趙建輝，彭景燕，王 虹，張聚平，邵亞軍，宋鐵鷹*

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省元氏縣醫(yī)院麻醉科，河北 元氏 051130；3.河北省晉州市同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，河北 晉州 052260)

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·論 著·

不同濃度七氟醚復(fù)合骶管麻醉對小兒左心功能的影響

趙建輝1，彭景燕1，王 虹1，張聚平2，邵亞軍3，宋鐵鷹1*

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省元氏縣醫(yī)院麻醉科，河北 元氏 051130；3.河北省晉州市同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，河北 晉州 052260)

目的觀察不同濃度七氟醚復(fù)合骶管麻醉對小兒左心功能的影響。方法選擇擇期行泌尿外科手術(shù)的患兒60例，ASA分級Ⅰ級，年齡6個月～3歲，體質(zhì)量5～20kg，隨機(jī)分為A、B、C3組。吸入6%七氟醚進(jìn)行誘導(dǎo)，新鮮氣流量為4L/min，待3組患兒達(dá)到滿意麻醉深度后置入合適型號的喉罩，連接麻醉機(jī)，行單次骶管阻滯，確認(rèn)骶管穿刺成功后將0．25%羅哌卡因按1mL/kg緩慢注入。術(shù)中3組以低流量的氧氣(1L/min)以及分別以0.5最低肺泡濃度(minimumalveolarconcentration，MAC)、1MAC和1.5MAC的七氟醚吸入維持麻醉。由超聲科醫(yī)師分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、置入喉罩前即刻(T2)、置入喉罩后10min(T3)、置入喉罩后30min(T4)、拔除喉罩后20min(T5)、拔除喉罩后1h(T6)6個時間點(diǎn)測量患兒Tei指數(shù)，并記錄這6個時間點(diǎn)的平均動脈壓(meanarterialpressure,MAP)和心率(heartrate,HR)。結(jié)果隨著時間的推移，3組MAP和HR均呈現(xiàn)先降再升的波動起伏，且隨著七氟醚吸入濃度的增加，其波動逐漸增大；3組MAP和HR組間、時間點(diǎn)、組間·時間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著時間的推移，3組Tei指數(shù)均呈現(xiàn)先升后降的波動趨勢，且隨著七氟醚吸入濃度的增加，其波動逐漸增大；3組Tei指數(shù)組間、時間點(diǎn)、組間·時間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論隨著七氟醚濃度的升高，患兒心功能呈劑量依賴性降低。

