羅 軍，紀(jì) 祥，張柏林，夏養(yǎng)萱，張 雄，徐翠芳

(廣東省深圳市職業(yè)病防治院，廣東 深圳 518001)

動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)技術(shù)在孤立性肺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值

羅 軍，紀(jì) 祥，張柏林，夏養(yǎng)萱，張 雄，徐翠芳

(廣東省深圳市職業(yè)病防治院，廣東 深圳 518001)

目的探討多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的診斷價(jià)值。方法選取經(jīng)病理證實(shí)的SPN患者153例，按病理分型分為良性組、炎性組和惡性組。采用GELightspeed16排螺旋CT機(jī)對(duì)患者行平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，應(yīng)用GEADW4.3工作站的后處理技術(shù)及Perfusion3-bodytumor軟件對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分析。比較各組間多期動(dòng)態(tài)CT值，并繪制時(shí)間-密度曲線(TDC)；比較各組CT增強(qiáng)后的最大凈增值、各時(shí)間點(diǎn)CT凈增值，并統(tǒng)計(jì)分析不同檢查方法對(duì)診斷SPN的效能差異。結(jié)果惡性組增強(qiáng)后30s時(shí)病變CT值明顯高于良性組(P<0.05)；炎性組增強(qiáng)后30s、60s、120s、180s、240s、300s時(shí)的病變CT值均明顯高于良性組(P均<0.05)；炎性組增強(qiáng)后60s、120s、180s、240s、300s時(shí)的病變CT值均明顯高于惡性組(P均<0.05)。良性組各期相CT凈增值與最大凈增值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。炎性組增強(qiáng)后15s、30s的CT凈增值與最大CT凈增值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。惡性組增強(qiáng)后15s、30s和60s的CT凈增值與最大CT凈增值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論多期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描在良性、惡性及炎性SPN的鑒別診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值，動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描較單純CT平掃對(duì)SPN的定性診斷效能高。以增強(qiáng)后30s、60s及120s作為掃描時(shí)間點(diǎn)較為合理。

孤立性肺結(jié)節(jié)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT；診斷

根據(jù)Fleischner協(xié)會(huì)命名委員會(huì)的定義，孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules,SPN)指直徑2～30 mm肺內(nèi)獨(dú)立的圓形或類圓形軟組織密度陰影[1]。SPN是胸部影像學(xué)常見(jiàn)病變，對(duì)SPN的定性診斷是肺部疾病診斷的難點(diǎn)之一。盡管多數(shù)SPN屬于良性，但也有相當(dāng)一部分屬早期肺癌[2]，如果能確定SPN的良惡性質(zhì)，即可對(duì)惡性SPN及早行手術(shù)治療，使預(yù)后得到改善。研究報(bào)道，對(duì)于早期肺癌患者早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)切除的5年生存率在90%以上[3-4]，因此早期診斷、早期治療對(duì)提高患者生存率具有重要作用。CT平掃是基于形態(tài)學(xué)特征即CT征象的研究，有助于全面了解病灶特征，可以很好地顯示SPN形態(tài)特點(diǎn)，但SPN良惡性征象特點(diǎn)存在交叉和重疊，單從形態(tài)學(xué)上對(duì)SPN良惡性鑒別存在一定的困難。CT增強(qiáng)掃描利用不同性質(zhì)SPN的血管生成特點(diǎn)以及血流動(dòng)力學(xué)的差異，通過(guò)病變結(jié)節(jié)的增強(qiáng)特征來(lái)了解SPN的血供特點(diǎn)，為SPN的定性診斷提供幫助[5-6]。但CT增強(qiáng)掃描檢查時(shí)間較長(zhǎng)，患者受輻射劑量較大。本研究采用動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描的方法，探討不同性質(zhì)SPN在各期相的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)，比較CT增強(qiáng)掃描和CT平掃的診斷效能，明確SPN的最佳增強(qiáng)掃描期相，以期提高臨床對(duì)SPN診斷的準(zhǔn)確性。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年6月—2013年12月在本院就診行動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描的SPN患者153例，男96例，女57例；年齡22～74(55.31±7.41)歲?；颊呔?jīng)過(guò)臨床或病理證實(shí)，為直徑<3 cm的肺內(nèi)孤立小結(jié)節(jié)；CT檢查操作符合CT掃描技術(shù)規(guī)范指南[7]，圖像清晰，影像學(xué)征象確切，可獲得可靠的CT值。本研究經(jīng)我院倫理會(huì)同意，研究取得患者及家屬理解并簽署知情同意書。153例SPN患者按病理分型分為3組：良性組42例，其中結(jié)核瘤24例，錯(cuò)構(gòu)瘤12例，硬化性血管瘤3例，支氣管囊腫3例；炎性組27例，其中肺炎性結(jié)節(jié)18例，肺膿腫9例；惡性組84例，其中腺癌48例，小細(xì)胞癌3例，鱗癌 30例，肺泡癌3例。

