景志軍，李永利，楊建青，劉亞寧，楊維艷，周瑞濤，畢艷平，陳志儒，張 濤

(河北省任丘市人民醫(yī)院，河北 任丘 062550)

高血壓腦出血術(shù)后早期應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯療效觀察

景志軍，李永利，楊建青，劉亞寧，楊維艷，周瑞濤，畢艷平，陳志儒，張 濤

(河北省任丘市人民醫(yī)院，河北 任丘 062550)

目的觀察高血壓腦出血術(shù)后患者早期應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯的療效。方法將210例腦出血患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組105例。2組均行顱內(nèi)血腫鉆孔引流或開顱血腫清除術(shù)，并予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在上述治療基礎(chǔ)上于術(shù)后1～5 d予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減鼻飼或口服，根據(jù)患者情況連續(xù)服用(21±7)d，于治療后3個(gè)月隨訪觀察2組療效。結(jié)果治療組基本痊愈率及總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，意識(shí)恢復(fù)情況、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言功能及生活能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論高血壓腦出血行顱內(nèi)血腫鉆孔引流或開顱血腫清除術(shù)患者術(shù)后早期應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯療效好，可明顯改善患者預(yù)后。

顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)；開顱血腫清除術(shù)；補(bǔ)陽(yáng)還五湯

腦出血是臨床常見的腦血管疾病之一，約占腦血管疾病的29.6%[1]，其中高血壓性腦出血尤為常見，我國(guó)每年每10萬人中有12～15人發(fā)病[2]，其發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，致死、致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者本人、家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且目前為止，腦出血尚無行之有效的治療方法[3]。我院2013年1月—2015年4月采用顱內(nèi)血腫鉆孔引流或開顱血腫清除手術(shù)治療高血壓腦出血患者210例，其中105例于術(shù)后早期加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯鼻飼或口服，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 210例患者均為單側(cè)基底節(jié)區(qū)或丘腦出血，具有開顱血腫清除或血腫鉆孔引流術(shù)的手術(shù)指征[2]，合并破入腦室患者同時(shí)行腦室外引流術(shù)。均符合中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制定的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，發(fā)病至來院時(shí)間0.5～48 h，均具有典型的頭痛、嘔吐、偏癱、意識(shí)障礙、言語(yǔ)不利等高血壓腦出血的癥狀體征，來院后經(jīng)腦CT證實(shí)，出血量均大于30 mL，影像顯示中線移位明顯，病變部位有明顯的占位效應(yīng)。除外具有血液系統(tǒng)疾病、動(dòng)靜脈畸形、腦海綿狀血管畸形、煙霧病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦淀粉樣血管病變等導(dǎo)致的出血者。并經(jīng)相關(guān)術(shù)前檢查除外手術(shù)禁忌證，確定有手術(shù)必要性后，在患者家屬知情同意并簽字后行開顱血腫清除術(shù)或顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)后告知患者家屬本研究情況并讓家屬自愿簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為2組：治療組105例，男63例，女42例；平均年齡61.12歲；出血部位：基底節(jié)74例(破入腦室9例)，丘腦31例(破入腦室8例)；出血量30～50 mL 74例，>50～70 mL 27例，>70 mL 4例；臨床表現(xiàn)：昏迷82例，偏癱97例，頭痛96例，嘔吐105例，失語(yǔ)47例；手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)39例，顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)66例。