麻醉藥，吸入；兒童；Tei指數(shù)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.015

七氟醚是一種吸入麻醉劑，因其具有優(yōu)良的理化特性，如血?dú)夥峙湎禂?shù)低、起效快、易洗脫等，常用于小兒麻醉以及成人吸入誘導(dǎo)。最低肺泡濃度(minimumalveolarconcentration，MAC)<1時七氟烷對成人心肌收縮力、心臟指數(shù)、平均動脈壓(meanarterialpressure,MAP)等無明顯影響，MAC>1.5時可抑制其心肌收縮力、顯著降心臟指數(shù)和MAP[1]。成人吸入1MAC和1.5MAC七氟烷時不損傷左心室舒張功能[2]。但嬰幼兒由于心臟的肌原纖維排列紊亂，七氟醚對不成熟心肌的影響可能與成人不同。與射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣頻譜E/A相比，Tei指數(shù)更能敏感地評價左心功能[3]。Tei指數(shù)是綜合評價左心功能的超聲學(xué)指標(biāo)[4-5]，不受患者透聲條件、心率(heartrate,HR)和年齡等的影響[6]，尤其是不受后負(fù)荷的影響[7]。Tei指數(shù)可用M型、脈沖多普勒頻譜、組織多普勒頻譜3種方法測得，測量方法簡便，易掌握，重復(fù)性強(qiáng)，具有很重要的臨床應(yīng)用價值。本研究應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)測量Tei指數(shù)，旨在監(jiān)測不同濃度七氟醚復(fù)合骶管麻醉對患兒左心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年4月河北省石家莊市第一醫(yī)院擇期行泌尿外科手術(shù)的患兒60例，手術(shù)種類包括鞘膜積液修補(bǔ)術(shù)、睪丸固定術(shù)、尿道下裂Ⅰ期成形術(shù)，ASA分級Ⅰ級，年齡6個月～3歲，體質(zhì)量5～20kg。患兒術(shù)前 4周內(nèi)無呼吸道感染史，骶尾部無皮膚感染，無智力障礙或聽力障礙。將患兒隨機(jī)分為A、B、C組各20例。A組男性9例，女性11例，年齡6個月～3歲，平均(2.0±0.3)歲；B組男性11例，女性9例，年齡7 個月～3歲，平均(2.0±0.2)歲；C組男性10例，女性10例，年齡6個月～3歲，平均(2.0±0.3)歲。3組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并取得所有患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 麻醉方法 60例患兒術(shù)前常規(guī)禁食水，麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品0.01mg/kg，入手術(shù)室前開放靜脈通路，應(yīng)用MINDRAYPM．6000多功能監(jiān)護(hù)儀(中國)檢測血壓、HR、心電圖及脈搏血氧飽和度。通過面罩吸入6%七氟醚進(jìn)行誘導(dǎo)，新鮮氣流量為4L/min，應(yīng)用氣體分析儀在面罩與回路連接處連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳、七氟烷MAC值，待3組患兒達(dá)到滿意麻醉深度后(患兒對抬下頜刺激無反應(yīng))置入合適型號的喉罩，連接麻醉機(jī)，妥善固定后將患兒擺成左側(cè)臥位行單次骶管阻滯，確認(rèn)骶管穿刺成功后將0．25%羅哌卡因按1mL/kg緩慢注入，通過術(shù)中觀察肛門是否松弛及術(shù)后在患兒清醒狀態(tài)下通過針刺下肢觀察患兒反應(yīng)。術(shù)中A、B、C3組患兒以低流量的氧氣(1L/min)和分別以0.5、1、1.5MAC的七氟醚吸入維持麻醉，密切觀察患兒各項(xiàng)生命體征的變化，若有體動反應(yīng)，可增加七氟烷吸入濃度，手術(shù)結(jié)束前5min停止吸入七氟醚。術(shù)畢待患兒自主呼吸恢復(fù)良好拔除喉罩，將患兒送入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察。記錄3組患兒圍術(shù)期心血管事件發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 由同一超聲科醫(yī)師使用Phlips公司IE33型超聲顯像儀分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、置入喉罩前即刻(T2)、置入喉罩后10min(T3)、置入喉罩后30min(T4)、拔除喉罩后20min(T5)、拔除喉罩后1h(T6)6個時間點(diǎn)獲取3組患兒的心尖四腔心切面，并且適當(dāng)調(diào)整探頭方向顯示左心室流出道，將脈沖多普勒取樣容積放置于左心室流入道與流出道之間，獲取左心室流入道以及流出道的血流頻譜。在組織多普勒頻譜中測量二尖瓣口舒張期血流頻譜，測量在二尖瓣口舒張期血流頻譜的止點(diǎn)至下一個血流頻譜起點(diǎn)的時間a(等容收縮時間、等容舒張時間和射血時間之和)，再于主動脈口測量收縮期血流頻譜持續(xù)時間b(射血時間),連續(xù)測量3個心動周期，上述各值取其平均值。計(jì)算Tei指數(shù)=(a-b)/b。并記錄這6個時間點(diǎn)患兒的MAP和HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組不同時點(diǎn)MAP和HR比較 隨著時間的推移，3組MAP和HR均呈現(xiàn)先降再升的波動起伏，且隨著七氟醚吸入濃度的增加，其波動逐漸增大。3組MAP和HR組間、時間點(diǎn)、組間·時間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1，2。

表1 3組各時點(diǎn)MAP比較

組別 MAPT1T2T3T4T5T6A組 62±360±562±462±361±663±3B組 61±359±555±454±360±461±6C組 62±461±454±350±461±362±5組間 F=13894.501 P=0.000時點(diǎn)間 F=292.300 P=0.000組間·時點(diǎn)間F=103.198 P=0.000

表2 3組各時點(diǎn)HR比較

2.2 3組不同時點(diǎn)Tei指數(shù)比較 隨著時間的推移，3組Tei指數(shù)均呈現(xiàn)先升后降的波動趨勢，且隨著七氟醚吸入濃度的增加，其波動逐漸增大。3組Tei指數(shù)組間、時間點(diǎn)、組間·時間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組各時點(diǎn)Tei指數(shù)比較