1.2研究方法

1.2.1檢查方法及數(shù)據(jù)處理 圖像采集采用GE公司的16排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80～160 mA，視野35 cm，矩陣512×512，掃描層厚10 mm、層距10 mm、pitch 1.375∶1；重建層厚1.25 mm，層距0.625 mm，標(biāo)準(zhǔn)算法，肺窗窗寬1 500 Hu，窗位-700 Hu，縱隔窗窗寬350 Hu，窗位40 Hu。掃描前告知患者需呼吸配合并對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，首先行胸部平掃，掃描范圍從胸腔入口水平到肋膈角層面。根據(jù)平掃結(jié)果將掃描范圍縮小至SPN所在平面上下各增加2 cm的范圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,采用高壓注射器經(jīng)前臂淺靜脈以4 mL/s的注射速率進(jìn)行非離子型造影劑注射，掃描延遲時(shí)間為5.6 s，分別在增強(qiáng)后15 s、30 s、60 s、120 s、180 s、240 s、300 s行同層動(dòng)態(tài)掃描, 圖像傳輸至GE ADW 4.3工作站后處理分析。

1.2.2圖像分析 應(yīng)用GE ADW 4.3工作站對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的CT掃描圖像進(jìn)行分析。取SPN最大截面60%的區(qū)域?yàn)榕d趣區(qū)，避開(kāi)肉眼可見(jiàn)的血管、壞死、空洞、鈣化及偽影區(qū)域，選擇病變實(shí)性區(qū)域測(cè)量其CT值，繪制相應(yīng)的時(shí)間-密度曲線(time-density curve，TDC)圖，并分析強(qiáng)化特點(diǎn)。比較各組間多期動(dòng)態(tài)CT值結(jié)果，并繪制TDC；比較各組CT增強(qiáng)后的最大凈增值、各時(shí)間點(diǎn)CT凈增值，找出最佳增強(qiáng)掃描時(shí)間點(diǎn)，并統(tǒng)計(jì)分析不同檢查方法對(duì)診斷SPN的效能差異。

2 結(jié) 果

2.13組多期動(dòng)態(tài)CT值比較 惡性組增強(qiáng)后30s時(shí)病變CT值明顯高于良性組(P<0.05)；炎性組增強(qiáng)后30 s、60 s、120 s、180 s、240 s、300 s時(shí)的病變CT值均明顯高于良性組(P均<0.05)；炎性組增強(qiáng)后60 s、120 s、180 s、240 s、300 s時(shí)的病變CT值均明顯高于惡性組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT值比較

注：t1與P1為良性組與惡性組比較統(tǒng)計(jì)值；t2與P2為良性組與炎性組比較統(tǒng)計(jì)值；t3與P3為惡性組與炎性組比較統(tǒng)計(jì)值。

2.23組多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的TDC比較 良性組TDC呈緩慢上升，各期CT值差別不大；惡性組TDC增強(qiáng)后15～30 s快速上升，增強(qiáng)后30～60 s持續(xù)上升，60 s后呈平臺(tái)狀態(tài)，增強(qiáng)后180 s達(dá)峰值后呈下降趨勢(shì)；炎性組增強(qiáng)后10～60 s呈快速上升，增強(qiáng)后60～240 s緩慢上升，增強(qiáng)后240 s達(dá)峰值后緩慢下降。見(jiàn)圖1。

