羅 青

(廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

急性高容量血液稀釋聯(lián)合尼莫地平控制性降壓對老年患者血流動力學的影響

羅 青

(廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

目的探討老年患者手術中急性高容量血液稀釋(AHH)與尼莫地平控制性降壓對患者血流動力學的作用。方法選取擇期手術的老年患者120例，隨機平均分為2組，觀察組和對照組各60例，觀察組行AHH聯(lián)合尼莫地平控制性降壓，對照組僅行AHH，觀察2組各時間血流動力學指標的變化。結果相比AHH開始時，對照組開始后各時間點MAP、HR無明顯改變，SV、CI、CO、CVP明顯升高，SVR明顯降低；觀察組AHH開始后各時間點的HR、SV、CI、CO明顯升高，MAP、SVR明顯降低，CVP無明顯變化。觀察組開始后各時間點AP、SVR、CVP較對照組明顯降低，開始后30minHR比對照組明顯升高。結論老年患者手術過程中，尼莫地平控制性降壓能夠有效穩(wěn)定術前AHH帶來的血流動力學變化，提高安全性，具有較高的臨床價值。

急性高容量血液稀釋；尼莫地平；控制性降壓；老年患者；血流動力學

我國社會結構逐漸向老齡化發(fā)展，老年患者的比例越來越高。老年患者的身體機能比中青年較差，心臟儲備功能逐漸衰退，對循環(huán)系統(tǒng)血量變化的耐受能力越來越低[1]。在手術治療過程中，如何穩(wěn)定老年患者的血液循環(huán)系統(tǒng)并減輕對患者的影響已經(jīng)成為重要的課題。在手術開始之前選擇急性高容量血液稀釋(acutehypervolemichemodilution，AHH)能夠有效降低血液的黏滯度，改善微循環(huán)及血液流變學指標[2]。手術過程中選擇控制性降壓(controlledhypotension，CH)能夠有效舒張動靜脈，松弛血管的平滑肌，減少術中出血[3]。本研究觀察了AHH聯(lián)合尼莫地平CH對老年患者血流動力學指標的影響，旨在探尋穩(wěn)定老年手術患者血液與循環(huán)功能的有效方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年1月—2013年12月行擇期開腹手術的患者120例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～80歲，Hb均在110g/L以上，紅細胞壓積(HCT)在35%以上，血小板計數(shù)(Plt)在100×109L-1以上，排除存在嚴重心肺系統(tǒng)疾病的患者，1周內(nèi)服用抗血小板以及其他抗凝藥物的患者，合并糖尿病或高脂血癥的患者。以隨機數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組60例，男39例，女21例；年齡62～78(72.6±6.9)歲，體質(zhì)量(61.7±8.3)kg。對照組60例，男41例，女19例，年齡64～79(72.1±6.8)歲，體質(zhì)量(60.9±8.8)kg。2組一般資料如年齡、性別、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 2組均在手術前30min以0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥鈉肌肉注射。在進入手術室后開放外周靜脈的通道，以4-2-1輸液法則為依據(jù)為患者輸注晶體液，補充禁食禁飲的損失。根據(jù)患者手術的具體部位進行硬膜外麻醉的穿刺點選擇，在穿刺完成后留置硬膜外導管，以羅哌卡因注射液進行硬膜外麻醉，劑量為8.9mg/mL，在達到預定的麻醉平面后固定，行全身麻醉誘導，分別依次注射0.1mg/kg咪達唑侖、0.5μg/kg芬太尼、0.15mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨、1.5～2.5mg/kg丙泊酚，之后行氣管插管，并行間歇正壓通氣，潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率為每分鐘10～12次，呼吸末二氧化碳分壓[pET(CO2)]控制范圍為30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)，吸入氧濃度分數(shù)[Fi(O2)]控制在80%以上。手術過程中給予每小時4.0～8.0mg/(kg·h)丙泊酚與0.15mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨泵注麻醉，并以咪達唑侖與芬太尼間斷推注進行維持麻醉。在麻醉穩(wěn)定后以穿刺橈動脈對平均動脈壓(MAP)進行監(jiān)測，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。觀察組患者穿刺右側頸部靜脈進行急性高容量血液稀釋。2組患者均留置導尿管。