組別 Tei指數(shù)T1T2T3T4T5T6A組 0.480±0.0400.501±0.0320.510±0.0310.501±0.0400.500±0.0410.480±0.031B組 0.480±0.0210.500±0.0510.520±0.0300.520±0.0310.501±0.0300.470±0.051C組 0.471±0.0300.511±0.0310.540±0.0200.540±0.0400.51±0.020.480±0.040組間 F=14196.721 P=0.000時點(diǎn)間 F=170.756 P=0.000組間·時點(diǎn)間F=10.517 P=0.000

2.3 不良反應(yīng) 所有患兒手術(shù)過程順利，術(shù)中均未發(fā)生體動，麻醉誘導(dǎo)、維持及蘇醒階段均未發(fā)生心動過緩、分泌物過多、喉痙攣以及其他不良事件。

3 討 論

心臟超聲是一種無創(chuàng)監(jiān)測心功能的技術(shù)，不會對患兒造成傷害，且嬰幼兒胸壁薄、心胸比例較大，平臥位時即可清晰采集心尖四腔心切面的超聲圖像[8]。射血分?jǐn)?shù)和Tei指數(shù)都可用于評價心功能，但七氟醚麻醉可以通過舒張大血管引起心臟后負(fù)荷的降低，因此采用射血分?jǐn)?shù)評估心功能可能會受到干擾。Tei指數(shù)又稱心肌活動指數(shù)，由日本學(xué)者Tei[9]提出，是一項(xiàng)綜合評價左心功能的超聲學(xué)指標(biāo)[10-11]，通過等容收縮時間、等容舒張時間之和與射血時間的比值來反映心室整體功能，具有簡便、快捷、敏感度高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[6]。由于等容收縮時間和等容舒張時間與心肌細(xì)胞活動關(guān)系密切，Tei指數(shù)能夠更準(zhǔn)確地反映心肌功能[12-13]。Tei指數(shù)不受患者透聲條件、HR和年齡等的影響[6]，尤其是不受后負(fù)荷的影響[7]。Tei指數(shù)估測心功能的原理是：Tei指數(shù)中的變量等容收縮時間、等容舒張時間和射血時間在心動周期中均為非常重要的時相，其中以等容收縮時間、等容舒張時間尤為重要，因?yàn)殁}離子的內(nèi)流、外流以及三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate,ATP)的利用均發(fā)生在這2個時相，因此用Tei指數(shù)評價心功能在理論上是可靠的[14]。在心肌收縮的過程中，細(xì)胞內(nèi)鈣離子與高勢能態(tài)的橫橋相結(jié)合，釋放能量，通過橫橋的擺動從而實(shí)現(xiàn)肌肉的收縮。而心肌舒張時，鈣離子通過主動運(yùn)輸進(jìn)入肌漿網(wǎng)內(nèi)，消耗ATP，此時橫橋通過結(jié)合ATP并將之分解恢復(fù)至高勢能狀態(tài)。鈣離子的釋放、吸收以及ATP的利用都發(fā)生在等容收縮期以及等容舒張期內(nèi)。有研究認(rèn)為，七氟醚可以抑制心室舒張時肌漿網(wǎng)對Ca2+的重吸收[15]，從而使肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+濃度下降，降低了心肌收縮力。此外，七氟醚還能抑制L型Ca2+通道的開放，從而減少了Ca2+內(nèi)流，降低了細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度，使心肌收縮力減弱[16]。七氟醚對心肌舒張和收縮活動的抑制可能造成等容收縮時間和等容舒張時間的延長，而射血時間縮短，因而Tei指數(shù)增加，即左心室整體功能的下降[17]。超聲儀器的性能是Tei指數(shù)測量可靠性的重要保證。本研究中所使用的IE33超聲儀具有極高的時間分辨率，其多普勒頻譜圖具有極高清晰度，能夠準(zhǔn)確測量等容收縮時間、等容舒張時間以及射血時間，并且所有患兒Tei指數(shù)均由同一專業(yè)超聲科醫(yī)師測量，從而減小了測量誤差。

