何 洋，朱丹鵬

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

幾丁糖治療顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

何 洋，朱丹鵬

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

目的探討幾丁糖治療顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者56例隨機分為2組各28例，治療組關(guān)節(jié)沖洗后注入醫(yī)用幾丁糖，對照組單純關(guān)節(jié)沖洗治療，對患者術(shù)前、術(shù)后1個月的疼痛指數(shù)及張口度變化進行統(tǒng)計學分析評價其療效。結(jié)果2組疼痛指數(shù)、張口度治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論應用幾丁糖治療顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可有效消除疼痛、增加張口度，從而恢復下頜功能，臨床效果顯著。

顳下頜關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；幾丁糖

目前，我國已步入人口老齡化時期，顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(temporomandibuar joint osteoarthritis, TMJOA)的發(fā)病率呈逐年增多的趨勢。骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨損傷為主要特征，同時伴有滑膜及軟骨下骨改變的關(guān)節(jié)退行性疾病，是顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎性病變。其發(fā)病時可伴發(fā)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎、關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)穿孔等情況。顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、進食障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且此病易反復發(fā)作。治療方法多以保守治療為主，包括服用非甾體類抗生素如雙氯芬酸鈉、美洛西康等，熱敷，局部理療配合開口訓練，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，口服促進軟骨生長的藥物如氨基葡萄糖。幾丁糖是一種免疫激活劑，對人的免疫功能具有明顯的調(diào)節(jié)作用。其理化性質(zhì)與關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖相似，具有黏彈性，緩吸收性，是軟骨及軟骨基質(zhì)構(gòu)成與代謝的基礎，已被廣泛應用于臨床防止各種術(shù)后粘連的治療中且效果顯著[1-2]。有研究表明其在預防關(guān)節(jié)粘連中的效果要優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉[3]。本文近來應用幾丁糖注射治療顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者56例，男18例，女38例；年齡55～78歲；病程0.5～3個月。納入標準：患者臨床均表現(xiàn)為單側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛伴張口受限進食障礙。所有患者都經(jīng)X射線檢查證實存在髁突輕度磨損、增生等關(guān)節(jié)退行性改變的特征且排除診斷明確的風濕、類風濕、惡性腫瘤、肝腎疾病、血液病、嚴重的內(nèi)分泌疾病、心血管疾病患者。將56例患者隨機分為2組：治療組28例，其中男8例，女20例；平均年齡62歲；平均病程1.7個月。對照組28例，其中男9例，女19例；平均年齡61歲；平均病程1.5個月。2組性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 患者取45°坐位，頭偏健側(cè)，囑患者反復張閉口，用手指捫出關(guān)節(jié)窩外側(cè)緣位置，在皮膚上標記關(guān)節(jié)窩位置。常規(guī)消毒后令患者大張口，用裝有2%利多卡因的附5號針頭的注射器于耳屏中點與外眥連線上耳屏前約1 cm處進針，向前、內(nèi)、上約30°進入關(guān)節(jié)上腔回抽無血后，注入2%利多卡因1.5 mL并回抽50%，更換利多卡因液反復沖洗幾次至回抽麻藥清亮。治療組最后吸盡上腔內(nèi)麻藥并注入幾丁糖(石家莊億生堂醫(yī)用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mL∶30 mg)1.0 mL，壓迫止血。對照組注入1.0～1.5 mL 2%利多卡因，壓迫止血。所有患者每周注射1次，連續(xù)3周，并囑其進行開閉口運動及前伸、側(cè)方運動。分別于治療前及治療后1個月評價患者顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度、開口度、咀嚼功能恢復情況，臨床檢查由同一醫(yī)師完成。

1.3療效判定標準

1.3.1關(guān)節(jié)疼痛程度 采用視覺比量表(VAS)記錄患者的疼痛分值。在紙上畫1條10 cm的橫線，在其上標0～10共10個數(shù)字。0表示無痛，10表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。在醫(yī)師指導下，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.3.2張口度 指患者無痛自然最大開口時上、下中切牙，切端間的距離。

1.3.3綜合療效評價標準 見表1。

表1 臨床療效評價標準

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 注射后1個月治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2疼痛程度和張口度 2組治療前后VAS值和張口度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后治療組較對照組VAS值明顯減小，張口度明顯增大，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后VAS值和張口度比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔醫(yī)學中的常見病，以關(guān)節(jié)運動障礙、關(guān)節(jié)內(nèi)彈響和雜音及疼痛為臨床特點，可分為功能紊亂、結(jié)構(gòu)紊亂及器質(zhì)性破壞三大類，以青壯年最好發(fā)病，女性多于男性。顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是其中的一個重要類型。TMJOA以顳下頜關(guān)節(jié)軟骨破壞與損耗為主要特征，并伴有軟骨下骨組織改建和滑膜相應病變，是一種常見的慢性進展性關(guān)節(jié)病，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，病因和病理機制尚不明確[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后發(fā)展成為骨關(guān)節(jié)炎的過程中，基質(zhì)金屬蛋白酶與其抑制劑之間的不平衡引起了軟骨的降解，最終導致滑膜腫脹、滲出、增生，軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)微小骨折、壞死，關(guān)節(jié)面及周圍的骨質(zhì)增生、囊性變，產(chǎn)生關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限[5-6]。顳下頜關(guān)節(jié)同全身其他關(guān)節(jié)一樣，當其承受異常壓力時關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖分解，關(guān)節(jié)表面組織喪失，軟骨下骨質(zhì)鈣化、增生無法修復侵蝕性骨破壞，只在部分區(qū)域形成修復，即骨贅形成、骨質(zhì)硬化，而發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。因此，一般認為TMJOA病變是從軟骨改變開始的。

