葛艷紅，張麗華，張 興，常 歡，高俊香

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 石家莊 050000； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部,河北 石家莊 050000)

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同伴教育與反示教結(jié)合模式在胰島素注射教育中的應(yīng)用

葛艷紅1，張麗華2，張 興1，常 歡1，高俊香1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 石家莊 050000； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部,河北 石家莊 050000)

目的探討同伴教育與反示教結(jié)合模式在胰島素注射教育中的應(yīng)用效果。方法選取首次應(yīng)用胰島素注射的糖尿病住院患者100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各50例。試驗(yàn)組采用同伴教育與反示教結(jié)合模式；對照組采用常規(guī)說教模式，周期為1周。教育前后進(jìn)行胰島素基礎(chǔ)知識和注射技能考核，以及處理注射筆故障能力和心理感覺測試。結(jié)果試驗(yàn)組干預(yù)后胰島素基礎(chǔ)知識和注射技能考核成績較對照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組處理注射筆故障能力、心理感覺測試明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論同伴教育與反示教結(jié)合模式能夠更有效地提高糖尿病患者胰島素知識和注射能力，緩解心理壓力,利于血糖控制和延緩或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,而且能夠節(jié)省大量教育時間，有利于糖尿病教育的開展。

糖尿?。灰葝u素；注射；健康教育doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.018

胰島素是控制血糖最有效的藥物之一，循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)良好的血糖控制能有效降低糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[1-2]。胰島素注射治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。糖尿病作為一種終身疾病，許多糖尿病患者需自行注射胰島素，胰島素注射規(guī)范管理是血糖達(dá)標(biāo)的重要影響因素[3]，正確注射胰島素影響患者血糖控制。本研究分別采用同伴教育與反示教結(jié)合模式以及傳統(tǒng)說教模式，對比糖尿病教育的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2014年6—8月首次使用胰島素的糖尿病患者100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次使用胰島素；③有自我行為能力；④愿意參加本研究者；⑤無心、腎、腦等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組50例，男性25例，女性25例，年齡20～65歲，平均(42.3±6.7)歲,病程1.5～19年；職業(yè)：干部9例(18.0%)，工人12例(24.0%)，農(nóng)民15例(30.0%)，個體6例(12.0%)，退休或無業(yè)8例(16.0%)；文化程度：小學(xué)及以下4例(8.0%)，中學(xué)14例(28.0%)，?？?8例(36.0%)，本科及以上14例(28.0%)；糖化血紅蛋白值7.6%～14.3%。對照組50例，男性26例，女性24例，年齡18～69歲，平均(41.1±5.4)歲,病程0.5～20年；職業(yè)：干部7例(14.0%)，工人13例(26.0%)，農(nóng)民13例(26.0%)，個體7例(14.0%)，退休或無業(yè)10例(20.0%)；文化程度：小學(xué)及以下5例(10.0%)，中學(xué)16例(32.0%)，?？?7例(34.0%)，本科及以上12例(24.0%)；糖化血紅蛋白值8.1%～12.3%。2組性別、年齡、病程、病情、文化程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，具有可比性。

1.2 方法 成立教育團(tuán)隊(duì)，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，選擇3位工作責(zé)任心強(qiáng)、專業(yè)理論知識扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、取得糖尿病?？平逃龓煹淖o(hù)士，共同負(fù)責(zé)試驗(yàn)組的成立、同伴教育者的選擇和培訓(xùn)。以病房為單位由4～6人為一個小組,每組選1名同伴教育者，同伴教育者由團(tuán)隊(duì)推薦、本人自愿產(chǎn)生。試驗(yàn)組采用同伴教育與反示教結(jié)合模式；對照組采用傳統(tǒng)說教模式，周期為1周。教育前后對2組進(jìn)行胰島素基礎(chǔ)知識調(diào)查，注射技能考核及處理注射筆故障能力、心理感覺方面測試。調(diào)查問卷包括胰島素基礎(chǔ)知識、胰島素儲存攜帶注意事項(xiàng)、自我注射能力、低血糖識別與自救、胰島素注射方法、局部并發(fā)癥及預(yù)防措施等方面內(nèi)容。

