付建珍,馬少華,趙鼎英,王國衛(wèi),周曉映

(1. 河北省靈壽縣醫(yī)院，河北 靈壽 050500；2. 河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041)

腺苷脫氨酶、腫瘤標志物、血清-腹水白蛋白梯度在結(jié)核性腹膜炎診治中的價值

付建珍1,馬少華1,趙鼎英1,王國衛(wèi)2,周曉映2

(1. 河北省靈壽縣醫(yī)院，河北 靈壽 050500；2. 河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041)

目的探討腺苷脫氨酶(ADA)、CA125、癌胚抗原(CEA)、血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)在結(jié)核性腹膜炎診治中的臨床價值，為結(jié)核性腹膜炎的診斷提供依據(jù)。方法選取結(jié)核性腹膜炎患者96例作為結(jié)核組，惡性腫瘤患者68例作為腫瘤組，測定全部患者腹水中ADA、CA125和CEA濃度及治療前后血清CA125水平，并根據(jù)同一天檢測的血清白蛋白及腹水白蛋白濃度計算出SAAG，并進行比較分析。結(jié)果結(jié)核組腹水ADA水平明顯高于腫瘤組(P<0.05)，而CEA濃度明顯低于腫瘤組(P<0.05)；2組血清及腹水CA125濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后結(jié)核組血清CA125明顯下降，而腫瘤組無明顯變化；結(jié)核組SAAG濃度明顯低于腫瘤組(P<0.05)。以ADA>40IU/L為臨界值，診斷結(jié)核性腹膜炎敏感度為93.8%，特異度為92.6%，準確率為93.3%；以CA125>35IU/mL為臨界值，診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度為96.9%，特異度為33.8%，準確率為70.7%；以CEA>5ng/mL為臨界值，診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度為72.9%，特異度為94.1%，準確率為81.7%；以SAAG<11g/L為臨界值，診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度為92.7%，特異度為73.5%，準確率84.8%。結(jié)論腹水ADA診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、準確率均較高；腹水CA125診斷結(jié)核性腹膜炎特異度及準確率低，對鑒別腹水意義不大；腹水CEA診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度較低，但特異度較高；SAAG診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度較高，但特異度低。腹水及血清ADA、CA125濃度可作為判斷結(jié)核性腹膜炎治療效果的觀察指標。

腺苷脫氨酶；腫瘤標志物；血清-腹水白蛋白梯度；結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎(tuberculousperitonitis，TBP) 是結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起的腹腔慢性炎癥，是一種常見的腹腔結(jié)核病，占腹部結(jié)核病的31%～58%[1-2]。結(jié)核性腹膜炎常常表現(xiàn)為腹水、腹脹、腹痛、腹部包塊和晚期惡性腫瘤癥狀、體征十分相似，臨床誤診率高。腹水培養(yǎng)出結(jié)核菌是診斷結(jié)核性腹膜炎的“金標準”，但陽性率非常低，且需要時間長；腹腔鏡下獲取病理組織對診斷結(jié)核性腹膜炎有很大意義，但手術(shù)創(chuàng)傷大，因此臨床上尋找快速、簡單及準確的診斷方法具有重要的臨床意義[3]。本研究通過對164例不同原因腹水患者進行腹水腺苷脫氨酶(ADA)、CA125、癌胚抗原(CEA)和血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)測定并進行比較分析，探討了各指標在結(jié)核性腹膜炎診治中的檢測價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2009年12月—2014年12月在河北省靈壽縣醫(yī)院及河北省胸科醫(yī)院因腹腔積液住院的患者164例，其中結(jié)核性腹膜炎96例作為結(jié)核組，男42例，女54例，年齡19～70(49.3±10.0)歲?；颊呔弦韵聴l件之一：①有結(jié)核病史，伴有繼發(fā)性肺結(jié)核證據(jù)；有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲下降及體質(zhì)量減輕；腹痛、腹脹、腹水、腹部揉面感、腹部包塊；②腹水抗酸桿菌陽性；③腹膜活檢病理檢測或腹腔鏡活檢病理確診為腹膜結(jié)核；④PPD試驗強陽性，抗結(jié)核治療有效[4]。惡性腫瘤68例作為腫瘤組，男40例，女28例，年齡30～72 (56.4±21.5)歲；原發(fā)性肝癌34例，結(jié)腸癌12例，胃癌9例，卵巢癌7例，膽囊癌2例，胰腺癌3例，十二指腸癌1例；均經(jīng)腹水細胞學檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞，或腹膜活檢或腹腔鏡活檢病理確診為惡性腫瘤。

