王占強(qiáng)，徐 莉，周 利，魯 慧，崔寧寧，邵汝升，李 猛，楊 斌

(1. 河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000；2. 河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000)

經(jīng)顱多普勒超聲檢測椎基底動脈閉塞動脈溶栓術(shù)前術(shù)后腦血流的價值

王占強(qiáng)1，徐 莉2，周 利2，魯 慧2，崔寧寧2，邵汝升2，李 猛2，楊 斌1

(1. 河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000；2. 河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000)

目的探討經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)檢測椎基底動脈閉塞動脈溶栓術(shù)術(shù)前及術(shù)后腦血流的價值。方法收集椎基底動脈閉塞擬行溶栓術(shù)患者24例作為病例組，均符合動脈溶栓適應(yīng)證；并收集同期24例正常人作為對照組。對病例組患者于術(shù)前及術(shù)后6個月后及對照組進(jìn)行TCD檢查，檢測椎動脈(VA)和基底動脈(BA)的各種血流參數(shù)，記錄收縮期血流速度(Vs)，舒張期血流速度(Vd)，搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)，并觀察頻譜形態(tài)、血流方向及監(jiān)聽頻音。對數(shù)據(jù)進(jìn)行對照研究。結(jié)果病例組術(shù)前TCD中Vs、Vd、 PI及RI與術(shù)后及對照組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，病例組術(shù)后各TCD指標(biāo)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論TCD能獲知患者椎基底動脈閉塞動脈溶栓術(shù)前后的腦血流灌注情況，結(jié)合DSA的結(jié)果可清楚了解腦缺血改善之后各項指標(biāo)的相應(yīng)改變,以指導(dǎo)臨床。

椎基底動脈；閉塞；經(jīng)顱多普勒超聲

椎基底動脈閉塞是腦卒中死亡的重要病因，病死率可達(dá)89%。由于顱內(nèi)Willis環(huán)的存在，可使缺血區(qū)通過前交通、后交通動脈和眼動脈獲得代償血流，另外缺血區(qū)還可通過新生血管或皮質(zhì)支與其他血管建立側(cè)支，這些側(cè)支循環(huán)在一定程度上可緩解病變側(cè)缺血癥狀[1]。經(jīng)顱多普勒超聲檢查(transcranial doppler，TCD)是可提供無創(chuàng)性檢測顱底大動脈血流動力學(xué)和診斷腦血管疾病的診斷技術(shù)。TCD具有操作簡便快速、無創(chuàng)無輻射、重復(fù)性及實用性兼顧的特點，適應(yīng)證非常廣泛，是研究缺血性腦血管病病因、發(fā)病機(jī)制、腦血流動力學(xué)變化、治療觀察和預(yù)后判斷等必不可少的工具。通過檢測動脈的血流方向、速度、頻譜形態(tài)、音頻特點等能夠較準(zhǔn)確地反映腦動脈的各種病理狀態(tài)，極有助于后循環(huán)缺血性病變(posterior circulation ischemia，PCI)的診斷與治療[2]。椎基底動脈閉塞目前主要為藥物治療、血管內(nèi)治療，研究結(jié)果顯示，椎基底動脈溶栓是相對安全、可行和有效的，可以顯著降低死亡率，且其并發(fā)癥較低[3]。本文意在應(yīng)用TCD觀察溶栓術(shù)前后血流變化，探討其在缺血性腦血管病治療中的應(yīng)用價值，為臨床治療及愈后提供客觀指標(biāo)。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2010年11月—2015年5月住院的椎基底動脈閉塞患者24例作為病例組，患者術(shù)前均經(jīng)頭頸多層螺旋CT血管成像法(CTA)或頭頸數(shù)字減影腦血管造影(DSA)確診為椎基底動脈閉塞；對患者進(jìn)行頸椎CT或MRI檢查，重點觀察與DSA顯示狹窄部位相對應(yīng)水平有無外源性壓迫，排除椎間盤、骨質(zhì)增生壓迫或橫突孔狹窄所致椎基底動脈狹窄的可能，診斷為動脈粥樣硬化性狹窄；經(jīng)臨床檢查排除患有嚴(yán)重心、肝、腎及其他全身性系統(tǒng)性疾病、精神系統(tǒng)疾病、手術(shù)史、外傷史和其他重大疾病史。排除周圍血管廣泛性的狹窄且無合適的血管入路者；1，3，4，6周內(nèi)發(fā)生過新的卒中；卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；合并顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形；患者心肺等重要臟器功能不能夠耐受DSA及PBI手術(shù)；經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科藥物治療后腦缺血癥狀可以緩解或者不再反復(fù)發(fā)作；患者或家屬不同意手術(shù)或相關(guān)的所有檢查。24例患者年齡(55.5±5.2)歲。另設(shè)正常人員24例作為對照組，年齡(57.5±4.7)歲。