2.33組多期動(dòng)態(tài)掃描CT最大凈增值與各期相CT凈增值比較 炎性組增強(qiáng)后15 s、30 s時(shí)的CT凈增值小于CT最大凈增值(P均<0.05),惡性組增強(qiáng)后15 s、30 s和60 s的CT凈增值小于CT最大凈增值(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

圖1 3組多期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)的TDC

SPN的定性診斷對(duì)臨床治療至關(guān)重要，缺乏影像特征的SPN由于異病同影及同病異影現(xiàn)象的存在，使SPN無(wú)法從CT形態(tài)學(xué)上進(jìn)行定性診斷[8-9]。近年多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)在SPN診斷方面取得一定進(jìn)展，目前胸部動(dòng)態(tài)CT采用延遲動(dòng)態(tài)掃描模式，注射造影劑后CT掃描時(shí)間較長(zhǎng)，以便獲得準(zhǔn)確的結(jié)節(jié)強(qiáng)化峰值及相關(guān)參數(shù)，但伴隨的問(wèn)題是患者檢查時(shí)間的延長(zhǎng)以及輻射劑量的增加。本研究對(duì)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查方法進(jìn)行了探討。

本研究結(jié)果顯示，惡性組CT值僅增強(qiáng)后30 s時(shí)高于良性組，考慮為良性SPN一般血供不豐富，造影劑進(jìn)入量少，因此CT增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，提示臨床可依據(jù)增強(qiáng)掃描的CT值對(duì)SPN的良惡性進(jìn)行鑒別；部分良性SPN(如硬化性血管瘤)血管豐富，強(qiáng)化明顯，因此和惡性組強(qiáng)化結(jié)果差異不明顯。炎性組增強(qiáng)后30 s、60 s、120 s、180 s、240 s、300 s時(shí)的病變CT值均明顯高于良性組；炎性組增強(qiáng)后60 s、120 s、180 s、240 s、300 s時(shí)的病變CT值均明顯高于惡性組?？紤]原因?yàn)閻盒許PN多為新生血管依賴性結(jié)節(jié)[10-11]，血供較豐富，致使惡性SPN強(qiáng)化較明顯；炎性SPN的毛細(xì)血管多且管徑大，血管相對(duì)較直，淋巴流量活躍，所以炎性SPN一般增強(qiáng)值增高明顯。提示臨床可以根據(jù)SPN各期CT值強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行鑒別區(qū)分。

表2 3組多期動(dòng)態(tài)掃描CT最大凈增值與各期相CT凈增值比較

注：t1與P1為良性組與惡性組比較統(tǒng)計(jì)值；t2與P2為良性組與炎性組比較統(tǒng)計(jì)值；t3與P3為惡性組與炎性組比較統(tǒng)計(jì)值。

分析TDC曲線發(fā)現(xiàn)，良性組TDC曲線上升平緩；惡性組TDC曲線增強(qiáng)后15～30 s快速上升，之后平緩上升，60 s后呈平臺(tái)狀態(tài)，增強(qiáng)后180 s達(dá)峰值；炎性組在增強(qiáng)后10～60 s呈快速上升，上升幅度要大于惡性組，增強(qiáng)后60～240 s緩慢上升，增強(qiáng)后240 s達(dá)峰值。3組TDC曲線特點(diǎn)不同，和SPN的血管生成及血流特點(diǎn)相關(guān)，良性結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)為少血供或無(wú)血供, 故其TDC多為一條低平曲線。炎性結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)是以肉芽組織為主,其中有豐富的擴(kuò)張毛細(xì)血管,結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)量及大小增加，故而其曲線上升幅度較大。惡性SPN主要由支氣管動(dòng)脈供血,病灶血管增,出現(xiàn)血管異常吻合、腫瘤血管基底膜不完整、通透性增加,對(duì)比劑容易彌散到組織間質(zhì)中,所以惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化時(shí)間早,峰值出現(xiàn)較早,又由于淋巴回流受阻,造成對(duì)比劑回流緩慢,故強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。提示臨床可借助TDC曲線的形態(tài)特點(diǎn)以及峰值對(duì)SPN良惡性進(jìn)行鑒別。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，良性組各期相CT凈增值與最大凈增值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明各期CT值差別不大，這與良性SPN的病理特點(diǎn)密切相關(guān)，因?yàn)榱夹圆∽冄芟∩伲緹o(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化[12-13]。炎性組增強(qiáng)后15 s、30 s的CT凈增值明顯小于最大CT凈增值，惡性組增強(qiáng)后15 s、30 s和60 s的CT凈增值明顯小于最大CT凈增值。表明良性、炎性及惡性SPN，CT增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化出現(xiàn)顯著差異的期相在15～120 s間，造影劑增強(qiáng)效應(yīng)和造影劑進(jìn)入血管外間隙及滯留時(shí)間有關(guān)，惡性SPN缺乏淋巴回流系統(tǒng)使淋巴回流受阻，因此CT強(qiáng)化時(shí)間較長(zhǎng)。建議可以取增強(qiáng)后30 s、60 s及120 s 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行掃描，既可以對(duì)SPN的良惡性做出診斷，同時(shí)也可降低患者所受輻射的劑量，節(jié)約掃描時(shí)間。

