卡因可以減輕上肢疼痛，提高上肢運(yùn)動(dòng)能力，減輕患側(cè)關(guān)節(jié)腫脹［19］。有關(guān)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用機(jī)理近年來研究的很多，實(shí)驗(yàn)研究表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦卒中后SHS療效明確，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對緩解手腫效果迅速，并能使掌指及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，對上肢疼痛、皮色、肩部癥狀等也有有明顯改善作用。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用主要有中樞作用和周圍作用，中樞作用是調(diào)理下丘腦維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常，周圍作用是使其分布區(qū)內(nèi)的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導(dǎo)也受到抑制，改善了局部組織的血液循環(huán)、供氧和組織代謝［20］。SHS患者無禁忌證情況下可使用糖皮質(zhì)激素如曲安奈德等消除血管神經(jīng)性水腫，對局部組織水腫、炎癥反應(yīng)有較好的作用，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)藥及神經(jīng)阻滯麻醉藥進(jìn)行肩周封閉治療對SHS癥狀緩解的療效顯著，并能使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，有助于促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)［21］。

3 中醫(yī)治療

腦卒中后SHS屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”、“風(fēng)癱”、“偏枯”范疇，是中風(fēng)基本病機(jī)在局部的表現(xiàn)。中風(fēng)后機(jī)體氣血陰陽受損，加之患者長期臥床，風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，癖阻脈道，不通則痛，繼則出現(xiàn)患肢手部腫脹，肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利等癥狀。本病為本虛標(biāo)實(shí)，正氣虛為本，疲血、痰濕為標(biāo)［22］。

3.1 中藥治療辨證論治是傳統(tǒng)中醫(yī)的一大特色，傳統(tǒng)中醫(yī)藥無論是內(nèi)服還是外用均取得較好療效。由于SHS早期，患者多表現(xiàn)為肢體疼痛、感覺過敏、手部彌漫性凹陷性水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，此階段的病機(jī)主要表現(xiàn)為氣滯血瘀、水濕停聚、濕瘀互結(jié)、閉阻經(jīng)脈的標(biāo)實(shí)證為主，而肝腎虧虛的本虛證為次，故在治療上應(yīng)以祛邪通脈為主［23-24］，中藥配伍以益氣活血中藥內(nèi)服，對經(jīng)典組方通絡(luò)活血湯、補(bǔ)陽還五湯等研究表明，治療組較對照組疼痛與水腫癥狀明顯減輕，肢體運(yùn)動(dòng)功能改善明顯［25-26］。中藥熏蒸、熏洗是將藥物直接作用于患部，通過藥與熱的協(xié)同作用，促進(jìn)皮膚對藥物的吸收，改善循環(huán)，放松痙攣肌肉，改善細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的酸堿度，削弱酸性物質(zhì)對神經(jīng)末梢的刺激，促進(jìn)體內(nèi)無菌性炎癥的吸收，減少組織粘連，促進(jìn)損傷的愈合，從而達(dá)到活血理氣、化瘀消腫、解痙止痛的治療目的。中藥熏蒸、熏洗采用內(nèi)病外治的方法，用逐瘀祛濕、活血通脈、消腫止痛的中藥組成復(fù)方熏洗劑，通過藥物和溫?zé)嶙饔门c身體密切接觸，使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，藥物直接通過皮膚黏膜吸收，深入肌表腠理、臟腑等，達(dá)到活血化瘀、疏通筋脈、調(diào)和氣血、溫經(jīng)除濕的目的［27-28］。同時(shí)，中藥熏洗法有無痛苦、無風(fēng)險(xiǎn)、愿接受等特點(diǎn)，亦避免了口服中藥的不良反應(yīng)。

3.2 針灸治療大量的臨床試驗(yàn)研究表明，針刺作為治療SHS的一種不良反應(yīng)小、操作簡單、有確切療效的治療方法，已被廣泛應(yīng)用于SHS的臨床治療之中［29-30］。針灸有疏通經(jīng)絡(luò)氣血，改善患肢微循環(huán)的功能，通過針灸能緩解患肢疼痛及抑制交感神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)患肢血運(yùn)循環(huán)，使患肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而起到對SHS有效的防治作用。針灸己成為治療中風(fēng)后SHS綜合療法的手段之一，針灸治療卒中后SHS取穴及其配伍呈現(xiàn)多樣化［31］，并涵蓋多種特色針法。主要有龍虎交戰(zhàn)法，主穴:勞宮、養(yǎng)老、天宗三穴，操作采用“九六數(shù)”，即臨床動(dòng)靜結(jié)合，注重針刺操作手法［32］;平衡針刺法，取肩痛穴(經(jīng)驗(yàn)穴)，交叉取穴［33］;溫通法，主穴取外關(guān)、陽池穴，運(yùn)用賀普仁溫通手法針剌［34］。取穴中風(fēng)病灶側(cè)用顳三針，取穴中風(fēng)偏癱側(cè)用肩三針［35］。電針是在傳統(tǒng)針刺刺激腧穴的基礎(chǔ)上，疊加多種頻率、模式的脈沖電流，從而達(dá)到加強(qiáng)刺激、增強(qiáng)療效的目的，電針具有良好的鎮(zhèn)痛作用，針刺鎮(zhèn)痛信號(hào)始于興奮穴位的深部感受器，針刺信號(hào)沿著一定的外周徑路和中樞徑路逐步傳到大腦高級(jí)部位，形成針感并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)電針通過刺激肩、手周圍的肌肉，使局部肌肉有節(jié)律的收縮，擴(kuò)張局部血管，改善血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血而達(dá)到治療作用［36-37］。此外，溫針灸、巨刺法、火針、耳針、浮針等臨床中也有廣泛應(yīng)用，取得一定療效［38-40］。

