姜永濤，司 楓，郭 建

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院，江蘇 沛縣 221600)

中醫(yī)藥對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的防治作用探討

姜永濤，司 楓，郭 建

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院，江蘇 沛縣 221600)

目的探討中醫(yī)藥對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的防治作用。方法將60例行膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)患者隨機(jī)分為2組，對照組給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，觀察組給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練加中藥熏蒸治療；比較2組術(shù)后2周、4周、8周、12周的疼痛、關(guān)節(jié)消腫、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后2周2組疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)消腫情況、關(guān)節(jié)活動度ROM評分、關(guān)節(jié)功能HSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但觀察組術(shù)后4，8，12周VAS評分、關(guān)節(jié)消腫情況、ROM評分及HSS評分改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論中藥熏蒸能夠減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，改善關(guān)節(jié)活動度，利于早期功能鍛煉的開展，對于防治術(shù)后關(guān)節(jié)粘連有明顯積極作用。

中藥熏蒸；膝關(guān)節(jié)周圍骨折；關(guān)節(jié)粘連；功能鍛煉

膝關(guān)節(jié)粘連是膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥，主要原因是膝關(guān)節(jié)長期固定、股四頭肌長時間處于靜止?fàn)顟B(tài)，并發(fā)該病患者膝關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限，常伴有髕骨活動度嚴(yán)重減少乃至消失，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬、活動度減少。以往常采用關(guān)節(jié)切開和股四頭肌成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連，但因手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、術(shù)后并發(fā)癥多、影響功能康復(fù)訓(xùn)練，臨床推廣存在難度[1]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，為防治術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連，對患肢局部給予熱敷和中藥熏洗，使藥力經(jīng)毛竅而入，由外而內(nèi)，從筋到骨，通透關(guān)節(jié)，溫通經(jīng)絡(luò)，除濕散結(jié)，軟化局部的瘢痕，不僅能夠有效緩解術(shù)后疼痛，還可以強(qiáng)化關(guān)節(jié)軟骨及其周圍軟組織的營養(yǎng)代謝，促進(jìn)患處消腫和傷口愈合[2]。筆者觀察了常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練加中藥熏蒸治療對防治膝關(guān)節(jié)粘連的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 采用前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究方法，選擇2013年6月—2014年6月于我院住院治療的60例行膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)患者，均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]關(guān)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～65歲；患者知情同意并簽署知情同意書；均為同一組醫(yī)生操作完成的術(shù)后患者。排除入院時已出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥(如失血性休克合并多臟器功能衰竭)者，伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、大段骨缺損以及嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷及感染者，合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾患者，嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者，妊娠及哺乳期者，對本研究使用藥物過敏者。剔除不能配合治療或不能按時隨診者；未按預(yù)定方案治療或治療期間接受其他治療方案，影響試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性者；實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)手術(shù)切口或關(guān)節(jié)內(nèi)遲發(fā)性感染、藥物嚴(yán)重過敏等不良事件需要終止試驗(yàn)者；試驗(yàn)中因個人原因不能耐受主動要求退出試驗(yàn)者。以隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣分為2組：對照組30例，其中男14例，女16例；年齡22～64(45.3±3.8)歲；左膝16例，右膝14例；股骨髁上、髁間骨折術(shù)后15例，脛骨平臺骨折術(shù)后9例，髕骨骨折術(shù)后6例。觀察組30例，其中男16例，女14例；年齡20～65(46.4±4.2)歲；左膝18例，右膝12例；股骨髁上、髁間骨折術(shù)后17例，脛骨平臺骨折術(shù)后10例，髕骨骨折術(shù)后3例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 2組基礎(chǔ)治療方案相同，包括術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫、止痛，術(shù)后24～48 h常規(guī)拔出引流管，患處每隔2～3 d換藥1次，注意保持患處清潔干燥。術(shù)后2周觀察傷口愈合情況，拆除縫線。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練 2組膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練方案相同，包括3個階段。第1階段(術(shù)后2～4周)：此階段的患肢骨折端復(fù)位尚未穩(wěn)定，且多數(shù)患肢存在嚴(yán)重腫痛，應(yīng)以強(qiáng)化患肢肌力練習(xí)為主，并根據(jù)恢復(fù)情況逐步加強(qiáng)患肢的被動屈伸功能鍛煉，以患者可以耐受為限，具體操作為，關(guān)節(jié)被動練習(xí)15～20 min/組，2～3組/d，大腿、小腿肌群練習(xí)50～100次/組，4～5組/d。第2階段(術(shù)后4～8周)：繼續(xù)進(jìn)行第1階段的患肢肌力練習(xí)，并開始進(jìn)行患肢主動屈伸練習(xí)，以患者可以耐受為限，具體操作為：每次屈伸持續(xù)3 s，15～20 min/組，1～2組/d。第3階段(術(shù)后8～12周)：患肢可進(jìn)行對抗方式加強(qiáng)肌力練習(xí)，以患肢腳尖緩慢蹬地開始負(fù)重練習(xí)，以患者耐受為限，此時禁止下床負(fù)重練習(xí)，但可以拄拐下床活動，對抗方式練習(xí)15～20 min/組，2～3組/d，并根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加頻率至3～4組/d。

