趙晶晶，董 強(qiáng)，山曉茵，靳秀宏

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京 101200)

無(wú)創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合益氣活血化痰法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭療效觀察

趙晶晶，董 強(qiáng)，山曉茵，靳秀宏

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京 101200)

目的觀察無(wú)創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合益氣活血化痰法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭(RF)的臨床療效。方法將80例AECOPD合并RF患者按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組給予常規(guī)抗生素、支氣管解痙劑和無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬中藥“抗感保肺湯”加減治療，每日1劑，分早晚2次服用。療程均為2周，比較2組臨床療效、動(dòng)脈血?dú)夥治黾爸嗅t(yī)證候改善情況。結(jié)果治療2周后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后咳嗽、咳痰、喘息、胸悶中醫(yī)證候積分及p(O2)、p(CO2)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組較同期對(duì)照組改善更明顯(P均<0.05)。結(jié)論無(wú)創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合益氣活血化痰法治療AECOPD合并RF效果理想，值得推廣應(yīng)用。

無(wú)創(chuàng)輔助通氣；益氣活血化痰法；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；呼吸衰竭

呼吸衰竭(respiratory failure，RF)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是COPD患者就診、急診住院的主要原因。由于病情嚴(yán)重、病死率高，臨床上需特別對(duì)待。COPD患者急性感染發(fā)作是誘發(fā)RF的最常見(jiàn)誘因，主要為病毒和細(xì)菌感染，其中細(xì)菌感染占COPD患者RF的70%[1]。有些學(xué)者認(rèn)為即便急性感染消退，持久的潛在感染仍將影響或加重COPD的炎癥過(guò)程[2]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COPD合并RF常給予抗生素、止咳化痰、支氣管解痙劑、無(wú)創(chuàng)通氣等治療，雖可起到一定效果，但仍有不少患者療效不佳，導(dǎo)致治療失敗。我院近年來(lái)采用無(wú)創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合益氣活血化痰法治療AECOPD合并RF取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)》中AECOPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合RF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，伴或不伴有動(dòng)脈二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg[4]；③符合中醫(yī)學(xué)“脾肺氣虛、痰瘀阻肺”證辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要表現(xiàn)為：咳嗽咳痰、呼吸淺短、肢體乏力、納食差、胸悶喘息、面色灰白而暗、唇甲紫黯，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔膩，脈弦滑數(shù)；④年齡20～75歲；⑤同意本研究治療方案，簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡低于20歲或超過(guò)75歲者；②COPD緩解期或AECOPD未合并RF者；③合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；④對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；⑤無(wú)創(chuàng)通氣禁忌證、意識(shí)障礙、休克者；⑥合并氣胸、肺大皰、惡性腫瘤、心肌梗死、腦梗死等患者。

1.3一般資料 選取我院2009年3月—2014年2月收治的80例AECOPD合并RF患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組：治療組40例，男25例，女15例；年齡28～74(53.8±6.8)歲；COPD病程2～18(7.4±2.1)年；急性發(fā)作1～7(2.4±0.6)d；Ⅰ型呼吸衰竭11例，Ⅱ型呼吸衰竭29例。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡25～72(54.1±5.7)歲；COPD病程3～16(7.2±2.4)年；急性發(fā)作1～5(2.2±0.4)d；Ⅰ型呼吸衰竭13例，Ⅱ型呼吸衰竭27例。2組患者年齡、性別、病程及呼吸衰竭類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[5]，給予抗生素、支氣管解痙劑、化痰藥等常規(guī)治療，同時(shí)給予無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療：采用雙水平氣道正壓通氣模式(BIPAP)，經(jīng)鼻/面罩通氣，吸氣正壓開(kāi)始為6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，之后根據(jù)患者耐受度及病情緩解程度逐漸將吸氣正壓上調(diào)至8～20 cmH2O；呼氣末正壓選擇為0～6 cmH2O，之后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。在無(wú)創(chuàng)正壓通氣同時(shí)給予吸氧治療，濃度為29%，時(shí)間為2 h/次，2次/d。治療14 d為1個(gè)療程。