對(duì)照組105例，男61例，女44例；平均年齡61.37歲；出血部位：基底節(jié)71例(破入腦室11例)，丘腦34例(破入腦室8例)；出血量30～50 mL 71例，>50～70 mL 29例，>70 mL 5例；臨床表現(xiàn)：昏迷84例，偏癱99例，頭痛99例，嘔吐105例，失語(yǔ)45例；手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)37例，顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)68例。 2組性別、年齡、出血部位、出血量、手術(shù)方法比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者入院后均行血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前篩查、心電圖等相關(guān)檢查，依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、出血部位及出血量等情況，對(duì)于年齡較輕、體質(zhì)較好、血腫接近腦組織表面者予以開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，并置引流管常規(guī)保留1～3 d后拔除。對(duì)于高齡、體質(zhì)較差、血腫部位較深的患者予以顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)后予以尿激酶0.5萬～1萬IU通過引流管血腫腔注入，后夾閉引流管保留2～3 h溶解血凝塊，然后開放引流，每日操作1～2次，共治療3～5 d后拔除引流管。對(duì)于出血合并破入腦室患者，行開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)者于開顱前先行腦室外引流術(shù)，行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)者于行鉆孔引流術(shù)的同時(shí)行腦室外引流術(shù)；對(duì)于腦CT顯示第三、第四腦室因出血阻塞者，亦同時(shí)予以尿激酶0.5萬～1萬IU通過腦室外引流管向腦室內(nèi)注入，注入后夾閉引流管保留2～3 h后開放引流，每日操作1～2次，依據(jù)術(shù)后復(fù)查腦CT顯示腦室內(nèi)積血情況治療3～5 d后拔除腦室外引流管，對(duì)于3 d后第三、第四腦室內(nèi)積血清除不理想仍伴有阻塞者，配合腰穿腦脊液置換術(shù)，行腰椎穿刺后先測(cè)量腦脊液壓力，根據(jù)壓力情況緩慢釋放腦脊液5～8 mL，再注入生理鹽水，共置換3～5次，最后一次置換注入地塞米松5 mg。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后2組患者均予以重癥監(jiān)護(hù)，躁動(dòng)不安者予以鎮(zhèn)靜藥物，常規(guī)吸氧，保持呼吸道通暢(呼吸道阻塞患者必要時(shí)行氣管切開術(shù))，依據(jù)顱內(nèi)壓升高情況給予甘露醇、速尿、甘油果糖氯化鈉等脫水劑，應(yīng)用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)抗血管痙攣治療，并予以靜脈、腸道營(yíng)養(yǎng)或鼻飼等措施支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)控制血壓以預(yù)防二次出血，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性消化道出血，高熱患者予以冰毯、冰帽輔助物理降溫，加強(qiáng)翻身拍背等護(hù)理，預(yù)防褥瘡及肺部感染的發(fā)生。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上于早期(術(shù)后1～5 d)即給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯隨癥加減治療。基本方：黃芪60 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、地龍12 g、川芎6 g、桃仁6 g、紅花6 g。半身不遂者加蜈蚣6 g、牛膝10 g、雞血藤10 g祛風(fēng)通絡(luò)，言語(yǔ)不利者加石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志6 g以解語(yǔ)開竅，口眼歪斜者加白僵蠶6 g、全蝎6 g以祛風(fēng)通絡(luò)，小便失禁者加桑螵蛸6 g、五味子6 g溫腎固澀，手足麻木者加阿膠6 g、何首烏6 g滋陰補(bǔ)血，血壓高者加天麻6 g、鉤藤6 g、石決明10 g平肝熄風(fēng)。每劑水煎2次，共取湯200 mL，依據(jù)患者消化情況分2～5次口服或鼻飼，每日1劑，根據(jù)患者情況連續(xù)應(yīng)用(21±7)d。

