黃曉燕，薛 峰

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201400)

保留旋前方肌鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的影響

黃曉燕，薛 峰

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201400)

目的觀察保留旋前方肌鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效及對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響。方法90例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組給予保留旋前方肌的鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)照組給予不保留旋前方肌的鋼板內(nèi)固定治療。觀察比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能、術(shù)后療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前和旋后功能均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組的橈偏、尺偏、旋前和旋后功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，2組掌屈和背伸功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論保留旋前方肌對(duì)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效無影響，但對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重要作用。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；旋前方肌；內(nèi)固定；腕關(guān)節(jié)功能

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科的常見病，所占比例約占骨科急診患者的1/6，由于該部位位于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交接處，故骨折的發(fā)生率較高。對(duì)于關(guān)節(jié)外的骨折，采用閉合復(fù)位和石膏外固定治療效果較好，但對(duì)于不穩(wěn)定或者累及關(guān)節(jié)面的骨折效果較差，容易導(dǎo)致掌偏角和尺偏角減少，橈骨遠(yuǎn)端縮短，關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和深入研究，對(duì)于不穩(wěn)定或者涉及關(guān)節(jié)面的骨折多采用切開內(nèi)固定治療[1]，但術(shù)中是否保留旋前方肌仍然存在爭議[2]。2011年1月—2013年12月我院采用保留旋前方肌的鋼板內(nèi)固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者45例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期在我院就診的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者90例，均經(jīng)CT檢查確診，均無法良好閉合復(fù)位，關(guān)節(jié)面不平整或者骨折移位，患者均無正中神經(jīng)損傷。根據(jù)術(shù)中是否保留旋前方肌分為2組：觀察組45例，男31例，女14例；年齡45～75(55.82±6.83)歲；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折30例；直接暴力所致20例，間接暴力所致25例；AO分型：C1型17例，C2型19例，C3型9例。對(duì)照組45例，男28例，女17例；年齡45～75(56.06±7.12)歲；左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折28例；直接暴力所致19例，間接暴力所致26例；AO分型：C1型18例，C2型17例，C3型10例。2組年齡、性別、骨折分型、骨折部位、致傷原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均行鋼板內(nèi)固定治療：在臂叢麻醉下，取掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌、掌長肌腱和肱橈肌間切開進(jìn)入，將橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)牽向橈側(cè)，將橈側(cè)腕屈肌及腕管及其內(nèi)容物牽向尺側(cè)，顯露橈骨遠(yuǎn)端和旋前方肌，剝離旋前方肌遠(yuǎn)端和橈骨隆突的筋膜，充分暴露橈骨遠(yuǎn)端，并予以直視下復(fù)位，在X射線透視下觀察橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是否平整和橈骨莖突高度，滿意后，觀察組在旋前方肌下骨膜外插入鎖定鋼板，對(duì)照組旋前方肌切開后置入鋼板。2組患者均于術(shù)后24 h開始進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后2周行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、掌屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能、術(shù)后療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)Krimmer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能[3]：骨折愈合良好，無畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，無疼痛為優(yōu)；骨折愈合良好，無畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，無疼痛為良；骨折愈合良好，出現(xiàn)輕度畸形，腕關(guān)節(jié)功能有一定的障礙，有輕微的疼痛為中；畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能障礙，伴有疼痛為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

2.22組療效比較 2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.179，P>0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

2.32組手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較 2組治療前掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前和旋后功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前和旋后功能均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組的橈偏、尺偏、旋前和旋后功能明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，而2組掌屈和背伸功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較

組別n尺偏治療前治療后旋前治療前治療后旋后治療前治療后觀察組459.02±0.7822.87±1.35①24.63±1.3270.37±3.88①28.76±1.3673.72±3.86①對(duì)照組459.04±0.6919.09±1.28①24.38±1.2868.32±2.87①28.38±1.2870.28±3.35①t0.12913.6300.9122.8501.3654.515P0.8980.0000.3640.0060.1760.000

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛1例，傷口感染1例，螺釘松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7%；對(duì)照組出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛2例，傷口感染2例，螺釘松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折具有以下特點(diǎn)：復(fù)位后容易再發(fā)生移位；橈骨縮短大于5 mm；掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°～25°；橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)骨粉碎；關(guān)節(jié)面移位一般超過2 mm[4]。針對(duì)該類骨折的特點(diǎn)，目前多采用克氏針和鋼板內(nèi)固定治療，且多采用掌側(cè)入路。因?yàn)榇祟惞钦蹮o正常的復(fù)位標(biāo)志，而掌側(cè)骨皮質(zhì)相對(duì)較背側(cè)厚，故掌側(cè)骨折較背側(cè)輕，因此擇掌側(cè)入路

