龍武圣

(遼寧省丹東市中醫(yī)院，遼寧 丹東 118000)

不同麻醉方式對老年患者術(shù)后早期認知功能、蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)的影響

龍武圣

(遼寧省丹東市中醫(yī)院，遼寧 丹東 118000)

目的探討硬膜外麻醉、單純?nèi)砺樽?、全身麻醉?fù)合硬脊膜外阻滯對老年患者術(shù)后早期認知功能、蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法將行手術(shù)治療的228例老年患者按照隨機數(shù)字表法分為硬膜外組(予硬膜外麻醉)75例、全麻組(予全身麻醉)76例、全麻復(fù)合組(予全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯)77例，采用簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評定3組患者術(shù)前及術(shù)后12 h、1 d、3 d、7 d、1個月的神經(jīng)精神功能。采用運動活動評分(MAAS)評估患者術(shù)前及術(shù)后30 min、6 h的鎮(zhèn)靜程度，并采集相應(yīng)時間段患者靜脈血樣檢測腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平。結(jié)果認知障礙主要發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，術(shù)后7 d除全麻組有3例發(fā)生認知障礙外，其余均恢復(fù)正常；全麻組出現(xiàn)術(shù)后認知障礙的比例最大、最為嚴重，全麻復(fù)合組次之，3組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；發(fā)生術(shù)后認知障礙的患者均于術(shù)后1個月恢復(fù)正常。硬膜外組術(shù)后30 min MAAS評分明顯低于全麻組和全麻復(fù)合組(P均<0.05)，全麻組和全麻復(fù)合組術(shù)后30 min、6 h腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平均明顯高于術(shù)前及硬膜外組(P均<0.05)。結(jié)論硬膜外麻醉能有效降低老年患者手術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，減輕術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)，可有效提高術(shù)后患者的蘇醒質(zhì)量。

全身麻醉；硬脊膜外阻滯；認知功能；應(yīng)激反應(yīng)；蘇醒質(zhì)量

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是麻醉后一種十分常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)POCD的患者其社交能力、認知能力、人格等均會發(fā)生改變，嚴重影響患者特別是老年患者的生活質(zhì)量[1]。近些年，隨著我國人口老齡化的加劇，老年手術(shù)患者在外科手術(shù)中所占的比例越來越大，POCD也越來越受到麻醉醫(yī)生的重視。大部分患者特別是耐受性比較差的老年患者在麻醉蘇醒期還會出現(xiàn)譫妄、煩躁、心動過速、血壓升高、不同程度的意識障礙等，嚴重影響患者的手術(shù)預(yù)后。本研究旨在探討硬膜外麻醉、單純?nèi)砺樽?、全身麻醉?fù)合硬脊膜外阻滯3種不同麻醉方式對老年患者術(shù)后早期認知功能、蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為老年患者麻醉方式的選擇提供理論參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年4月—2014年4月在我院行手術(shù)治療的228例老年患者，均神志清楚，能配合治療，無精神疾病家族史，無神經(jīng)系統(tǒng)及心臟手術(shù)病史，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前未長期服用抗抑郁藥或安定劑，無帕金森、阿爾茨海默病(AD)等疾病，無嚴重的視聽覺障礙。排除文盲者，患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有嚴重的肝、腎、肺等原發(fā)性疾病者，不能配合治療者，對麻醉藥物過敏者。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為硬膜外組75例、全麻組76例、全麻復(fù)合組77例， 3組性別、年齡、文化程度、手術(shù)類型、ASA評分、MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法 進入手術(shù)室后開放患者的外周靜脈，同時嚴密觀察患者的生命體征。在手術(shù)前30 min患者均予以肌內(nèi)注射氫溴酸東莨菪堿注射液0.3 mg、硫酸阿托品注射液0.5 mg或苯巴比妥鈉注射液0.1 g。

1.2.1硬膜外組 首先行硬膜外穿刺，穿刺成功后予以6～15 mL 1.5%～2%鹽酸利多卡因注射液，根據(jù)患者的手術(shù)時間長短確定是否需要追加麻醉藥及其追加量。

1.2.2全麻組 誘導(dǎo)采用依托咪酯注射液0.2～0.3 mg/kg、咪達唑侖注射液2 mg/kg、注射用維庫溴銨新基藥0.08～0.1 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼1 μg/kg，根據(jù)患者反應(yīng)追加適量瑞芬太尼，機械通氣潮氣量控制在8～10 mL/kg，吸呼比為1∶2，通氣頻率維持呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:手術(shù)時予以靜注芬太尼0.1 mg，每小時予以異丙酚4～8 mg/kg、卡肌寧0.5 mg/kg，同時間斷吸入0.8%～2%異氟醚，術(shù)中注意觀察患者的血壓和心率，當患者血壓低于90/60 mmHg時予以靜注麻黃堿10 mg，當患者心率<50次/min時予以靜注阿托品0.25～0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前30～60 min停用異氟醚、肌松藥。手術(shù)結(jié)束時常規(guī)予以氟馬西尼0.03～0.06 mL/kg、阿托品0.01～0.02 mg/kg、新斯的明0.02～0.04 mg/kg。

