周耐華，郭 欣，幺宏彥

(北京美中宜和婦兒醫(yī)院，北京 100015)

改良子宮頸癌根治術(shù)對(duì)宮頸癌患者膀胱功能及預(yù)后的影響

周耐華，郭 欣，幺宏彥

(北京美中宜和婦兒醫(yī)院，北京 100015)

目的觀察改良子宮頸癌根治術(shù)對(duì)宮頸癌患者膀胱功能及預(yù)后的影響。方法將子宮頸癌患者92例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)子宮頸癌根治術(shù)，觀察組實(shí)施改良子宮頸癌根治術(shù)(保留盆腔自主神經(jīng))，對(duì)比觀察2組患者預(yù)后情況及膀胱功能狀況。結(jié)果觀察組術(shù)后7 d、14 d膀胱功能恢復(fù)良好率(殘余尿量低于100 mL)明顯高于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后長(zhǎng)期功能恢復(fù)中排空困難、尿失禁、便秘、里急后重等情況明顯少于對(duì)照組。結(jié)論對(duì)子宮頸癌患者實(shí)施保留盆腔神經(jīng)式改良子宮頸癌根治術(shù)，能夠有效改善術(shù)后的近遠(yuǎn)期預(yù)后，縮短機(jī)體康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，且具有更為理想的膀胱、直腸遠(yuǎn)期康復(fù)效果，可以進(jìn)一步進(jìn)行深入研究并擴(kuò)展應(yīng)用。

子宮頸癌；子宮頸癌根治術(shù)；保留盆腔自主神經(jīng)；膀胱功能

子宮頸癌是臨床婦科最為常見的惡性腫瘤之一，其臨床患病率僅次于乳腺癌，病死率較高，嚴(yán)重威脅到女性的健康與生命安全，是臨床重點(diǎn)關(guān)注癌性疾病之一[1]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)與人們健康意識(shí)的提高，更多的宮頸癌患者在其病變?cè)缙诒挥行г\斷出，這使得手術(shù)治療逐漸獲得更為廣泛的應(yīng)用。以往對(duì)早期宮頸癌主要行根治性子宮切除術(shù)(RH)，具有較高的術(shù)后生存率，但由于其手術(shù)范圍擴(kuò)大而損及盆腔自主神經(jīng)，常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膀胱、直腸等器官功能紊亂，不僅影響了臨床療效，也嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[2]。筆者觀察了改良子宮頸癌根治術(shù)(保留盆腔自主神經(jīng))對(duì)宮頸癌患者膀胱功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年4月—2013年9月本院收治的子宮頸癌患者92例，均符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)宮頸組織術(shù)前病理活檢均已確診，臨床分期為Ⅰb～Ⅱa[4]，CT檢查顯示腹盆腔內(nèi)淋巴結(jié)直徑不超過1 cm；均符合手術(shù)適應(yīng)證，無相關(guān)禁忌證，且機(jī)體能夠耐受手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)前均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除心、肝、腎等主要臟器有實(shí)質(zhì)性病變或出現(xiàn)功能障礙者，發(fā)現(xiàn)明顯的感染病灶或伴有其他部位原發(fā)性腫瘤患者，術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行過放化療治療者，或本身排尿系統(tǒng)、膀胱、直腸功能異常者，伴發(fā)有多種較嚴(yán)重并發(fā)癥如結(jié)核、自身免疫病或風(fēng)濕性疾病等者，精神異?；蚣韧裥约膊∈氛?，以及認(rèn)知、意識(shí)、語言障礙等無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組46例，年齡36～65(45.18±8.49)歲，體質(zhì)量(55.82±7.39)kg；對(duì)照組46例，年齡33～65(44.26±9.13)歲，體質(zhì)量(54.97±8.15)kg。2組年齡、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 對(duì)照組 行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)(LRH)并配合以盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食禁水，清潔陰道、臍部等做好陰道與腸道的準(zhǔn)備。常規(guī)消毒、全身麻醉，取頭低腳高膀胱截石位，放置導(dǎo)尿管；將陰道拉開以使宮頸暴露，根據(jù)子宮體積選擇適宜舉宮器；在臍部進(jìn)行穿刺，建立人工氣腹(氣腹壓力12～15 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，并置入腹腔鏡，觀察腹腔后選擇雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)行穿刺送入操作器械；首先進(jìn)行盆腔的淋巴結(jié)清掃術(shù)，使用超聲刀游離并完整的切除雙側(cè)淋巴結(jié)，而后按照臨床要求標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施Ⅲ型廣泛子宮切除根治術(shù)[5]；術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，膀胱功能恢復(fù)即殘余尿量低于100 mL后拔除導(dǎo)尿管，觀察預(yù)后情況。

