李遠(yuǎn)上,蔣 偉

(重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院,重慶 401320)

青蒿鱉甲湯加減治療骨傷科術(shù)后發(fā)熱療效觀察

李遠(yuǎn)上,蔣 偉

(重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院,重慶 401320)

目的評價(jià)青蒿鱉甲湯加減治療骨傷科術(shù)后發(fā)熱的臨床療效。方法將80例住院手術(shù)術(shù)后發(fā)熱患者隨機(jī)分為治療組與對照組各40例，對照組給予西醫(yī)對癥治療，治療組給予中藥青蒿鱉甲湯加減治療，連續(xù)治療5 d后比較2組總有效率、退熱情況及中醫(yī)癥狀變化情況。結(jié)果治療5 d后治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；治療組退熱起效時(shí)間明顯長于對照組(P<0.05)，60 min體溫下降度數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)，退熱最大作用時(shí)間及退熱持續(xù)時(shí)間均明顯長于對照組(P均<0.05)；治療后治療組發(fā)熱、五心煩熱、心煩盜汗及失眠多夢等中醫(yī)癥狀評分均較治療前及同期對照組明顯改善(P均<0.05)。結(jié)論青蒿鱉甲湯治療骨傷科術(shù)后無菌性發(fā)熱有較好療效,值得臨床推廣。

青蒿鱉甲湯；術(shù)后發(fā)熱；骨傷科手術(shù)；中醫(yī)藥

術(shù)后發(fā)熱是骨折患者術(shù)后出現(xiàn)的以發(fā)熱為主癥的一組臨床綜合征，是骨傷科臨床極為常見的病證之一，多見于原發(fā)性疾病日久不愈、年老體弱等患者手術(shù)之后[1]。術(shù)后非感染性發(fā)熱最為常見，主要是指術(shù)后機(jī)體對手術(shù)帶來影響的一系列適應(yīng)過程和調(diào)整過程，也稱為吸收熱。對非感染性發(fā)熱給予對癥處理、抗感染治療效果不佳，且抗生素預(yù)防應(yīng)用時(shí)間過長可造成菌群失調(diào)，導(dǎo)致一類切口抗生素使用率增加[2]。我院近年來采用青蒿鱉甲湯加減治療骨折術(shù)后非感染性發(fā)熱取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院骨傷科2010年3月—2014年4月收治的80例住院手術(shù)術(shù)后發(fā)熱患者作為研究對象，年齡18～70歲；術(shù)后7 d內(nèi)體溫≥37.5 ℃但<40 ℃，且持續(xù)發(fā)熱3 d以上；血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常，血紅蛋白降低或正常；中醫(yī)辨證屬于“陰虛發(fā)熱”或“血虛發(fā)熱”，癥見午后或夜間潮熱，或五心煩熱，或骨蒸顴紅，心煩盜汗，失眠多夢，口干咽燥，便干尿少，舌紅而干或有裂紋，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)[3]；患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除術(shù)后合并嚴(yán)重感染者，嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全者，惡性腫瘤、自身免疫性疾病、結(jié)核病及造血系統(tǒng)疾病等患者，妊娠或哺乳期者，術(shù)前即存在長期發(fā)熱病史者，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^敏者。將患者隨機(jī)分為2組：治療組40例，男23例，女17例；年齡21～68(45.3±6.7)歲；骨折部位上肢骨折11例，下肢骨折13例，軀干骨折9例，其他7例；于術(shù)后1～6(2.6±1.4)d開始發(fā)熱；發(fā)熱病程3～7(4.6±1.2)d；體溫37.5～40(38.3±0.8)℃。對照組40例，男21例，女19例；年齡23～66(44.8±5.9)歲；骨折部位上肢骨折14例，下肢骨折12例，軀干骨折10例，其他4例；于術(shù)后1～8(2.8±1.3)d開始發(fā)熱；發(fā)熱病程3～6(4.3±1.1)d；體溫37.5～40(38.1±0.6)℃。2組年齡、性別、骨折部位、病程、體溫比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予注射用頭孢替安(浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103262)2 g加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，連續(xù)治療5 d；對乙酰氨基酚0.3～0.6 g口服，每6 h 1次，連續(xù)治療3 d；對體溫超過39.5 ℃者酌情給予一般物理降溫。治療組給予中藥青蒿鱉甲湯加減治療，方藥組成：炙鱉甲30 g、生地30 g、知母15 g、丹皮6 g、黃柏12 g、地骨皮15 g、銀柴胡12 g、青蒿12 g、甘草6 g，傷口紅腫者加金銀花、連翹、赤芍，傷口分泌物較多者加赤芍、蒲公英、敗醬草、生薏苡仁，小便不利者加木通、車前子、萹蓄，大便干結(jié)者加酒大黃，口干渴者加天花粉、麥冬、石斛，失血較多、面色蒼白、唇甲淡白者加當(dāng)歸、白芍、阿膠、黨參。以上藥物水煎取汁450 mL分早中晚3次服用，連續(xù)治療5 d。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組臨床療效。②于治療后72 h內(nèi)(0 h、3 h、12 h、24 h、48 h、72 h)分別測定患者體溫情況，評價(jià)短時(shí)間內(nèi)體溫變化情況。③觀察并記錄2組退熱起效時(shí)間、60 min體溫下降度數(shù)、最大作用時(shí)間及退熱持續(xù)時(shí)間。④治療前及治療5 d后參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[4]對患者主癥(發(fā)熱)、次癥(五心煩熱、心煩盜汗、失眠多夢)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)，評分方法見表1。