1.2方法 患者入院后第2天抽血測定血清CA125及白蛋白濃度，同一天行腹腔穿刺抽取腹水，用于腹水ADA、CA125、CEA及白蛋白濃度測定。腹水ADA的測定采用德國羅氏全自動生化分析儀(C-701+502型)，以速率法(酶比色法)檢測，試劑盒為德國羅氏生化分析儀配套試劑，以ADA>40IU/L為陽性。血清白蛋白和腹水白蛋白測定采用溴甲酚綠法，試劑盒為德國羅氏生化分析儀配套試劑，嚴格按試劑盒操作說明進行。SAAG=血清白蛋白濃度-腹水白蛋白濃度，以SAAG<11g/L診斷為結(jié)核性腹水，SAAG≥11g/L診斷為惡性腹水。腹水CEA及血清、腹水CA125采用美國雅培微粒子發(fā)光免疫分析儀(Ci-8200型)測定，試劑為雅培公司原裝配套試劑，采用微粒子電化學發(fā)光法，嚴格按說明書操作，按試劑盒標稱CA125>35IU/mL、CEA>5ng/mL為陽性。

2 結(jié) 果

2.12組腹水ADA、CA125、 CEA及SAAG比較 結(jié)核組腹水ADA水平明顯高于腫瘤組(P<0.05)，而CEA水平明顯低于腫瘤組(P<0.05)；2組腹水CA125水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結(jié)核組SAAG水平低于腫瘤組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腹水中ADA、CA125、CEA及SAAG水平比較

2.22組腹水ADA、CA125、CEA以及SAAG診斷結(jié)核性腹膜炎敏感度、特異度及準確率比較 以ADA>40 IU/L為診斷結(jié)核性腹膜炎陽性預測值，結(jié)核組90例ADA表達陽性，腫瘤組5例陽性，腹水ADA診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、準確率分別為93.8%(90/96)，92.6%(63/68)和93.3%(153/164)。以CA125>35 IU/mL為陽性預測值，結(jié)核組93例CA125陽性，腫瘤組45例陽性，腹水CA125診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、準確率分別為96.9%(93/96)，33.8%(23/68)和70.7%(116/164)。以CEA>5 ng/mL為陽性預測值，結(jié)核組70例CEA陽性，腫瘤組4例陽性，腹水CEA診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、準確率分別為72.9%(70/96)，94.1%(64/68)和81.7%(134/164)。結(jié)核組89例SAAG<11 g/L，腫瘤組18例SAAG<11 g/L(其中34例原發(fā)性肝癌患者SAAG均大于11g/L，這也是造成腫瘤組SAAG高于結(jié)核組的原因所在)，腹水SAAG診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、準確率分別為92.7%(89/96)，73.5%(50/68)和84.8%(139/164)。

2.32組治療前后血清CA125水平比較 治療前2組血清CA125水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后結(jié)核組血清CA125明顯低于治療前(P<0.05)，而腫瘤組血清CA125水平變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組治療后血清CA125水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清CA125水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與腫瘤組比較，P<0.05。