1.2.2觀察組 在傳統(tǒng)腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良(LNSRH)，將部分盆腔內(nèi)自主神經(jīng)叢予以細(xì)致解剖分離并保留(如腹下神經(jīng)、下腹下神經(jīng)叢及內(nèi)臟神經(jīng)等)，具體實(shí)施中需要注意以下細(xì)節(jié)：將子宮動(dòng)脈從其起始端切斷，向上翻出斷端，從子宮動(dòng)脈的下方、輸尿管系膜內(nèi)找到與輸尿管平行的腹下神經(jīng)，沿走形鈍性分離該神經(jīng)予以保留；在宮骶韌帶附近外側(cè)尋找神經(jīng)纖維束，使用超聲刀鈍性分離，保留下腹下神經(jīng)終末支的同時(shí)切斷宮骶韌帶；打開膀胱、反折腹膜，而后將膀胱向下推到宮頸外口以暴露宮頸韌帶，分離后將膀胱中、下靜脈切斷，保留下腹下神經(jīng)叢膀胱支；在處理主韌帶時(shí)將膀胱上動(dòng)脈、子宮上靜脈/深靜脈予以切斷，將其下方的內(nèi)臟神經(jīng)束予以保留。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后近遠(yuǎn)期膀胱功能恢復(fù)情況及預(yù)后狀況，包括7 d、14 d膀胱功能恢復(fù)情況(根據(jù)殘余尿量進(jìn)行評(píng)估，殘余尿量低于100 mL表明膀胱功能恢復(fù)良好[6])，術(shù)后排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間；并進(jìn)行1年隨訪，觀察膀胱功能(排空困難、尿急、尿頻、尿失禁)與直腸功能(腹瀉、便秘、里急后重、大便失禁)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為，使用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后7d、14d膀胱功能恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)良好情況 例(%)

2.22組術(shù)后排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.32組術(shù)后長(zhǎng)期膀胱、直腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后長(zhǎng)期功能恢復(fù)中排空困難、尿失禁、便秘、里急后重等情況明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后長(zhǎng)期膀胱、直腸功能恢復(fù)情況比較 例(%)

3 討 論

子宮頸癌作為婦科較為常見的惡性腫瘤之一，其患病率與死亡率均較高，對(duì)女性的健康與生命安全有著較大的威脅。隨著臨床診斷技術(shù)的提高，更多的患者得以在病變?cè)缙诒话l(fā)現(xiàn)和診斷，這為開展手術(shù)治療提供了前提與基礎(chǔ)，有效提高了該病患者的生存率。陰道、子宮、直腸、膀胱等主要受到自主神經(jīng)的支配，其中包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，分別來自于腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，神經(jīng)交叉走形之后融合成下腹下神經(jīng)叢而對(duì)相關(guān)器官進(jìn)行支配。在子宮頸癌的手術(shù)治療過程中，如傷及以上神經(jīng)，將會(huì)對(duì)相關(guān)的器官功能造成嚴(yán)重的影響，從而導(dǎo)致患者術(shù)后因相應(yīng)器官無法行使其正常功能而降低生活質(zhì)量[7]。

目前臨床上對(duì)宮頸癌患者主要采用Ⅲ型根治性廣泛子宮切除術(shù)，該手術(shù)需要將主韌帶切除2/3以上、宮骶韌帶切除不少于3cm，并切除不低于3cm的陰道。由于這種術(shù)式操作、切除的范圍較大，極易損傷對(duì)膀胱與尿道具有支配能力的交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)。因此手術(shù)對(duì)于膀胱功能影響較大，常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膀胱逼尿肌功能異常，降低對(duì)壓力的敏感性以及膀胱順應(yīng)性，同時(shí)膀胱頸關(guān)閉功能受到影響，嚴(yán)重降低膀胱功能，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)排尿困難、尿潴留、尿路感染等一系列并發(fā)癥[8]。

近年來逐漸有更多的學(xué)者、臨床醫(yī)師開始探討在子宮頸癌根治術(shù)中對(duì)相關(guān)神經(jīng)予以保留，維持其相應(yīng)功能以改善術(shù)后因膀胱功能降低或障礙而出現(xiàn)的臨床癥狀，并可以縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，對(duì)患者術(shù)后近遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量亦有明顯提高[9-10]。王文文等[11]研究認(rèn)為腹下神經(jīng)在膀胱功能的維持中占有更為重要的地位，因此其在進(jìn)行改良子宮頸癌根治術(shù)中側(cè)重對(duì)宮骶韌帶中自主神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，取得了較為理想的效果，術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后明顯得到提高。而相關(guān)報(bào)道亦顯示，實(shí)施LNSRN術(shù)式術(shù)后患者自主排尿恢復(fù)時(shí)間相比傳統(tǒng)根治術(shù)明顯縮短，膀胱功能的恢復(fù)加快，且恢復(fù)效果更為理想，尤其對(duì)于遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，顯著提高了患者的生活質(zhì)量[12-13]。