1.2.3全麻復(fù)合組 行硬膜外穿刺，穿刺成功后予以6～15 mL 1.5%～2%利多卡因并測定硬膜外阻滯的效果，然后采用維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg、乙托咪酯0.2～0.3 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg全麻誘導(dǎo)，并泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)，同時根據(jù)患者的情況決定維庫溴銨的追加量。

1.3觀察指標 ①由同一醫(yī)師采用簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評定3組術(shù)前及術(shù)后12 h、1 d、3 d、7 d、1個月的神經(jīng)精神功能，并計算認知功能障礙發(fā)生率。MMSE量表滿分為30分，根據(jù)患者的受教育程度，小學(xué)以下小于17分、小學(xué)文化程度小于20分、中學(xué)或以上文化程度小于24分時即可判斷為認知功能缺損(postoperative cogitive dysfunctiton,POCD)。與術(shù)前比較，MMSE評分下降≥2分則判定為認知識功能下降。②采用運動活動評分(motor activity assessment scale，MAAS)評估3組術(shù)前及術(shù)后30 min、6 h的鎮(zhèn)靜程度。③采集3組術(shù)前及術(shù)后30 min、6 h的靜脈血檢測腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平。④觀察患者手術(shù)前后生命體征變化。

2 結(jié) 果

2.13組手術(shù)前后MMSE評分比較 術(shù)后12 h、1 d，3組MMSE評分均明顯低于手術(shù)前(P均<0.05)，且3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后3 d，全麻組MMSE評分明顯低于手術(shù)前(P<0.05)，而硬膜外組和全麻復(fù)合組MMSE評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，且3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以硬膜外組最低(P均<0.05)。術(shù)后7 d、1個月3組MMSE評分與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.23組POCD發(fā)生情況比較 術(shù)后12 h、1 d、3 d，POCD發(fā)生率硬膜外組<全麻復(fù)合組<全麻組，3組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后7 d，全麻組尚有POCD 3例，術(shù)后1個月所有POCD患者恢復(fù)正常。見表3。

表2 3組手術(shù)前后MMSE評分比較，分)

注：①與手術(shù)前比較，P<0.05。

表3 3組POCD發(fā)生情況比較 例(%)

2.33組手術(shù)前后生命體征比較 3組術(shù)后30min的ABP均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，且3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以硬膜外組最低(P<0.05)；3組術(shù)后30min的HR、RR均明顯快于術(shù)前(P均<0.05)，且3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以硬膜外組最低(P<0.05)；術(shù)后6h，3組ABP、HR、RR均恢復(fù)正常。見表4。

2.43組手術(shù)前后MAAS評分比較 全麻組和全麻復(fù)合組術(shù)后30minMAAS評分明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以硬膜外組最低(P<0.05)；3組術(shù)后6hMAAS評分均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，但3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表4 3組手術(shù)前后生命體征比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

表5 3組手術(shù)前后MAAS評分比較，分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.53組手術(shù)前后腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平比較 3組術(shù)后30 min、6 h的腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，且3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以硬膜外組最低(P<0.05)。見表6。

3 討 論

POCD是老年手術(shù)患者十分常見的問題，且相對于年輕患者，其發(fā)生的時間更早，持續(xù)的時間也更長[2]。POCD不僅延長患者的住院時間，影響患者的恢復(fù)進度，增加患者的治療費用，甚至有可能導(dǎo)致患者死亡[3]。穆珊珊等[4]研究表明，有 10%～15%的POCD患者會發(fā)展成為老年癡呆，該發(fā)生率遠遠高于具有正常認知功能老年人(1%～2%)。當前POCD發(fā)生的原因及機制尚不明確，蔡捍東[5]認為POCD的相關(guān)危險因素包括術(shù)前的腦功能狀態(tài)、抗膽堿能藥物的類型、麻醉的方式、手術(shù)的類型和麻醉藥物的種類等。此外，李士通等[6]認為手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致圍手術(shù)麻醉期產(chǎn)生并發(fā)癥的一個十分重要的原因，也是導(dǎo)致手術(shù)后譫妄的誘導(dǎo)因素，因此如何降低術(shù)后患者全身性應(yīng)激反應(yīng)一直是臨床研究的熱點。Moller等[7]研究表明，麻醉方式是影響患者手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的一個重要因素，并且其還是導(dǎo)致老年手術(shù)患者發(fā)生POCD的非常重要的因素之一[8]。因此，尋求適宜的麻醉方式，對減少老年手術(shù)患者POCD的發(fā)生，降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)以及對患者術(shù)后及其長遠的預(yù)后均具有十分重要的意義。