1.3 教育內(nèi)容及實(shí)施

1.3.1 試驗(yàn)組 ①同伴教育者的培訓(xùn)：由教育護(hù)士統(tǒng)一對同伴教育者進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式包括集中授課和個別輔導(dǎo)。集中授課的內(nèi)容包括胰島素的相關(guān)知識、注射技巧、注射視頻、活動方式和小組活動示范。個別輔導(dǎo)的內(nèi)容包括協(xié)助同伴教育者備課，指導(dǎo)其將本人自我管理中成功的經(jīng)驗(yàn)有機(jī)地結(jié)合起來，以幫助本組患者。②同伴教育的實(shí)施與監(jiān)督：試驗(yàn)組以病房為單位，分成10個同伴教育小組，教育護(hù)士協(xié)助每名同伴教育者負(fù)責(zé)一組，小組每周活動3次，每次活動30min，活動時間由小組自行決定，活動的主題包括胰島素的基礎(chǔ)知識和作用、胰島素注射技術(shù)、胰島素筆的故障原因與處理措施等。注射技術(shù)采用先觀看注射視頻，然后讓患者“反示教”注射(即由患者通過學(xué)習(xí)掌握注射技術(shù)后注射給護(hù)士看)，由教育護(hù)士和同伴教育者共同評估患者注射存在的問題，進(jìn)行針對性個性化教育，并通過病區(qū)無線網(wǎng)絡(luò)將胰島素注射視頻傳輸至患者手機(jī)，使其多次觀看促進(jìn)教育效果,同時結(jié)合發(fā)放注射材料、宣傳手冊等資料。

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)方法對患者進(jìn)行說教式注射教育,采用的調(diào)查問卷和考核標(biāo)準(zhǔn)與試驗(yàn)組一致。

1.4 評價方法

1.4.1 對患者的調(diào)查問卷進(jìn)行評分 包括胰島素基礎(chǔ)知識、胰島素儲存攜帶注意事項(xiàng)、自我注射能力、低血糖識別與自救、胰島素注射方法、局部并發(fā)癥及預(yù)防措施等共計(jì)100分。

1.4.2 規(guī)范胰島素注射 以“中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版”為基準(zhǔn)，注射分10步：①注射前洗手；②核對胰島素類型和注射劑量；③安裝胰島素筆芯(預(yù)混胰島素需充分混勻)；④安裝胰島素注射筆用針頭；⑤排盡筆芯內(nèi)空氣；⑥將劑量旋鈕旋至所需刻度； ⑦檢查注射部位及消毒；⑧根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長度明確是否捏皮及進(jìn)針的角度；⑨快速進(jìn)針，緩慢注射藥物，注射完畢后，針頭置留至少10s后再拔出；⑩注射完成后立即旋上外針帽將針頭從注射筆上取下，丟棄在加蓋的硬殼容器中。考核受試者注射胰島素操作技術(shù)共計(jì)10分。

1.4.3 處理故障能力及心理感覺測試 經(jīng)教育后受試者處理注射筆故障能力的調(diào)查評價分3個等級:①沒問題；②有一點(diǎn)問題；③有問題。在注射胰島素時的心理感覺測試包括3個方面：①感覺輕松；②有點(diǎn)緊張；③很恐懼。統(tǒng)計(jì)2組所選項(xiàng)的百分率對比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PEMS3.1版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組教育前后胰島素基礎(chǔ)知識和注射技術(shù)比較 2組在教育前胰島素基礎(chǔ)知識得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，教育后試驗(yàn)組較對照組得分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；教育前試驗(yàn)組注射技術(shù)評分較對照組少，教育后試驗(yàn)組評分較對照組多，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組教育前后胰島素基礎(chǔ)知識及注射技術(shù)比較 ，分)

*P<0.01與教育前比較(配對t檢驗(yàn))

2.2 2組處理注射筆故障能力、心理感覺測試比較 宣教時試驗(yàn)組采用小組活動，教育時間平均每人需要約18min，而對照組平均每人需要約30min。試驗(yàn)組在處理注射故障能力中選擇沒有問題和在心理感覺測試中選擇感覺輕松的百分率明顯高于對照組(P<0.01),見表2。

表2 2組處理注射筆故障能力、心理感覺測試比較 (n=50，例數(shù)，%)