隨著近年來腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用并在婦科治療中得到快速推廣，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于局部術(shù)野放大的功能可以良好地輔助對(duì)相應(yīng)神經(jīng)的辨識(shí)和剝離，為術(shù)中保留神經(jīng)的操作提供了理想的基礎(chǔ)與技術(shù)支持，也使得保留盆腔神經(jīng)的LNSRH術(shù)式降低了操作難度而快速的在臨床上推廣開來[14]。但在進(jìn)行具體操作過程中亦發(fā)現(xiàn)，實(shí)施LNSRH術(shù)式相比傳統(tǒng)術(shù)式需要更多的手術(shù)時(shí)間，這與該項(xiàng)術(shù)式剛走入臨床應(yīng)用有關(guān)，臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)操作過程及相關(guān)神經(jīng)的辨識(shí)與解剖需要一個(gè)熟練的過程，隨著改良術(shù)式的完善與操作醫(yī)師的成長(zhǎng)，其手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短，安全性也會(huì)逐漸提高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7d、14d膀胱功能恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后長(zhǎng)期功能恢復(fù)中排空困難、尿失禁、便秘、里急后重等情況明顯少于對(duì)照組。提示對(duì)子宮頸癌患者實(shí)施保留盆腔神經(jīng)式改良子宮頸癌根治術(shù)能夠有效改善術(shù)后的近遠(yuǎn)期預(yù)后，縮短機(jī)體康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，且具有更為理想的膀胱、直腸遠(yuǎn)期康復(fù)效果，可以進(jìn)一步進(jìn)行深入研究并擴(kuò)展應(yīng)用。

[1] 周昌仙. 系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后膀胱和直腸功能的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(2):77-79

[2]LiJ,XuH,ChenY，etal.Laparoscopicnerve-sparingradicalparametrectomyforoccultearly-stageinvasivecervicalcanceraftersimplehysterectomy[J].InterJGynecolCancer,2012,22(8):1383-1388

[3] 龍穎,姚德生,高琨，等.保留盆腔自主神經(jīng)與傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)保留相關(guān)神經(jīng)組織的組織學(xué)對(duì)比研究[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(12):934-937

[4] 于月成,吳維光,謝婷婷，等. 系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)膀胱功能的影響[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(1):142-144

[5]WuJ,LiuX,HuaK，etal.Effectofnerve-sparingradicalhysterectomyonbladderfunctionrecoveryandqualityoflifeinpatientswithcervicalcarcinoma[J].InterJGynecolCancer,2010,20(5):905-909

[6] 朱滔,于愛軍,壽華鋒，等. 保留一側(cè)或兩側(cè)盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的可行性及其術(shù)后膀胱和腸功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)[J]. 中華腫瘤雜志,2011,33(1):53-57

[7] 劉青,李培全,劉開江，等. 腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)功能的宮頸癌根治術(shù)近期療效的比較研究[C]. 2011年全國(guó)微創(chuàng)外科高峰論壇暨《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊十周年慶典論文集，2011:333-336

[8]MurajiM,SudoT,NakagawaE，etal.TypeIIversustypeIIIfertility-sparingabdominalradicaltrachelectomyforearly-stagecervicalcancer:Acomparisonoffeasibilityofsurgicaloutcomes[J].IntJoGynecolCancer,2012,22(3):479-483

[9] 黃興華. 多西紫杉醇聯(lián)合奧沙利鉑經(jīng)動(dòng)脈給藥治療局部晚期子宮頸癌療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(23):2582-2583

[10] 郭建軍,楊留才,凡利俊，等. 腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)功能的宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)的療效比較[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(5):914-916

[11] 王文文,李斌,佐晶，等. 改良型保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)對(duì)患者膀胱功能及預(yù)后的影響[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(5):341-347

[12] 唐修武,孫云,倪觀太，等. 保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)的比較研究[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2013,18(10):1148-1154

[13] 席勇,鄧燕杰,張鳳敏，等. 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)致泌尿系并發(fā)癥分析[J]. 中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(6):631-632

[14] 陳賢璟,宋一一,杜開洪，等. 宮頸癌術(shù)后近期排尿障礙患者尿動(dòng)力學(xué)分析的意義[J]. 中華腫瘤雜志,2012,34(1):35-38

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.023

R737.33

B

1008-8849(2015)32-3597-03

2014-10-16