鞘膜積液修補(bǔ)術(shù)、睪丸固定術(shù)以及尿道下裂Ⅰ期成形術(shù)出血量較少，本研究選擇此類手術(shù)患兒為研究對象，可以避免手術(shù)過程中出血量過多，從而影響超聲多普勒測量結(jié)果。此外，七氟醚是第一種替代氟烷應(yīng)用于小兒麻醉的揮發(fā)性麻醉藥，它具有果香味，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，因而起效和洗脫迅速。有研究顯示，在非插管情況下，全憑七氟醚吸入更加適用于小兒短小手術(shù)的麻醉[18]，其刺激性小，誘導(dǎo)迅速，肌肉松弛作用強(qiáng)，溶解度低，易于清除，能夠迅速蘇醒。本研究嚴(yán)格遵循七氟醚使用說明，以避免七氟醚使用過程中產(chǎn)生A物質(zhì)而導(dǎo)致患兒腎損傷。本研究手術(shù)過程中未選用其他靜脈麻醉藥物，從而避免了對心功能測量結(jié)果的干擾。本研究最低吸入濃度選用0.5MAC，手術(shù)過程中所以患兒均未發(fā)生體動。

本研究結(jié)果表明，雖然3種不同濃度七氟醚麻醉均未誘發(fā)嬰幼兒不良心血管事件，但是3組T2～T5時Tei指數(shù)均顯著增加，提示七氟醚在一定程度上抑制了患兒的左心功能；隨著時間的推移，3組Tei指數(shù)均呈現(xiàn)先升后降的波動趨勢，且隨著七氟醚吸入濃度的增加，其波動逐漸增大，提示隨著吸入濃度的增高，七氟醚對患兒左心功能的抑制作用增加。

綜上所述，七氟醚對嬰幼兒左心功能的影響呈劑量依賴性。Tei指數(shù)作為一項(xiàng)超聲評價指標(biāo)，可能還存在一定的局限性，但是其在評價心功能方面的價值已經(jīng)不容置疑，相信隨著研究不斷深入，Tei指數(shù)必將更廣泛應(yīng)用于臨床。

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(本文編輯：許卓文)

Effect of different concentrations of sevoflurane combined sacral canal anesthesia on left ventricular function in children

ZHAOJian-hui1,PENGJing-yan1,WANGHong1,ZHANGJu-ping2,SHAOYa-jun3,SONGTie-ying1*

(1.Department of Anesthesiology，Shijiazhuang No.1 Hospital,Shijiazhuang 050031,China；2.Department of Anesthesiology,Yuanshi County Hospital,Hebei Province,Yuanshi 051130,China;3.Department of Anesthesiology,Jinzhou County Tongji Hospital,Hebei Province,Jinzhou,052260,China)

ObjectiveToevaluatetheeffectofdifferentconcentrationsofsevofluranecombinedsacralcanalanesthesiaontheleftventricularfunctioninchildren.MethodsAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)gradeⅠ 60children,aged6monthto3yearsold,weighting5-20kg,wererandomlydividedintothreegroups.Thechildreninhaled6%sevofluraneforinduction.Afterreachingsatisfactoryanestheticdepth,alaryngealmaskwasputintothemouth,connectedtheanesthesiamachine,thenchildrenwereperformedsinglesacralcanalblocking,confirmingthesuccessofpuncturetheninjected0.25%ropivacaineslowly.Duringsurgery,differentconcentrationsofsevofluraneweregiventomaintainanesthesia.TheTeiindexwasmeasuredatsixtimepoints:beforeanesthesiainduction(T1),immediatelybeforeplacingalaryngealmask(T2),tenminutesafterplacingalaryngealmask(T3),thirtyminutesafterplacingalaryngealmask(T4),twentyminutesafterremoaloflaryngealmask(T5),onehourafterremoaloflaryngealmask(T6)byultrasounddoctor,andMAPandHRwererecordedatthesixtimepoints.ResultsComparisonofthreegroupsatdifferenttime,MAPandHRfirstdroppedthenroseinupsanddownsoffluctuation.Withtheincreasingconcentrationofsevofluraneinhalation,thevolatilityincreasedgradually(P<0.01).Teiindexofthreegroupsfirstlowered,andincreasedwiththeconcentrationofsevofluraneinhalation,thevolatilityincreasedgradually(P<0.01).ConclusionAlthoughsevofluraneanesthesiadoesnotinducecardiovascularevents,theleftventricularfunctioninchildrenshowedadosedependentdecrease.

anesthetics,inhalation；child；Teiindex

2015-04-24；

2015-05-22

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150164)

趙建輝(1981-)，男，河北涿鹿人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:song84989@aliyun.com

R

A

1007-3205(2015)11-1295-05