手術(shù)對(duì)骨折復(fù)位具有明顯優(yōu)勢。另外橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)較為平坦，適合放置鋼板，并且容易塑形，對(duì)背側(cè)軟組織的影響較小[5]；且鋼板螺釘固定后可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，使骨折達(dá)到解剖部位，并且可以早期進(jìn)行功能鍛煉[6]。但手術(shù)中對(duì)于旋前方肌的處理存在爭議。旋前方肌起自掌骨下部1/4，止于橈骨外側(cè)面的下1/4。有研究表明將旋前方肌麻醉后，旋前力量降低21%，而旋后力量不受影響；旋前方肌切斷后不予以縫合，6個(gè)月后的旋前力量降低31%，旋后力量下降15%[7]。也有研究顯示，手術(shù)中保留旋前方肌，可減少對(duì)組織的損傷，最大限度保留骨折周圍的血運(yùn)，符合現(xiàn)代的微創(chuàng)理念[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前和旋后功能均較治療前明顯提高，且觀察組的橈偏、尺偏、旋前和旋后功能明顯高于對(duì)照組，2組掌屈和背伸功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明鋼板內(nèi)固定保留和不保留旋前方肌的療效相近，但保留旋前方肌的手術(shù)方式對(duì)橈偏、尺偏、旋前和旋后功能有明顯影響，而對(duì)掌屈和背伸功能無明顯影響。其機(jī)制可能與旋前方肌是前臂肌群中最深的肌肉，橈側(cè)以腱膜的形式與骨膜相移行，肌腹的深面主要起自較為寬闊的橈骨骨面，遠(yuǎn)側(cè)端距關(guān)節(jié)面約10 mm，保證了鋼板遠(yuǎn)側(cè)釘孔的顯露和置釘。且保留旋前方肌在置入鋼板后，能夠覆蓋鋼板的大部分，可有效阻止鋼板引起的屈肌腱和正中神經(jīng)的激惹，并且可保護(hù)前臂肌肉的旋轉(zhuǎn)功能，有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

保留旋前方肌的手術(shù)操作有一定困難，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[10-12]：①橈骨遠(yuǎn)端骨折部位復(fù)位后，在骨膜外置入鋼板，若需在旋前方肌下方置鋼板時(shí)，應(yīng)沿肌纖維方向鈍性分離置入1枚螺釘，盡量不要損傷旋前方肌，最大限度保留血運(yùn)；②要在腕關(guān)節(jié)背伸的情況下將鋼板置于旋前方肌的下方，放置鋼板一般不超過橈骨遠(yuǎn)端隆突，以減少術(shù)后腕管綜合征和屈肌腱的激惹；③對(duì)于干骺端粉碎骨折，只需將關(guān)節(jié)部位良好復(fù)位，鋼板在骨膜外置入后，維持橈骨的長度，干骺端粉碎性骨塊無需良好的對(duì)位，通過鋼板的橋接作用和支撐作用，骨折一般均能愈合；④在需要顯露骨折斷端時(shí)，可以部分側(cè)切開旋前方肌，避免損傷營養(yǎng)旋前方肌的神經(jīng)和血管。

綜上所述，保留旋前方肌對(duì)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效無影響，但對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重要作用。

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《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》社

2015年5月26日

Influence of plate fixation with pronator muscle on postoperative wrist function in patients with unstable distal radius fractures

HUANG Xiaoyan, XUE Feng

(Fengxian District Center Hospital,Shanghai 201400, China)

Objective It is to observe the efficacy of plate fixation with pronator muscle in patients with unstable distal radius fractures and its impact on the wrist joint function. Methods 90 patients with unstable distal radius fractures were divided into observation group and control group according to the surgical procedure, each group had 45 cases, the observation group were given the plate fixation to retain pronator muscle, while the control group did not retain pronator muscle. The efficacy, operative time, blood loss, fracture healing time, complications and preoperative and postoperative wrist function were observed in each group. Results The differences in total effective rate, operative time, blood loss, healing time and incidence of complications were not significant between the two groups (Pall>0.05). The palmar flexion, dorsiflexion, radial deviation, ulnar deviation significantly increased after treatment compared with those before treatment (Pall<0.05). The improvements of radial deviation, ulnar deviation, pronation and supination function in observation group were significantly better than those in control group (Pall<0.05), while the improvements of palmar flexion dorsiflexion function showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion The pronator muscle has no effect on efficacy of plate fixation in patients with unstable distal radius fractures, but pronator muscle has an important role of wrist function recovery after operation.

distal radial fracture; pronator muscle; internal fixation; wrist function

黃曉燕，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閯?chuàng)傷骨科。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.008

R683.41

A

1008-8849(2015)31-3445-03

2015-06-15