綜上所述，在良性、炎性及惡性SPN的鑒別診斷中，炎性SPN強(qiáng)化最明顯，惡性次之，良性強(qiáng)化最低，三者之間有鑒別意義。CT增強(qiáng)后30 s掃描可以區(qū)別良性SPN與惡性及炎性SPN，增強(qiáng)后60及120 s掃描可以區(qū)別惡性SPN與炎性SPN。多期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描在良性、惡性及炎性SPN 的鑒別診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值，以增強(qiáng)后30 s、60 s及120 s作為掃描時(shí)間點(diǎn)較為合理，還可借助TDC曲線形態(tài)對(duì)SPN性質(zhì)進(jìn)行鑒別區(qū)分。

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The value of CT enhanced technology in diagnosis of solitary pulmonary nodules

LUO Jun,JI Xiang,ZHANG Bolin,XIA Yangxuan,ZHANG Xiong,XU Cuifang

(Occupational Disease Prevention Hospital,Shenzhen 518001, Guangdong, China)

Objective It is to investigate the value of contrast-enhanced CT scan for the diagnosis of solitary pulmonary nodules (SPN). Methods One hundred and fifty-three cases of SPN patients were selected and divided into benign group,inflammatory group and malignant group according to pathological type. All the patients were examined by GE Lightspeed 16-slice spiral CT machine for plain scan+dynamic enhanced scan, GE ADW 4.3 workstation applications post-processing techniques and software Perfusion3-body tumor nodules were use to analyze nodules, the CT values were obtained and TDC was drew to compare the obtained parameters, included maximum net value-added enhanced CT after CT net value added at each time point, and statistical analysis of different examination methods in the diagnosis of SPN’s performance were performed. Results After enhanced for 30s, the CT value of malignant group was higher than that in benign group (P<0.05); After enhanced for 30 s, 60 s, 120 s, 180 s ,240 s and 300 s the CT values in inflammatory group were higher than that in benign group (Pall<0.05),and the value was also higher than that in malignant group except that in enhanced for 30 s (P<0.05). There was no statistical difference between the net value and maximum net value of benign SPN in each phase CT(P>0.05). There was statistically significant between the inflammatory SPN max increased CT value with 15 seconds and 30 seconds CT value(Pall<0.05). There was statistically significant between malignant SPN max increased CT value and 15 seconds, 30 seconds and 60 seconds CT value(Pall<0.05). Conclusion Multi phase dynamic enhanced CT scanning has high application value in the differential diagnosis of benign, malignant and inflammatory in SPN, dynamic enhanced CT scanning was plain CT qualitative diagnosis of SPN high efficiency. In order to enhance after 30 seconds, 60 seconds and 120 seconds as the scanning time was reasonable.

solitary pulmonary nodules；dynamic contrast-enhanced；diagnosis

羅軍，男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾夭坑跋窦奥殬I(yè)病的診斷。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.003

R814.42

A

1008-8849(2015)31-3429-04

2015-06-15