3 討 論

腹水是結(jié)核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥,而肝硬化、盆腹腔惡性腫瘤、腹膜轉(zhuǎn)移瘤等多種疾病也常合并有腹水，但不同的疾病采取的治療和對預后的評估完全不同,因此早期診斷有重要的臨床意義。目前惡性腹水的診斷主要依靠腹水穿刺涂片找腫瘤細胞及腹膜活檢等，但因陽性率低及有創(chuàng)性限制了其在臨床上的應(yīng)用。聯(lián)合檢測血清及腹水腫瘤標志物對診斷惡性腹水具有重要臨床意義[5-6]，同樣，檢測血清及腹水的生化指標對診斷結(jié)核性腹膜炎也具有重要的臨床價值。

ADA 廣泛分布于人體各組織中，尤其在T淋巴細胞中含量高。結(jié)核病是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，是T淋巴細胞介導的細胞免疫,在T淋巴細胞的作用下，常常導致ADA增高[7]；相反，由于惡性腫瘤對T淋巴細胞有抑制作用，使得ADA活性下降[8]。因此，腹水中ADA水平可作為腹水鑒別診斷及結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)之一，以ADA>40 IU/L為陽性預測值，腹水ADA診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性、特異性分別為83.3%和91.4%[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)核組腹水ADA水平顯著高于腫瘤組；以ADA>40 IU/L為陽性預測值，腹水ADA診斷結(jié)核性腹膜炎有較高敏感度、特異度及準確率，表明腹水ADA在結(jié)核性腹膜炎的診斷中有重要的臨床價值。

CA125是一種大分子的糖蛋白，作為卵巢癌腫瘤標記物已被大家認可。在正常人血清中的含量甚微，但在體內(nèi)有腫瘤生長時，血清CA125的含量會明顯增高，因此臨床上可以用來檢測腫瘤的發(fā)生。然而這種腫瘤標記物缺乏特異性，國內(nèi)外研究表明其在多種婦科良性疾病、盆腔炎、附件炎、肝硬化、結(jié)核性腹膜炎及其他一些良性疾病中均可明顯上升[10]，所以認為CA125對鑒別良、惡性腹水的臨床意義有限[11-12]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性腹膜炎及惡性腫瘤患者血清及腹水中CA125含量均明顯上升，但2組間比較差異無統(tǒng)計學意義；以CA125>35 IU/mL為陽性預測值，診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、準確率分別為96.9%，33.8%和70.7%，提示CA125診斷結(jié)核性腹膜炎特異度低，同樣說明CA125在鑒別結(jié)核性腹膜炎與惡性腹水之間的局限性；但是結(jié)核性腹膜炎患者經(jīng)抗結(jié)核治療后CA125水平明顯下降，表明CA125可作為判定結(jié)核性腹膜炎治療效果的有效指標。

CEA由癌細胞分泌，使得惡性腫瘤腹水中CEA的含量明顯升高，結(jié)核性腹膜炎患者腹水CEA水平明顯低于惡性腹水患者，CEA在腹水的鑒別診斷中有較高的特異性[9,13]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤組腹水中CEA水平明顯高于結(jié)核組；以CEA>5 ng/mL為陽性預測值，診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、準確率分別為72.9%，94.1%和81.7%，表明CEA可作為結(jié)核性腹膜炎與惡性腹水的鑒別診斷指標。

1978年Hoers提出了SAAG概念，提高了腹水診斷準確性。門脈高壓所形成的血管內(nèi)外的靜水壓需要靠膠體滲透壓平衡，而白蛋白是形成膠體滲透壓的最主要成分，所以血管內(nèi)外的SAAG可以反映靜水壓差(即門脈壓力)[14]。SAAG≥11 g/L的腹水提示為門靜脈高壓有關(guān)的腹水，包括肝硬化、慢性心功能不全、布-加氏綜合征等所引起門靜脈壓力增高，SAAG<11 g/L則為非門靜脈高壓性腹水，包括腹腔結(jié)核、盆腹腔惡性腫瘤、胰源性腹水、腎病綜合征等。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核組SAAG水平低于腫瘤組，可能和腫瘤組肝癌患者所占比例較高有關(guān)(腫瘤組原發(fā)性肝癌34例)，因癌細胞可在門靜脈系統(tǒng)中形成癌栓，導致門靜脈高壓，因此，肝癌腹水SAAG≥11 g/L ；腹水SAAG診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、準確率分別為92.7%，73.5%和84.8%。