表1 患者各項(xiàng)主癥、次癥中醫(yī)癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)評定療效。顯效：治療48 h內(nèi)體溫降至37 ℃以下，5 d內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：治療72 h內(nèi)體溫降至37 ℃以下，5 d內(nèi)無復(fù)發(fā)；無效：治療72 h內(nèi)體溫尚未降至37 ℃以下或雖降至37 ℃以下但5 d內(nèi)體溫復(fù)升。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療5d后治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療5 d后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=17.451，P=0.024。

2.2不同時(shí)間體溫比較 治療前及治療3h、12h時(shí)2組體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療24h、48h、72h時(shí)治療組體溫明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)間體溫變化比較,℃)

2.3退熱作用比較 治療組退熱起效時(shí)間明顯長于對照組、60 min體溫下降度數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)，但退熱最大作用時(shí)間及退熱持續(xù)時(shí)間均明顯長于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組各項(xiàng)退熱作用指標(biāo)比較

2.4中醫(yī)癥狀評分比較 2組治療前發(fā)熱、五心煩熱、心煩盜汗及失眠多夢評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后對照組心煩盜汗、失眠多夢較治療前無明顯改善(P均>0.05)，而治療組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評分均較治療前及同期對照組明顯改善(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

中醫(yī)理論認(rèn)為，手術(shù)后發(fā)熱的病因較復(fù)雜，主要包括如下幾個(gè)方面[6-7]：①術(shù)前基礎(chǔ)疾病較多或年老體弱，正氣虛弱，骨傷科手術(shù)對機(jī)體造成一定損傷，使正氣更加虧虛，術(shù)后外邪易于侵入；或因術(shù)中毒邪清除不盡，導(dǎo)致邪毒內(nèi)盛邪正交爭而出現(xiàn)高熱。②手術(shù)操作不慎，損傷筋骨血脈，或?qū)Τ鲅钐幚聿划?dāng)，形成瘀血，或術(shù)中殘留組織及血腫，導(dǎo)致術(shù)后氣滯血瘀、瘀血內(nèi)滯化生內(nèi)熱。③患者素體虛弱，術(shù)中失血，造成血液不足，陰液大傷，陰虛不能制陽故發(fā)熱。綜合上述情況，術(shù)后發(fā)熱多為相互夾雜的病機(jī)，正虛包括陰虛、氣虛等，邪實(shí)則包括血瘀和余邪不盡。臨床中以第三種病因即陰虛發(fā)熱者最為多見，誠如《醫(yī)宗金鑒》中述“損傷之癥發(fā)熱者，若亡血過多，脈洪大而虛，重按全無者，此血虛發(fā)熱也……”。其特點(diǎn)為發(fā)熱多在午后至前半夜，多為低熱(低于38 ℃)，傷口清潔干燥，無紅腫，無膿性分泌物流出伴面白無華或萎黃；血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常，血紅蛋白降低或正常，CRP增高，放置內(nèi)置物后短期內(nèi)CRP往往較高[8]。對于這種非感染性發(fā)熱，單純給予抗感染及對癥治療往往效果不佳，即便體溫暫時(shí)下降也會在停藥后病情反復(fù)。