幾丁糖是由蟹殼提純再經(jīng)深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖，是一種具有良好生物相容性、生物可降解性及生物活性的醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)。作為一種新型預防組織粘連的生物材料，具有無毒、無刺激性、無抗原性，安全可靠，在體內(nèi)降解吸收緩慢的特點。目前已大量應用于臨床，尤其在骨科應用廣泛。其作用機制：①具有選擇性促進上皮細胞、內(nèi)皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長的生物特性，從而促進組織生理性修復，減少組織粘連，減少瘢痕組織的產(chǎn)生；②具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成，減少關(guān)節(jié)腔面滲血和機化的形成；③具有潤滑及生物屏障作用。其理化性質(zhì)與關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖相似，具有黏彈性、緩吸收性，且氨基多糖是軟骨及軟骨基質(zhì)構(gòu)成與代謝的基礎，可參與軟骨細胞代謝，防止退變，促進軟骨面修復；④增加膠體滲透壓，促進局部腫脹消退，緩解疼痛[7-8]。

因骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病程較長，滑膜及滑膜液中存在的壞死脫落組織成為自身異物產(chǎn)生細胞因子、蛋白酶、前列腺素等會進一步刺激滑膜形成惡性循環(huán)。本文先用2%利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)腔進行灌洗盡量清除或稀釋關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性、疼痛遞質(zhì)及變性壞死物質(zhì)、碎屑游離體，可有效減少滑膜滲出，促進關(guān)節(jié)液回吸收，中斷惡性循環(huán)，減少組織破壞，防止進一步損傷；擴張關(guān)節(jié)上腔，松解關(guān)節(jié)盤周圍細小的纖維化粘連，消除吸盤效應，恢復關(guān)節(jié)活動度，有利于炎癥的消退，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。治療組于灌洗后注入具有良好黏彈性及潤滑性的幾丁糖，利用其能有效保護關(guān)節(jié)軟骨和防止粘連，取得良好臨床效果，明顯改善了患者關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限、咀嚼障礙的癥狀。本法毒副作用小，患者痛苦少，關(guān)節(jié)上腔注射操作簡便。但本方法仍無法解決已發(fā)生的關(guān)節(jié)軟骨及骨改變，無法解決關(guān)節(jié)內(nèi)應力不均的問題，故只能短期內(nèi)緩解臨床癥狀。目前，國內(nèi)外學者正在基于髁狀突軟骨細胞生物學及細胞因子的調(diào)控研究基礎上，進一步進行顳下頜關(guān)節(jié)軟骨的損傷修復及治療的研究。如Chen等[9]利用具有良好增殖特性和多向分化潛能的骨髓間充質(zhì)干細胞(MSCs)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以延遲顳下頜骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時，基因治療和干細胞技術(shù)作為新的技術(shù)方法近年來也開始用于骨關(guān)節(jié)病的治療[10]。因為顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病本身的復雜性，還需要不斷地探索其發(fā)病機制，并進一步努力將現(xiàn)有的實驗室研究運用于臨床。

[1]DayB.Theindicationsforarthroscopicdebridementforosteoarthritisoftheknee[J].OrthopClinNorthAm,2005,36(4):413-417

[2] 王蓮蓮，曹霞，羅希，等. 幾丁糖和透明質(zhì)酸鈉防粘連材料在婦產(chǎn)科的應用[J]. 中國組織工程研究，2012，16(47)：8923-8930

[3] 郭銳. 不同治療方案在關(guān)節(jié)粘連預防中的效果比較[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學，2010，37(23)：4570-4574

[4] 陳寧. 衰老與顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病[J]. 口腔頜面外科學雜志，2013，23(5)：325-329

[5]WangYL,LiXJ,QinRF,etal.Matrixmetalloproteinaseanditsinhibitorintemporomandibularjointosteoarthrosisafterindirecttraumainyounggoats[J].BrJOralMaxillofacSurg,2008,46(3):192-197

[6]FreundA,PatilCK,CampisiJ.p38MAPKisnovelDNAdamageresponse-independentregulatorofthesenescence-associatedsecretoryphenotype[J].EMBOJ,2011,30(8):1536-1548

[7] 斯清慶，侯春林，蔣麗霞，等. 防粘連幾丁糖膜的制備和部分性能測定[J]. 中國矯形外科雜志，2002，10(13)：1326-1327

[8] 崔斌昌，劉向菊. 關(guān)節(jié)腔潮式?jīng)_洗加幾丁糖注射治療膝退行性關(guān)節(jié)病[J]. 中醫(yī)正骨，2004，16(11)：35-36

[9]ChenK,ManC,ZhangB,etal.Effectofinvitrochondrogenicdifferentiationofautologousmesenchymalstemcellsoncartilageandsubchondralcancellousbonerepairinosteoarthritisoftemporomandibularjoint[J/OL].IntJOralMaxillofacSurg,(2012-07-02)

[10] 王棟，田衛(wèi)東，李聲偉，等.Hil-1Ra基因體內(nèi)轉(zhuǎn)染治療兔顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的形態(tài)學研究[J]. 口腔醫(yī)學研究，2008，24(3)：252-254

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.018

R684.3

B

1008-8849(2015)31-3471-02

2014-12-30