1.4.2治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬中藥“抗感保肺湯”加減治療，基礎(chǔ)方：黃芪15 g、黨參12 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、法半夏12 g、陳皮6 g、丹參30 g、丹皮12 g、川芎10 g、炒杏仁12 g、川貝10 g、瓜蔞15 g、炙甘草6 g。加減法：肺虛有寒者去瓜蔞、川貝，加細(xì)辛、干姜、五味子；面色蒼白、四肢厥冷，冷汗淋漓者合參附湯；痰郁化熱者加生石膏、黃芩；腎虛不能納氣者加五味子、補(bǔ)骨脂；脾虛泄瀉者加蒼術(shù)、車(chē)前子、澤瀉；伴陽(yáng)虛水泛者合真武湯。上述藥物水煎300 mL，分早晚2次服用，每日1劑。治療14 d為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分及動(dòng)脈血?dú)庾兓?，統(tǒng)計(jì)2組治療效果。中醫(yī)證候積分參照臨床主要中醫(yī)證候(咳嗽、咳痰、喘息、胸悶)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，按照病情輕重分別記為0分(無(wú))、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)，見(jiàn)表1。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕╬H值、p(O2)、p(CO2)，取股動(dòng)脈血采用Profile-10型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。

表1 主要中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)量表

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]采用尼莫地平法測(cè)定中醫(yī)證候積分減少率并制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、體征消失或明顯改善，中醫(yī)證候積分減少率≥70%；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少率≥30%但<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征基本無(wú)改善甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前咳嗽、咳痰、喘息及胸悶中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較同期對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.22組中醫(yī)證候療效 治療2周后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療2周后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=15.260，P=0.031。

2.32組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 2組治療前pH值、p(O2)、p(CO2)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后pH值無(wú)明顯變化(P>0.05)，p(O2)明顯升高、p(CO2)明顯降低(P均<0.05)，且治療組p(O2)、p(CO2)較對(duì)照組改善更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)是相對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣而言的，是無(wú)需經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)而建立上氣道旁路的機(jī)械通氣。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療有了很大進(jìn)展，其有效性、安全性和可依從性也已得到充分肯定，其對(duì)AECOPD的治療最富有成功經(jīng)驗(yàn)[8]。相比常規(guī)治療而言，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)死亡率[9]。對(duì)于AECOPD合并RF患者可有效改善患者動(dòng)脈血?dú)馑?，使COPD患者淺快呼吸方式轉(zhuǎn)變?yōu)檎：粑?，從而增加患者的肺泡通氣量，而不需要患者增加呼吸功，這對(duì)減輕患者呼吸肌負(fù)擔(dān)、緩解呼吸衰竭具有重要意義。

表4 2組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

注：①與治療前比較，P<0.05。

COPD屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，認(rèn)為其病因以久病肺虛為主，由于反復(fù)感邪，而使病情進(jìn)行性加重且呈不可逆性進(jìn)展。病位初期在肺，繼而影響脾腎，后期則涉及心。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，互為影響。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD病因復(fù)雜，既有細(xì)菌、病毒等生物因素，也有寒冷、粉塵、化學(xué)刺激性氣體等物理化學(xué)因素；既與生理性虛弱，又與外界刺激性誘因發(fā)作等相關(guān)的理論相一致[10]。臨床對(duì)COPD合并呼吸衰竭的辨證多以氣虛、氣陰兩虛甚至發(fā)展為陽(yáng)虛為本，以痰飲瘀血為標(biāo)。患病初期多以氣虛、氣陰兩虛為常見(jiàn)，可更多地表現(xiàn)為肺功能不足，可理解為氣虛證可以是COPD病理所致，也可以為其他原因造成的一種病理，二者相互影響，機(jī)體整體上的氣虛證往往會(huì)影響肺功能，進(jìn)一步加重呼吸困難等癥狀[11]。此時(shí)糾正氣虛證則在改善整體機(jī)能狀態(tài)的同時(shí)，有助于改善肺功能。同時(shí)，痰飲瘀血為該病最為重要的病理產(chǎn)物，也是病理發(fā)展過(guò)程中重要的影響因素。氣虛則無(wú)力化水飲，導(dǎo)致痰飲蓄積于脾肺；氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，加之年老體衰氣血運(yùn)行遲滯，導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生。痰飲瘀滯可加重氣虛癥狀，而氣虛狀態(tài)則更不利于痰飲瘀血的消除，二者可互為因果。COPD患者隨著病程進(jìn)展，支氣管小氣道損傷日益加重，支氣管壁因痰濁、瘀血等諸多病理產(chǎn)物積聚，導(dǎo)致肺絡(luò)郁阻、最終發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，而中醫(yī)藥通過(guò)活血化瘀、益氣化痰類(lèi)藥物可減輕上述病理產(chǎn)物堆積，減緩COPD病理性進(jìn)程?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[12-14]，黃芪、黨參具有調(diào)節(jié)免疫功能、提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、調(diào)節(jié)體液和細(xì)胞免疫水平等作用，且可減輕炎癥性支氣管黏膜水腫，對(duì)緩解COPD急性發(fā)作癥狀有效果；茯苓、炒白術(shù)可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞免疫功能，且對(duì)多種致病菌有抑制作用；半夏、陳皮具有化痰止咳效果，且對(duì)減輕支氣管局部炎癥、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)有幫助；丹參、丹皮、川芎等可改善血液高凝狀態(tài)和肺部血液循環(huán)，對(duì)降低肺動(dòng)脈高壓、改善機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)、降低p(CO2)、增高p(O2)等有明顯作用；川貝、瓜蔞、杏仁等清肺化痰藥物具有抗炎、抗?jié)儭⒔獐d止咳、祛痰等多重功效，對(duì)減輕COPD臨床癥狀有明顯作用。