1.2DSA檢查 DSA檢查應(yīng)用日本TOSHIBA公司的DFB-2000A 800 mA以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因10mL局部麻醉，采用改良Seldinger法經(jīng)股動脈穿刺技術(shù)。使用電動高壓注射器注射碘海醇(含碘量350 mg/mL)。分別行主動脈弓、雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈及基底動脈造影。

1.3TCD檢查 使用德國DWL公司的0646型TCD診斷儀，檢測椎動脈(VA)和基底動脈(BA)的各種血流參數(shù)，記錄收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)，并觀察頻譜形態(tài)、血流方向及監(jiān)聽頻音。正常TCD的判斷標(biāo)準(zhǔn)：首要的是腦動脈血流速度在正常范圍；脈動指數(shù)、搏動指數(shù)在正常范圍；左右側(cè)血流速度基本對稱(Vs<20 cm/s，Vd<13 cm/s)；血流方向，頻譜形態(tài)正常；音頻信號和特殊試驗結(jié)果正常。異常TCD的判斷標(biāo)準(zhǔn)：血流速度改變：血流速度是反映血管腔大小最直接而敏感的指標(biāo)。動脈狹窄率達(dá)50%或以上時血流速度增快，PI增大，重度狹窄>90%時，血流速度反而減慢。狹窄遠(yuǎn)端血流速度在輕度狹窄時無明顯變化，中度以上狹窄時血流速度減慢，極重度狹窄時，狹窄遠(yuǎn)端常測不到血流信號。血流頻譜形態(tài)改變：當(dāng)動脈狹窄率>50%時，頻譜出現(xiàn)輕度紊亂，頻窗填充；狹窄率>75%時，出現(xiàn)頻譜分布紊亂，高低不同信號彩色點混雜，頻窗填充，失去正常層流頻譜形態(tài)；當(dāng)狹窄率>90%時，頻譜分布雜亂不規(guī)則，失去頻譜基本形態(tài)。音頻信號改變：動脈狹窄出現(xiàn)高調(diào)雜音，甚至出現(xiàn)鷗鳴音，狹窄程度越重，音調(diào)逐漸升高，當(dāng)>90%時，雜音音調(diào)減弱，雜音消失時則應(yīng)懷疑動脈閉塞的可能。當(dāng)相應(yīng)的檢查部位無血流信號或血流信號中斷，則應(yīng)結(jié)合其他檢查手段以確診是否動脈閉塞。

2 結(jié) 果

2.1病例組術(shù)前術(shù)后DSA結(jié)果 術(shù)前DSA造影提示24例確診患者椎基底動脈閉塞，病例組中12例為基底動脈閉塞，6例為雙側(cè)椎動脈及基底動脈閉塞，6例合并單側(cè)椎動脈及基底動脈閉塞。術(shù)后DSA造影提示24例患者溶栓后，20例血管再通，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，原有癥狀不同程度改善。4例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例溶栓失敗，患者死亡。

2.2病例組術(shù)前術(shù)后及對照組TCD結(jié)果 病例組術(shù)前TCD改變：動脈血流峰速減慢或增快，頻譜圖像紊亂，伴有粗糙或高調(diào)的血管雜音，PI、RI指數(shù)增高。單側(cè)椎動脈起始部血流速度減慢10例；起始部未探及確切血流信號者16例(提示閉塞可能性大)。椎動脈顱外段血流速度增快者17例，顱內(nèi)段血流速度增快者12例，顱內(nèi)段血流速度減慢者13例。血流速度增快伴有渦流或湍流提示閉塞者14例；血流速度減慢或增快兼有者3例?；讋用}血流速度異常34例；椎動脈血流速度異常20例，其中雙側(cè)異常14例，單側(cè)異常22例；大腦后動脈血流異常20例；頻譜形態(tài)圓鈍、峰時延遲，α角度<90°者15例，TCD檢查異常率為100%。病例組術(shù)后6個月及對照組TCD各項數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，雙側(cè)對比基本對稱，血流頻譜形態(tài)正常，頻窗清晰，血流音頻信號正常。2組各TCD指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 討 論