1.2.3中藥熏蒸 觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予下肢損傷洗方熏蒸治療。組內(nèi)患者于術(shù)后第2周開始給予中藥熏蒸治療，組方：伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、秦艽、海桐皮、莪術(shù)各12 g，木瓜、蘇木、牛膝、紅花各10 g。上藥1劑加水3 000 mL，先武火煮沸，后文火煎煮30 min，煎沸后每日熏洗2次，每次60 min。2周為1個療程，堅持治療5個療程。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后2周、4周、8周、12周的疼痛情況、關(guān)節(jié)消腫情況、關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能評分。疼痛情況采用國際通用的視覺模擬評定(VAS)方法，總分10分，分值越高表示疼痛越劇烈。膝關(guān)節(jié)消腫情況參照《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)》評定[3]，優(yōu)：腫脹基本消失，下降>95%；良：腫脹明顯改善，下降>70%～95%；可：腫脹輕度消退，下降30%～70%；差：腫脹無明顯消退或加重，下降<30%。關(guān)節(jié)活動度(ROM)采用國際通用的刻度尺測量方法。關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)HSS評分評價。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后疼痛評分比較 術(shù)后2周2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)后4,8,12周的VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后2，4，8，12周VAS評分比較，分)

2.22組消腫程度比較 術(shù)后2周2組消腫優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)后4，8，12周的消腫優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組術(shù)后ROM比較 術(shù)后2周2組ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)后4，8，12周ROM明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組術(shù)后2，4，8，12周消腫情況比較 例(%)

表3 2組術(shù)后2，4，8，12周ROM比較

2.42組術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后2周2組膝關(guān)節(jié)HSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)后4，8，12周膝關(guān)節(jié)HSS評分明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后2，4，8，12周膝關(guān)節(jié)HSS評分比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療因能夠獲得良好的復(fù)位效果，是目前治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的主流方式，骨折端解剖復(fù)位、牢靠固定更是患者后期順利恢復(fù)的重要基礎(chǔ)[4]。但手術(shù)效果常受到手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式、固定方式的影響?；颊咝g(shù)后常規(guī)伴有各種并發(fā)癥，其中術(shù)后關(guān)節(jié)粘連致關(guān)節(jié)活動受限是臨床上最為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后正常的工作和生活。通常認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后8周是患肢恢復(fù)的黃金時期，在此階段給予有效的恢復(fù)治療非常關(guān)鍵[4]。

傳統(tǒng)中醫(yī)典籍當(dāng)中沒有關(guān)于膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期的相關(guān)記載，但是對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及活動受限有相關(guān)記載，統(tǒng)歸于“筋傷”的范疇[5]。中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，患者術(shù)后因?yàn)橛傺诮?jīng)絡(luò)，血流不暢，致使氣血無法濡養(yǎng)肌肉，日久則導(dǎo)致精肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。因此，治療當(dāng)以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主。下肢損傷洗方源于中醫(yī)對膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)的認(rèn)識而組方而成，其主要功效便是活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。加之采用熏蒸治療，藥物有效成分直接作用于患肢局部，藥效發(fā)揮充分；熏蒸可刺激患處毛孔張開，加速血液循環(huán)，發(fā)揮活血化瘀的功效，洗則將藥液直接涂抹于患處，在熏蒸的基礎(chǔ)之上可加速藥物的吸收[6]。

中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，瘀血不去，新血不生，因此防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連則應(yīng)以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為要[7]。下肢洗傷方以伸筋草、透骨草為君藥，伸筋草可祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活絡(luò)，透骨草能祛風(fēng)濕、活血、舒筋、止痛；以三棱、莪術(shù)、紅花、海桐皮、蘇木為臣藥，三棱、莪術(shù)破血行氣、消積止痛，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，海桐皮祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，蘇木行血祛瘀、消腫止痛；以秦艽、木瓜、五加皮為佐藥，秦艽祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、清虛熱，木瓜舒筋絡(luò)、活筋骨，五加皮祛風(fēng)濕、壯筋骨、活血祛瘀；以牛膝為使藥，使引領(lǐng)諸藥到達(dá)下肢引經(jīng)藥，牛膝可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，能引火(血)下行[8-9]。諸藥配伍能夠發(fā)揮活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，伸筋草當(dāng)中的生物堿、萜類化合物、β-谷甾醇、香草酸、阿魏酸等有效成分有非常好的止痛、抑菌的功效[10]；透骨草含有的多種葡萄糖甙以及山萘酚具有殺菌、抗炎、收斂創(chuàng)面的功能[7]；三棱有效成分為苯乙醇、對苯二醇等揮發(fā)油，不僅能夠降低血液黏度、抑制血栓形成，還可以抑制血小板聚集[7]；莪術(shù)含有倍半烯類、蓬莪術(shù)酮等揮發(fā)油以及姜黃素、去氫姜黃二酮等有效成分，能夠有效抑制金黃色葡萄球菌生長，還可以增加股動脈血液流量，抑制血小板聚集[11]；紅花中紅花甙、前紅花甙、紅花黃色素等有抗炎、抗凝、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的功效[11]；蘇木含有2%原色素-巴西蘇木素以及大量的水芹烯、羅勒烯等揮發(fā)油，具有良好的抗菌作用[12]；木瓜中的氫氰酸具有較強(qiáng)的抗菌作用；秦艽中龍膽苦苷、秦艽苷A、大葉苷A和B、三花苷等有效成分具有良好的降壓和抗炎作用[13]；海桐皮含有的氨基酸、有機(jī)酸、刺桐靈堿可以抑制金黃色葡萄糖球菌[14]；五加皮中丁香甙、刺五加甙B1、異嗪皮啶-α-D-葡糖糖甙有較好的鎮(zhèn)痛和抗炎作用[15]；牛膝中皂甙、牛膝甾酮、脫皮甾酮能夠同化蛋白質(zhì)，可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛功效[16]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后2周疼痛評分、關(guān)節(jié)消腫、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組術(shù)后4，8，12周疼痛評分、關(guān)節(jié)消腫、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能評分改善情況均優(yōu)于對照組。表明中藥熏蒸利于膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)患者的后期康復(fù)，能夠減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)活動度，利于早期功能鍛煉的開展，對于防治術(shù)后關(guān)節(jié)粘連有明顯積極作用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.031

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