本研究結(jié)果顯示，不論在中醫(yī)證候積分改善水平，還是動(dòng)脈血?dú)夥治龇矫妫委熃M均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)益氣活血化痰法在AECOPD合并RF治療中療效顯著，可有效減輕咳嗽、咳痰、喘息及胸悶等主要癥狀，同時(shí)對(duì)增高p(O2)、降低p(CO2)有明顯作用。

綜上所述，應(yīng)用中醫(yī)益氣活血化痰法配合無(wú)創(chuàng)輔助通氣對(duì)治療AECOPD合并RF有明顯效果，其較單純西醫(yī)治療療效更佳，使臨床癥狀、動(dòng)脈血?dú)馑礁纳菩Ч黠@提高。二者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮中西醫(yī)各自?xún)?yōu)勢(shì)，提高臨床治療效果，值得推廣應(yīng)用。

[1] 朱艷. 老年性慢性阻塞性肺疾病患者病原學(xué)檢查分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2014,25(7)：1582-1583

[2] 宋亞嵐. 噻托溴銨聯(lián)合舒利迭治療重度與極重度COPD的研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(28)：3127-3129

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，1997,20(4)：199-203

[4] 陳灝珠． 實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))[M]． 12版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1640-1647

[5] 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J]. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)雜志，2007，3(46)：3

[6] 田德祿. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：271

[7] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局． 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]． 南京：南京大學(xué)出版社，1994：186

[8] 向光明，高寶安，陳世雄，等. 疏血通對(duì)COPD合并低氧肺動(dòng)脈高壓患者NO和CO的調(diào)節(jié)作用研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(10)：1041-1043

[9] 文幸，符文彬，王謙，等. COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)辨證分型與背俞穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的相關(guān)性[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2014,33(7)：1557-1559

[10] 疏欣楊，陳燕，張紓難. 從慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試談量表在COPD中醫(yī)研究中的應(yīng)用[J]. 北京中醫(yī)藥，2012,31(6)：421-422

[11] 俞寧寧. COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證治研究進(jìn)展[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,36(4)：467-468

[12] 卞瑤，管翰粟，韓妮萍，等. 四物湯對(duì)COPD氣道重塑大鼠血清TGF-β1、VEGF、MMP-9/TIMP-1水平的影響[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志，2014,35(6)：66-68

[13] 張之超. 中藥?kù)F化吸入治療COPD急性加重期療效觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,33(6)：91-93

[14] 毛莉娜，羅光偉，萬(wàn)軍，等. “三伏貼”對(duì)COPD穩(wěn)定期患者預(yù)后影響[J]. 光明中醫(yī)，2014,15(8)：1682-1683

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.017

R563

B

1008-8849(2015)31-3468-03

2015-01-20