表6 3組手術(shù)前后腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平比較

續(xù)表

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

當前臨床用于評價麻醉后認知功能的方法非常多，本研究中采取MMSE量表進行測試，MMSE量表注重的是患者大腦功能認知方面的測試，并能有效排除神志異常、情緒等的影響，且操作簡單，實用性較強[9]。該測試方法的特異性為82%，敏感性為87%，適用于評價老年患者術(shù)后的認知功能[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管何種麻醉方式，患者術(shù)后12 h、1 d的MMSE評分均明顯低于手術(shù)前，且全麻組MMSE評分最低，全麻復(fù)合組次之，與文獻[11-12]研究結(jié)果一致；術(shù)后12 h、1 d、3 d，POCD發(fā)生率硬膜外組<全麻復(fù)合組<全麻組，與辛婧媛等[13]的研究結(jié)果一致；術(shù)后7 d，全麻組尚有3例POCD，術(shù)后1個月所有POCD患者均恢復(fù)正常。說明麻醉會在一定程度上影響老年患者的認知功能，嚴重者甚至?xí)l(fā)生POCD。單純?nèi)砺樽怼⑷砺樽韽?fù)合硬脊膜外阻滯麻醉較硬膜外麻醉更容易發(fā)生POCD的原因：隨著患者年齡的增加，其對抗膽堿能藥物的敏感性會隨之增加，且這2種麻醉方式使用的抗膽堿能藥藥量較多，而硬膜外麻醉時只有在患者出現(xiàn)心動過緩時才使用；單純?nèi)砺樽矸绞绞褂玫穆樽硭幬锬芡ㄟ^血腦屏障，從而導(dǎo)致神經(jīng)細胞白質(zhì)表達的下降、神經(jīng)細胞的凋亡等，這些都是導(dǎo)致POCD發(fā)生的重要病理因素[14]。

MAAS評分包含了患者意識、不自主肢體運動兩方面的內(nèi)容，可用于判斷麻醉患者蘇醒期的鎮(zhèn)靜程度[15]。本研究結(jié)果顯示，硬膜外組術(shù)后30 min MAAS評分明顯低于全麻組和全麻復(fù)合組，表明硬膜外麻醉能明顯抑制手術(shù)患者譫妄、煩躁等神經(jīng)功能異常表現(xiàn)，而術(shù)后6 h 3組MAAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與硬膜外阻滯逐漸消退，對疼痛等傷害性刺激的抑制作用消退有關(guān)。去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平是反映患者應(yīng)激反應(yīng)情況的重要指標[16]。本研究中，不論哪種麻醉方式，患者術(shù)后30 min、6 h的腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平均明顯高于術(shù)前，且全麻組和全麻復(fù)合組明顯高于硬膜外組，表明麻醉均會增強患者的應(yīng)激反應(yīng)，但硬膜外麻醉的致應(yīng)激反應(yīng)不明顯。

綜上所述，對于老年手術(shù)患者，在患者病情允許下，應(yīng)首選硬膜外麻醉，次選全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯，在圍術(shù)期應(yīng)妥善處理，從而達到預(yù)防POCD的目的。麻醉醫(yī)師應(yīng)加強POCD相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，并在術(shù)前談話中將POCD發(fā)生的可能性告知患者及其家屬，以便于疾病的及時診斷與治療。對疑有腦部病變的患者應(yīng)行腦CT檢查方可進行手術(shù)。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理優(yōu)化麻醉方案，以減少老年患者POCD的發(fā)生。

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Effects of different anesthesia methods on early cognitive function, recovery quality and stress response in elderly patients postoperative

LONG Wusheng

(Dandong Hospital of TCM, Dandong 118000, Liaoning, China)

Objective It is to investigate the influence of epidural anesthesia, simple general anesthesia and general anesthesia combined with epidural block on early cognitive function, recovery quality and stress response in elderly patients postoperative. Methods 228 cases of elderly patients with surgical treatment were randomly divided into 3 groups: 75 cases in epidural group (epidural anesthesia), 76 cases in general anesthesia group (simple general anesthesia) and 77 cases in Combined anesthesia (general anesthesia combined with epidural block group). The nervous mental functions of all patients were evaluated by mini-mental state examination (MMSE) scale before and after 0.5-, 1-, 3-, and 7- day of operation. The sedation degree were evaluated by motor activity assessment scale (MAAS) before and after 30 min and 6 h, and blood samples were collected to detect the levels of epinephrine, norepinephrine, cortisol and blood glucose. Results Cognitive impairment were occured mainly in postoperative within 24 h. On the 7th day of postoperative, all the patients were recovered normal except for 3 cases of cognitive dysfunction in general anesthesia group; the ratio of postoperative cognitive impairment in the general anesthesia group was the biggest, and most serious, and better in combined anesthesia group, there was significant differences between the three groups (allP<0.05); all the patients of postoperative cognitive impairment were recovered to normal in postoperative 1 months. The MAAS score after postoperative 30 min in epidural group was significantly lower than that in epidural anesthesia group and combined anesthesia group (allP<0.05), the levels of epinephrine, norepinephrine, cortisol and blood glucose in general anesthesia group and combined anesthesia after postoperative 30 min and 6 h were significantly higher than those in the epidural anesthesia group (allP<0.05). Conclusion Epidural anesthesia can effectively reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients, reduce the stress reaction of patients, and can effectively improve the recovery quality of patients.

epidural anesthesia; general anesthesia; cognitive function; stress response; recovery quality

龍武圣,男，副主任醫(yī)師，研究方向為麻醉。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.008

R614

A

1008-8849(2015)33-3671-05

2015-05-10