1.2.2急性高容量血液稀釋 2組患者在穿刺完成后，手術前血流動力學指標較為穩(wěn)定時開始血液稀釋，經(jīng)由頸部靜脈輸入濃度為6%的中分子羥乙基淀粉溶液(HES，德國FreseniusKabi公司，國藥準字J20090065)，劑量為15mL/kg，輸注速度為50mL/min?；颊呤中g過程中的生理需要容量、術野損失量、尿液量與第三間隙轉移量均以晶體液進行補充，而出血量以等量的濃度為6%的HES溶液補充。

1.2.3控制性降壓 觀察組組患者均在切皮前10min以微量泵泵入尼莫地平(河北醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程中心，國藥準字H20044738)，持續(xù)泵入劑量為1.0～4.0μg/(kg·min)。血壓控制目標為MAP基礎值的70%，在血壓降低至控制目標后，對尼莫地平的輸注速度進行調(diào)整，保持MAP在70～80mmHg，在手術操作結束后停止控制性降壓治療。

1.3觀察指標 分別在急性高容量血液稀釋開始前(t0)、結束時(t1)、結束30min(t2)、結束后1h(t3)、結束后2h(t4)記錄患者的MAP、心率(HR)、心臟搏出量(SV)心臟排血指數(shù)(CI)、心臟每分鐘排血量(CO)、全身血管阻力(SVR)、CVP。

2 結 果

相比t0，對照組t1～t4的MAP、HR無明顯改變(P>0.05)，而t1～t4的SV、CI、CO、CVP均相比t0明顯升高(P<0.05)，t1～t4的SVR相比t0明顯降低(P<0.05)。觀察組t1～t4的HR、SV、CI、CO相比t0明顯升高(P<0.05)，而t1～t4的MAP、SVR相比t0明顯降低(P<0.05)，CVP各時間點相比t0無明顯變化(P>0.05)。t0時2組患者各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，t1～t4的MAP、SVR、CVP均比對照組明顯降低(P均<0.05)，t2～t4的HR比對照組明顯升高(P<0.05)。見表1。

3 討 論

急性高容量血液稀釋是指在術前快速輸注一定量的晶體液或膠體液而不采集自體血，術中的出血用等量的膠體液來補充，尿液及手術野蒸發(fā)的水分用等量的晶體液來補充，從而使血容量始終保持在相對的高容狀態(tài)[4]。AHH的主要顧慮是血容量急劇增加引起的血流動力學變化以及對心肺功能的影響。AHH已廣泛用于各種成年人大手術，如顱內(nèi)手術、食管癌和賁門癌手術，以及肝癌手術患者，即使是老年肝癌患者，也可安全進行[5]。當前較為常用的血液稀釋方法為中度血液稀釋，而AHH的過程中患者體內(nèi)會在短時間內(nèi)輸注大量的膠體溶液，循環(huán)系統(tǒng)中的血容量快速增多，可能導致肺水腫，而老年患者的心血管系統(tǒng)的功能衰退，還是存在一定的風險[6-7]。本研究對老年開腹手術患者的MAP、HR、CO、CVP、SVR等血流動力學指標進行連續(xù)檢測，以每千克體質(zhì)量15 mL的劑量持續(xù)靜脈輸注HES，輸注速度為每分鐘30 mL，稀釋后的HCT水平為25%～30%。有臨床研究表明老年患者MAP在基礎值的60%以上安全性較高[8]。因此，本次臨床研究選擇70%的基礎MAP值為降壓目標較為安全。

在AHH之后，HCT明顯下降，而血液黏稠度降低，血管中的血液阻力減小，SVR指標下降，而機體內(nèi)部循環(huán)系統(tǒng)中的血量與靜脈回流量均明顯升高，中心靜脈壓升高，從而增加心臟的負荷[9]。而根據(jù)Starling的心功能曲線得出的結論，在一定程度下，CO在CVP升高的環(huán)境下也會隨之升高，從而導致心功能曲線出現(xiàn)上升支，而在超過了一定程度后，CO并不隨著CVP的升高而上升，還可能出現(xiàn)降低的情況，繼而出現(xiàn)心功能曲線的下降支[10]。本次臨床研究中，觀察組患者在AHH的時候，CVP明顯升高，在AHH之后的30 min超過正常的范圍，但不存在心電圖異?，F(xiàn)象與心功能不全，在AHH之后的1h，CVP逐漸恢復。說明老年患者在以15mL/kg的濃度與30 mL/min的速率輸注HES的情況下，血流動力學指標會出現(xiàn)波動，但能夠保持患者循環(huán)系統(tǒng)的基本穩(wěn)定，在密切觀察控制下，AHH是安全可行的。