表5 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

青蒿鱉甲湯出自清代著名的溫病學(xué)家吳鞠通的《溫病條辨》，為治療溫病后期，邪熱未盡，深伏陰分，陰液已傷之癥。方中鱉甲與青蒿合而養(yǎng)陰清熱，共為主藥；生地滋陰清熱，知母滋陰降火，丹皮涼血透熱，共為佐使。全方共奏養(yǎng)陰透熱之功，臨床用于熱病后期傷陰和余邪不清有良效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，青蒿可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，并有一定降溫、消炎、抑菌作用；知母具有顯著解熱、抗炎作用；丹皮有一定抗過敏、解熱作用；生地則又明顯免疫增強(qiáng)作用；鱉甲則被認(rèn)為有抑制結(jié)締組織增生、增加血漿蛋白、提高機(jī)體免疫力等作用[9-10]。青蒿鱉甲湯復(fù)方具有明顯解熱作用，同時(shí)可有效抑制生物體自體免疫和變態(tài)反應(yīng)性炎癥，對傷寒桿菌、痢疾桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌等多種菌群均有不同程度的抑制作用。

本研究結(jié)果顯示，治療組退熱起效時(shí)間明顯長于對照組，60min體溫下降度數(shù)明顯低于對照組，表明西藥解熱鎮(zhèn)痛類藥物起效速度快于中藥，這與該類藥物作用靶點(diǎn)單一、起效快捷有關(guān)[9]；但退熱最大作用時(shí)間及退熱持續(xù)時(shí)間均明顯短于治療組，表明該類藥物對術(shù)后非感染性發(fā)熱的作用時(shí)間較短，在藥效過后往往不能持續(xù)發(fā)揮退熱效果，間接表明西醫(yī)對該病的對癥處理存在一定局限性。治療24h、48h、72h時(shí)治療組體溫明顯低于對照組，表明中藥治療雖起效較緩慢，但后續(xù)作用效果明顯優(yōu)于解熱鎮(zhèn)痛類西藥，這與中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)整體性、統(tǒng)一性等有關(guān)，其對體溫的調(diào)控往往通過作用于多系統(tǒng)進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)，而不僅僅單純作用于體溫調(diào)控中樞；治療組體溫恢復(fù)正常后5d內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，表明中醫(yī)藥對非感染性發(fā)熱的治療較西藥更加徹底，效果更加持久，間接證實(shí)中醫(yī)對該病的病機(jī)認(rèn)識是正確的。治療組除了體溫得到有效控制外，其他伴隨癥狀如五心煩熱、心煩盜汗及失眠多夢等均得到不同程度改善，而對照組上述癥狀改善不明顯，表明中醫(yī)藥對機(jī)體的治療作用表現(xiàn)為多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)性，在減輕主癥的同時(shí)，其他具有相同病理基礎(chǔ)的伴隨癥狀也可得到改善，其對患者整體生活質(zhì)量的提高較西藥具有更大優(yōu)勢。

綜上所述，盡管微創(chuàng)理念已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但骨傷科手術(shù)對機(jī)體仍可造成較大損傷，術(shù)后容易耗氣動(dòng)血，醫(yī)源性造成了急性陰虛發(fā)熱模型。而青蒿鱉甲湯治療骨傷科術(shù)后無菌性發(fā)熱有較好的療效，是中醫(yī)辨證論治的絕佳體現(xiàn)，也為圍手術(shù)期中醫(yī)參與率提供了另一種思路，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.029

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1008-8849(2015)31-3496-04

2015-01-18