3 討 論

3.1 同伴教育與糖尿病 同伴教育發(fā)源于澳大利亞，流行于西方國家，是健康教育的一種重要模式，是指將相同年齡段、具有相似生活環(huán)境和人生經(jīng)歷、文化和社會地位相等或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起共同分享信息、觀念或行為技能的教育形式。同伴某種程度上等同于伙伴，通過在一起分享觀念和交流知識，利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識、觀念，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種形式。張娃蓮等[4]研究顯示同伴教育應(yīng)用于糖尿病患者的教育中能夠提高其治療和健康行為依從性；黃琦等[5]研究再次顯示同伴教育促進(jìn)糖尿病患者能夠建立良好的生活方式，使心血管疾病發(fā)生的危險因素大為減少。如果患者能規(guī)范掌握胰島素注射技術(shù)，能增強(qiáng)對胰島素治療的依從性和維持長期治療的自覺性，才能更好地發(fā)揮胰島素降糖作用，提高患者血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，從而有利于控制和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[6]。另外，同伴教育可以較好地改善糖尿病患者的心理狀況，緩解其焦慮和情緒障礙[7]，促進(jìn)睡眠[8]，提高生活質(zhì)量[9]?？梢?，同伴教育運(yùn)用于糖尿病健康教育中，對于患者的心身健康都有益處，效果較好。

3.2 同伴教育與反示教和胰島素注射 文獻(xiàn)報道采用同伴教育對2型糖尿病患者進(jìn)行管理，可改善其自我管理行為，有利于控制血糖水平[10]。胰島素注射時要求做到注射時間準(zhǔn)、劑量準(zhǔn)、劑型準(zhǔn)、注射部位準(zhǔn)、胰島素儲藏正確等，患者需反復(fù)練習(xí)、糾正才能掌握正確的注射技術(shù)，避免由于操作失誤導(dǎo)致的治療效果不理想[11]。同伴教育的患者具有相同的經(jīng)歷如對首次使用胰島素的心理和疑惑。這種模式恰當(dāng)?shù)亟鉀Q了臨床面臨的問題?！胺词窘獭迸c同伴教育結(jié)合讓我們清楚任何教育包含2點(diǎn)，即教和學(xué)。①教：老師幫助學(xué)生學(xué)習(xí)的活動過程，促進(jìn)學(xué)的過程發(fā)生，并提供知識和信息；②學(xué)：一種能帶來內(nèi)在思想、 行為、認(rèn)知和動機(jī)改變的、主動、持續(xù)的過程，這種改變可以是積極的,也可以是消極的。反示教證實(shí)了教育的效果和正確性,也是檢驗(yàn)教育的良好方法。本研究也證實(shí)了試驗(yàn)組胰島素基礎(chǔ)知識評分和注射技能成績較對照組提高更為顯著(P<0.01)，在接受胰島素注射方面的心理感覺測試、處理故障能力均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

3.3 同伴教育與反示教結(jié)合緩解了教育壓力 健康教育看起來容易，做起來卻很難。這不僅需要專業(yè)人員努力，也在考驗(yàn)著醫(yī)院管理者的管理理念。張霞等[12]連續(xù)3年大連地區(qū)門診2型糖尿病患者調(diào)查顯示僅有不到1/4的患者實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)。因此，要提高我國糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率，就要提高患者對疾病的自我管理能力，加強(qiáng)健康教育尤為關(guān)鍵。同伴教育作為一種新型的健康教育方式在艾滋病、抑郁癥及慢性病管理中均取得了一定效果，且為糖尿病患者的健康教育提供了新的途徑。本研究由于同伴教育者的參與，大大縮短了教育護(hù)士的教育時間，緩解了教育壓力。尤其在我國醫(yī)療資源不足的情況下，開展同伴教育可有效緩解醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的壓力。隨著同伴教育在糖尿病患者中的不斷實(shí)施，逐漸形成了多種模式的健康教育并均取得了良好效果，推動和促進(jìn)了糖尿病健康教育事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展[13]。糖尿病領(lǐng)域已經(jīng)摸索出屬于我國特色的同伴教育模式，反示教印證了患者接受教育信息的正確與否，為教育效果奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，因此同伴教育與反示教結(jié)合模式是值得推廣應(yīng)用的。

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(本文編輯：許卓文)

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