表1 2組各個時間點的血流動力學指標比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

尼莫地平是選擇性血管平滑肌鈣通道阻滯劑，能夠有效抑制鈣離子對細胞的滲透作用，緩解平滑肌的收縮作用，從而解除血管的痙攣狀態(tài)，有效擴張外周血管，減少血管阻力，減少心臟的負荷，實現(xiàn)降壓的目標。老年患者Hb、HCT在可控情況下的稀釋性降低，能夠降低機體的血液黏滯度，增加靜脈回流量，提升心臟的血液排量，降低動脈中的血氧含量，可以有效促進組織中的營養(yǎng)血流分布均勻，幫助患者組織內(nèi)的正常氧合作用，降低術后血液高黏稠度狀態(tài)下的靜脈血栓發(fā)生率[11]。同時紅細胞的聚集指數(shù)下降能夠有效防止血液的黏滯，減輕循環(huán)系統(tǒng)的障礙，確保組織中的血液供應，防止缺氧缺血損傷的發(fā)生[12]。本研究中，以尼莫地平控制性降壓聯(lián)合AHH以穩(wěn)定老年腹部手術患者的血流動力學穩(wěn)定情況，中心靜脈壓無明顯變化，相比僅行AHH的對照組顯著降低。證明了尼莫地平控制性降壓能夠有效擴張外周血管，緩解血容量的負擔，避免了AHH快速增加血容量而為循環(huán)系統(tǒng)帶來影響。

綜上所述，AHH聯(lián)合尼莫地平控制性降壓在老年手術患者中應用，能夠有效穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)，減少AHH導致的血流動力學指標變化，提高老年患者手術的安全性。

[1] 金玲艷,仇健華,朋立超,等. 急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對老年直腸癌手術患者胃黏膜灌注的影響[J]. 中國老年學雜志,2011,31(21):4257-4258

[2] 施小彤,劉濤,李富貴，等. 急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在老年舌癌手術患者應用的安全性探討[J]. 廣西醫(yī)科大學學報,2011,28(1):100-102

[3] 王黎,王俊科. 急性高血容量性血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對老年患者術后認知功能的影響[J]. 中國醫(yī)科大學學報,2011,40(3):259-261

[4] 賈桂花,耿智隆,梁吉文，等. 高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓用于老年患者的臨床觀察[J]. 甘肅醫(yī)藥,2011,30(11):666-669

[5] Fukusaki M,Nakamura T,Miyoshi H，et al. Splanchnic perfusion during controlled hypotension combined with acute hypervolemic hemodilution: a comparison with combination of acute normovolemic hemodilution-gastric intramucosal pH study[J]. J Clin Anesth,2000,12(6):421-426

[6] 劉艷紅,張思彥. 急性高容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對老年脊柱手術患者術后認知功能的影響[J]. 中國醫(yī)藥,2014,9(7):1000-1002

[7] 孫麗娜,趙軍艦,王玉虎，等. 急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對老年患者心肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J]. 武警醫(yī)學,2012,23(3):203-206

[8] 梁華,丁志剛,賀雅琳，等. 急性高容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓用于老年病人脊柱手術的臨床研究[J]. 寧夏醫(yī)學雜志,2011,33(10):928-930

[9] Kreimeier U，F(xiàn)insterer U. Preoperative acute normovelmic hemodilution is an alternative to hypervolemic hemodilution-in case of proper use[J]. Anesth Analg,1997,85(6):1412-1413

[10] 代里根,李玉虎. 急性高容量血液稀釋聯(lián)合尼卡地平控制性降壓對老年患者血液動力學的影響[J/CD]. 世界最新醫(yī)學信息文摘：電子版,2014,14(8):24-25

[11] 張思彥,劉艷紅. 微創(chuàng)脊柱手術老年患者應用急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓的可行性研究[J]. 中外醫(yī)療,2012,31(3):66-67

[12] 呂勇,丁惠,張弘，等. 急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在老年病人全髖置換手術中的應用[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(1):256-257

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