綜上所述，在結(jié)核性腹膜炎的診斷和鑒別診斷中，腹水ADA有較高的敏感度、特異度及準確率；腹水CA125診斷結(jié)核性腹膜炎雖然敏感度高，但特異度及準確率低，對鑒別腹水意義不大；腹水CEA診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度較低，但特異度較高；SAAG診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度較高，但特異度低。建議腹水ADA、CA125、CEA及SAAG聯(lián)合測定，這對結(jié)核性腹膜炎的鑒別診斷有更大的臨床價值。

[1] 沈鐳，劉文忠. 結(jié)核性腹膜炎的診斷現(xiàn)狀[J]. 國際消化病雜志，2006，26(6)：422-424

[2] 張勝利，許君望，邵勇. 以腹水待查入院的結(jié)核性腹膜炎116例診斷體會[J]． 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16(1)：38-41

[3] 黃海，羅藝，甘輝. 血清-腹水白蛋白梯度和腹水ADA、CA125在結(jié)核性腹膜炎診治中的臨床價值[J]. 臨床消化病雜志，2014，26(3)：163-166

[4] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學[M]. 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：407

[5] 張志宏，李良平. 常規(guī)檢查對疑難腹水的診斷價值[J]. 臨床內(nèi)科雜志，2014，31(1)：28-30

[6] Emoto S，Ishigami H，Yamashita H，et al. Clinical significance of CAl25 and CA72-4 in gastric cancer with peritoneal dissemination[J]． Gastric Cancer，2012，15(2)：154-161

[7] Huang HJ,Yang J,Huang YC, et al. Diagnostic feature of tuberculous Peritonitis in patients with cirrhosis:A matched case-control study[J]. Exp Ther Med，2014，7：1028-1032

[8] 黃崇會，仇玉蘭，申慧琴. 血清腹水CA125在結(jié)核性腹膜炎診治中的意義[J]． 中國藥物與臨床，2012，12(6)：823-824

[9] 向江琳，郭燦. CAl25和ADA以及CEA在結(jié)核性腹膜炎診療過程中的作用[J]． 河北醫(yī)藥， 2015，37(3)：378-380

[10] 劉彥，張華，丁海峰. 聯(lián)合檢測腫瘤標志物對惡性胸腔積液的診斷價值[J]. 中國綜合臨床，2012，28(6)：570-573

[11] 劉敏，董衛(wèi)，王靜，等. 聯(lián)合檢測血清、腹水腫瘤標志物對良、惡性腹水的鑒別診斷價值[J]. 臨床內(nèi)科雜志，2014，31(5)：311-313

[12] 覃揚程. 血清及腹水CA125水平檢測的臨床意義[J]． 中國醫(yī)師雜志，2012，14(8)：1123-1125

[13] 許明,周淑琴. CEA、CA125、CAl53、ADA 和 Glu 聯(lián)合檢測在結(jié)核性腹膜炎診斷中的價值[J]. 江西醫(yī)藥,2014,49(5)：460-461

[14] 趙淑芳,宋秀君,張文蘭,等. 肝硬化腹水患者血清-腹水白蛋白梯度與食管靜脈曲張破裂出血及肝功能分級的關(guān)系[J]. 中國實用醫(yī)刊，2013,40(4)：60-61

河北省科學研究重點課題計劃項目(2015)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.023

R572.2

B

1008-8849(2015)31-3483-03

2015-01-15