表1 2組TCD結(jié)果比較

注：①與對照組比較，P<0.01；②與術(shù)后比較，P<0.01。

椎-基底動脈系統(tǒng)是由雙側(cè)椎動脈、基底動脈及其復(fù)雜的分支組成。這一血管系統(tǒng)主要供應(yīng)小腦幕以下的部分，如腦干和小腦，但是也有分支供應(yīng)部分幕上結(jié)構(gòu)，比如顳葉下面、枕葉內(nèi)側(cè)面等。后循環(huán)缺血性病變是由于椎-基底動脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致其供應(yīng)區(qū)域灌注不足而引起的大腦半球后部、小腦及腦干等部位的神經(jīng)元功能障礙，是中老年人常見的腦血管疾病，且其發(fā)病率、死亡率日漸趨高，已成為人類健康的大敵。有文獻(xiàn)指出，超過三分之一的缺血性腦梗死發(fā)生在后循環(huán)，動脈粥樣硬化是其首要原因[3]。癥狀性的椎基底動脈狹窄患者發(fā)生經(jīng)常性卒中的風(fēng)險較高，為10%～15%[4]。有20%的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，并且椎-基底動脈狹窄會明顯增加后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和卒中再次發(fā)生的概率[5-6]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)缺血的患者僅有單一癥狀和體征的不到1%[7]。主要表現(xiàn)是小腦及腦干受累的癥狀，多為突然發(fā)病，并可反復(fù)發(fā)作。部分患者常眼前閃現(xiàn)白點或黑斑，多伴有眩暈發(fā)作。與眩暈發(fā)作密切相關(guān)的前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)核受累，由于它對缺氧缺血非常敏感，因此PCI的主要癥狀都與眩暈有關(guān)。除了眩暈外，可因缺血的范圍不同而出現(xiàn)不同程度和范圍的運動障礙和感覺障礙等。

診斷椎基底動脈狹窄的手段目前常用的有磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)、頸部血管彩色多普勒超聲(sphagitides color Doppler ultrasound，SCDU)、TCD、全腦血管造影等。DSA與CTA及MRA相比，是診斷椎-基底動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[8-10]，在對后循環(huán)血管狹窄程度評估及粥樣硬化病灶的確定方面具有不可替代的價值，但由于該項檢查具一定的有創(chuàng)性和風(fēng)險性，且價格較高，目前普及率尤其在基層醫(yī)療單位的普及率尚不滿意，難以用于疾病篩查。新的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)例如CTA 和MRA雖然是診斷椎-基底動脈狹窄的有力手段，但由于其在基層醫(yī)院的普及率尚低而未能廣泛應(yīng)用。因而尋找簡單易行且行之有效的檢查方法很有必要。

TCD是結(jié)合低頻和脈沖超聲波來檢測顱底血管血流動力學(xué)的一種檢查方法，具有操作簡便快捷、無創(chuàng)無輻射、重復(fù)性及實用性兼顧的特點，其適應(yīng)證非常廣泛，在診斷腦供血動脈狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)建立、動態(tài)觀察顱內(nèi)壓增高和腦循環(huán)停止等方面得到肯定。通過檢測動脈的血流方向、速度、頻譜形態(tài)、音頻特點等能夠較準(zhǔn)確地反映腦動脈的狹窄、梗死等各種病理狀態(tài)[11]，可直接獲得顱內(nèi)動脈包括Willis環(huán)的血流動態(tài)信息，有助于PCI的診斷與評價，有助于PCI的診斷與治療。羅國君等[12]對128例缺血性腦血管病進(jìn)行TCD和DSA檢查對比，發(fā)現(xiàn)TCD診斷血管狹窄的敏感度為82.3%，特異度為94.9%，其中對大腦中動脈的價值最大，其后依次為椎動脈，大腦前后動脈。本實驗中24例患者在PBI術(shù)前術(shù)后的TCD檢查結(jié)果頻譜各數(shù)值均有不同程度的差異，說明TCD能較敏感的發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血及腦血流灌注的恢復(fù)，對評價PBI對改善椎基底動脈狹窄患者的腦循環(huán)起著舉足輕重的作用。但是TCD對一半以上的病例可能低估血管狹窄的程度，可能遺漏血管閉塞的情況，并且無法檢查其小分支的血流情況，同時受顱骨厚度、顱內(nèi)動脈走行及人為因素的影響，因此需要參考其他檢查。

本研究DSA顯示患者術(shù)側(cè)椎基底動脈溶栓后循環(huán)血流有了明顯的改善，后循環(huán)造影劑血流顯影較前有了明顯改善。將TCD對椎-基底動脈灌注情況進(jìn)行監(jiān)測則能在一定程度上取長補短，既能發(fā)揮各自的長處，又能一定程度地避免各自的局限性。

綜上所述，TCD對椎-基底動脈閉塞術(shù)前的檢出率及術(shù)后的檢測結(jié)果基本令人滿意，在椎-基底動脈粥樣硬化性狹窄的篩查及PBI術(shù)后遠(yuǎn)期療效監(jiān)測方面具有一定的可行性。然而本次試驗樣中由于樣本量較小，且入選患者地域較為局限，尚待較大樣本量較大范圍的試驗對本次試驗結(jié)果進(jìn)行驗證。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.024

R543.5

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1008-8849(2015)31-3485-03

2015-07-30