1.3觀察項(xiàng)目 于治療后3個(gè)月隨訪治療效果及癥狀體征改善情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)定?；救荷窠?jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%，癥狀基本消失，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙完全恢復(fù)或基本恢復(fù)，能徒步行走，生活能自理，肢體功能恢復(fù)到4級(jí)以上，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90%，主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體運(yùn)動(dòng)明顯改善，可下床扶行，生活部分自理，患肢肌力提高2級(jí)以上，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%～45%，肢體活動(dòng)及其他癥狀有所改善，患肢肌力提高1級(jí)以上，或失語(yǔ)明顯好轉(zhuǎn)，無效：用藥前后癥狀無明顯變化，惡化甚至死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療后癥狀體征改善情況 隨訪觀察3個(gè)月，2組中各有2例因并發(fā)肺炎、心功能異常死亡，治療組患者意識(shí)恢復(fù)情況、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言功能及生活自理能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療后癥狀體征改善情況 例

2.2臨床療效比較 治療組基本痊愈率及總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

表2 2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

腦出血引發(fā)的病理生理改變，一方面是血腫直接壓迫周圍腦組織引起水腫和缺血，從而引發(fā)相應(yīng)部位神經(jīng)功能缺失；另一方面尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙，代謝紊亂如酸中毒，血漿和細(xì)胞中的血管活性物質(zhì)如5-羥色胺、激肽、緩激肽、凝血酶及血紅蛋白分解釋放的鐵離子和血黃素等引起血管痙攣、血管通透性增加、血腦屏障破壞，從而加重腦水腫[6]，腦水腫后再進(jìn)一步壓迫周圍腦組織導(dǎo)致微循環(huán)障礙和缺氧、缺血進(jìn)一步加重；同時(shí)造成患者顱內(nèi)壓顯著升高引起腦血流量減少，腦灌注壓下降，從而進(jìn)一步加重腦組織缺氧、缺血[7]，形成惡性循環(huán)。其中腦出血后周圍腦組織水腫是導(dǎo)致患者致死、致殘的主要原因之一[8]，因此，治療的關(guān)鍵在于消除血腫與腦水腫，降低顱內(nèi)壓。本研究針對(duì)患者具體情況采用顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)或開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，能快速有效清除顱內(nèi)血腫，及時(shí)減輕對(duì)周圍腦組織的壓迫，同時(shí)術(shù)后可充分引流血腫周圍組織液，減少凝血酶、血紅蛋白等有害物質(zhì)，減輕腦水腫，從而保護(hù)腦組織。

腦出血屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，急性期多為“中臟腑”，臨床表現(xiàn)多為突然昏倒、不省人事，或躁擾不寧、半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)不清等，其發(fā)病與風(fēng)、火、痰、瘀、虛密切相關(guān)，其病機(jī)為正氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻、筋脈肌肉失養(yǎng)所致，故見半身不遂、口眼歪斜等癥。有研究認(rèn)為，腦出血患者血液流變多呈黏、濃、凝、聚的特點(diǎn)，腦出血急性期應(yīng)用活血化瘀類中藥，可擴(kuò)張微循環(huán)，增加血流量，有利于腦內(nèi)血腫的吸收[9]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代名醫(yī)王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，為治療中風(fēng)之名方，此方治半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言蹇澀、口角流涎、大便干澀、小便頻數(shù)、遺尿不禁[10]。方中黃芪味甘，微溫，入脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表、補(bǔ)虛的作用，方中大量應(yīng)用黃芪，以益氣補(bǔ)虛，使氣旺而血行、祛瘀而不傷正，為主藥。當(dāng)歸味甘，辛溫，歸脾經(jīng)，能補(bǔ)血活血；川芎辛溫，活血行氣，祛瘀止痛，二者為臣藥。赤芍、桃仁、紅花、地龍具有活血通絡(luò)、祛瘀止痛的作用，為佐藥。黨參、白術(shù)入脾經(jīng)，具有補(bǔ)中、健脾、益氣的作用，輔助黃芪補(bǔ)氣，為使藥。諸藥合用，共行補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪的有效成分黃芪總甙可增加缺氧、缺糖海馬神經(jīng)元的存活率[11]，提高缺氧缺糖后復(fù)氧復(fù)糖海馬神經(jīng)細(xì)胞的活性[12]；當(dāng)歸的有效化學(xué)成分阿魏酸能明顯改善谷氨酸誘導(dǎo)損傷的PC12細(xì)胞的形態(tài)和活力，并能使損傷細(xì)胞培養(yǎng)上清中的LDH含量明顯減少[13]；赤芍的提取物赤芍總甙可顯著提高損傷模型神經(jīng)細(xì)胞的存活數(shù)量并降低細(xì)胞釋放LDH的水平[14]。中醫(yī)理論指出，氣為血之帥，氣行則血行，本方配伍扶正不留瘀，活血不傷正，能有效改善血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。有研究表明，本方能增加腦血流量，擴(kuò)張腦血管以及改善微循環(huán)，從而改善大腦缺氧、缺血，減輕腦缺血引起的腦水腫及組織損傷[15]，且具有減輕腦出血引起的腦水腫以及減輕繼發(fā)性炎性損害的作用，并可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組癥狀體征改善情況及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組。提示手術(shù)并配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療高血壓腦出血可迅速有效清除血腫，減輕對(duì)腦組織的壓迫，并能有效減輕腦水腫，改善腦供血及微循環(huán)，從而改善大腦缺氧，打破因缺氧進(jìn)一步加重腦水腫的惡性循環(huán)，使患者腦組織及功能損傷減小到最低程度，并能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯提高治愈率及生活質(zhì)量。但本研究因隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步觀察。

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