4 康復(fù)治療

康復(fù)治療原則提倡預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，主要治療目標(biāo)是減輕水腫、緩解疼痛，改善手部、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)僵硬與肌肉攣縮［41］，總體現(xiàn)代康復(fù)治療可概括為MICE方法:M主要包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療等;I即熱冷水交替浸浴治療;C包括正壓順序循環(huán)療法、向心性纏繞壓迫手指等;E即抬高患肢。

4.1 體位擺放對腦卒中患者的肢體擺放在生命征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后即可進(jìn)行，采用良肢位擺放可以預(yù)防和減輕痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位及緩解疼痛，減輕血液循環(huán)障礙等［42-43］。其方法如下:患者坐、立位時(shí):肘部、腕部和手給予良好的支撐，避免向下拖垂以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)屈曲，軟癱期患者坐位及站立位時(shí)早期適當(dāng)應(yīng)用肩吊帶，以防止肩關(guān)節(jié)半脫位;仰臥位時(shí):患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，背伸腕關(guān)節(jié)及伸直手指;健側(cè)臥位時(shí):患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲，下部軟枕支撐，肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展;患側(cè)臥位時(shí):患側(cè)上肢伸直有支撐并掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位，各種體位擺放均避免腕屈曲。大量報(bào)道發(fā)現(xiàn)，規(guī)范的良肢位擺放能有效預(yù)防SHS，可減少由于腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對神經(jīng)血管的壓迫，改善局部的神經(jīng)營養(yǎng)，改善和促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善腦卒中患者癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高腦卒中患者的生活自理能力［43-44］。

4.2 運(yùn)動(dòng)療法主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在SHS的治療中也具有重要意義，應(yīng)盡量鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程肌肉在收縮、舒張過程中提供了很好的“泵”作用，可進(jìn)一步促進(jìn)水腫程度的改善，可以打破疼痛-制動(dòng)-活動(dòng)障礙的惡性循環(huán)［44］。早期Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)和本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等應(yīng)用于腦卒中患者偏癱側(cè)肢體，可提升肌肉張力，使肌肉收縮，維持肌肉氣血通暢，促進(jìn)內(nèi)部微循環(huán)改善，增強(qiáng)肌肉活動(dòng)性與穩(wěn)定性，中后期有助于解除肌肉痙攣，進(jìn)而緩解痙攣帶來的理化損害，早期干預(yù)對于阻止其病理發(fā)展過程非常重要［45］。研究發(fā)現(xiàn)，作業(yè)治療通過設(shè)計(jì)有目的的、使患者感興趣的作業(yè)活動(dòng)，使患者主動(dòng)參與并應(yīng)用于日常生活中，大大增加了患者的活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)量及改善了患者的精神狀況，轉(zhuǎn)移患者的注意力，對腦卒中后SHS患肩的活動(dòng)范圍、緩解肩痛并促進(jìn)患側(cè)上肢精細(xì)功能的恢復(fù)和日常生活自理能力的改善均有顯著的療效［46］。

4.3 物理療法熱冷水交替浸浴治療采用40～45℃的溫水，5～10℃的冷水，先浸泡溫水2～3 min，再浸泡冷水1～2 min，反復(fù)進(jìn)行5～10次，最后于熱水浴期結(jié)束［47］;向心性纏繞壓迫手指法常用直徑1～2 m的線繩由遠(yuǎn)端向近端纏繞，先纏繞每個(gè)手指，繞至手掌和手背，最后到腕關(guān)節(jié)以上，然后立即抽動(dòng)預(yù)先留下的繩子的游離端釋放纏繞，3～5次/d［48］;正壓順序循環(huán)療法應(yīng)用梯度壓力治療，對偏癱肢體進(jìn)行由遠(yuǎn)端到近端的節(jié)律性充氣按壓［49］。以上幾種方法的作用原理都是通過加強(qiáng)、促進(jìn)血管的舒縮，進(jìn)而加速血液循環(huán)，減輕水腫，緩解疼痛，另有研究表明以熱冷水交替浴為主的物理治療對反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良有改善作用。此外，神經(jīng)肌肉電刺激、中頻電療及超聲波治療等均可明顯減輕疼痛和改善局部血液循環(huán)，用于腦卒中SHS的治療［50］。

5 小結(jié)

腦卒中后SHS的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，需進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究加以明確，使臨床治療更具針對性，而臨床對SHS的治療是一個(gè)多學(xué)科交叉、多方法聯(lián)合的過程，以達(dá)到最佳的治療效果，改善腦卒中SHS患者生活質(zhì)量。

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