張菊根

(上海市中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700)

經尿道鈥激光前列腺剜除治療大體積前列腺增生的研究

張菊根

(上海市中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700)

目的觀察經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)和經尿道前列腺汽化電切術(TUEVP)治療大體積良性前列腺增生癥(BPH)的療效及對血清前列腺特異性抗原(PSA)、胰島素生長因子-1(IGF-1)和胰島素生長因子結合蛋白-3(IGFBP-3)水平的影響。方法根據手術方式不同將133例大體積BPH患者分為2組，觀察組85例行HoLEP治療，對照組48例行TUEVP治療。觀察2組出血量、手術時間、切除質量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，治療前后最大尿流率(Qmax)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量指數(QOL)、殘余尿量(RUV)及血清PSA、IGF-1、IGFBP-3水平。結果觀察組的出血量、手術時間、切除質量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間和住院時間均明顯少于或者短于對照組(P均<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后IPSS、QOL、RUV及血清PSA、IGF-1、IGFBP-3水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，Qmax較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組血清PSA、IGF-1和IGFBP-3水平較對照組降低更為明顯(P均<0.05)，2組IPSS、QOL、RUV比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論HoLEP治療BPH療效顯著，能夠明顯提高患者術后生活質量，具有術中出血少、手術時間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，且可降低血清PSA、IGF-1和IGFBP-3水平。

良性前列腺增生癥；尿道鈥激光前列腺剜除術；胰島素生長因子-1；胰島素生長因子結合蛋白-3

良性前列腺增生癥(BPH)是中老年男性排尿困難的主要原因，其發(fā)病率為40%～56%，經尿道前列腺汽化電切術(TUEVP)是治療BPH的經典手術方式，但該術式存在一定缺點，尤其對于大體積前列腺增生患者，存在手術時間長、術中出血量多、腺體殘留等問題[1-2]。隨著鈥激光技術的出現，經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)治療大體積前列腺增生取得了較好的療效，大大降低了手術的風險[3]。前列腺特異性抗原(PSA)是前列腺癌診斷的常用指標，其在BPH中也有不同程度的升高[4]，而BPH采用不同手術方式治療后其水平也有一定的差異[5]。最新的研究表明胰島素生長因子-1(IGF-1)及其結合蛋白-3(IGFBP-3)對前列腺細胞的增生和凋亡具有重要調控作用[6]，但不同手術方式對BPH患者血清IGF-1和IGFBP-3水平的影響報道較少。因此2011年1月—2014年12月筆者觀察了HoLEP和TUEVP治療大體積BPH的療效及對血清PSA、IGF-1和IGFBP-3水平的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在我院就診大體積BPH患者233例，均行直腸B超檢查，前列腺體積超過80 mL，術后病理證實為BPH。排除尿道狹窄者，前列腺癌患者，合并其他部位惡性腫瘤或者血液系統(tǒng)疾病者，口服抗凝藥物者，急性前列腺炎、神經源性膀胱、膀胱頸痙攣者，心肝腎等重要臟器功能不全者。根據手術方式不同分為2組：觀察組85例，年齡45～80(65.82±9.72)歲，病程(85.37±12.72)個月，前列腺體積(107.29±9.73)mL；對照組48例，年齡45～80(65.67±10.73)歲，病程(84.98±10.73)個月，前列腺體積(102.83±8.37)mL。2組年齡、病程、前列腺體積比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組：行HoLEP。采取硬膜外麻醉，患者取截石位，經尿道置入切割鏡和鈥激光光纖，并連續(xù)沖洗生理鹽水。先觀察前列腺各葉，分3葉予以剜除。中葉剜除：在5，7點分別做一個汽化溝，從精阜到膀胱頸口，深度達外科包膜。隨后用切割鏡鞘鈍性分離精阜和前列腺尖部組織，使中葉與外科包膜分離，并推向膀胱。左側葉剜除：在膀胱頸部1點處做一個汽化溝，同樣從精阜到膀胱頸口，深度達外科包膜。以5點作為汽化溝遠端的起點，逆時針做弧形汽化溝，從膀胱尖部沿外科包膜推進，將左葉推向膀胱。右側葉剜除：其方法類似左側葉。3葉剜除后，仔細止血，留置F20三腔氣囊導尿管，氣囊內注射20 mL生理鹽水，向外牽引壓迫前列腺窩予以止血。對照組：行TUEVP。麻醉方法與HoLEP一樣，與HoLEP不同的是電切鏡及環(huán)形電切環(huán)切割深度接近外科包膜，僅留中葉部分腺體與膀胱頸相連。術畢同樣F20三腔氣囊導尿管。術后2組均用生理鹽水沖洗膀胱，直至沖洗液清亮后停止沖洗。

1.3觀察指標 ①觀察2組出血量、手術時間、切除質量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。②治療前后2組國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、生活質量指數(QOL)、殘余尿量(RUV)。IPSS采用《國際前列腺癥狀評分表》進行測定，總分35分，分值越高，表示前列腺癥狀也就越重； Qmax采用尿流率測定儀進行測定；QOL用《生活質量指數評分表》進行評分，總分6分，分值越高，表示生活質量越低。③治療前后2組血清PSA、IGF-1和IGFBP-3水平。采集外周靜脈血約3 mL，注入不含抗凝劑的真空采血管，放置在室溫30 min后，采用離心機以3 500 r/min的速度離心，收集血清放置在-80 ℃的冰箱中待測。采用免疫放射分析法測定，試劑盒購自美國BioSource公司，操作步驟按照試劑盒操作。

2 結 果

2.12組手術情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出血量、手術時間、切除質量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間和住院時間均明顯少于或者短于對照組(P均<0.05),見表1。觀察組術后發(fā)生出血1例，暫時性尿失禁2例，尿道狹窄2例，逆行射精5例，急性附睪炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25%；對照術后發(fā)生出血3例，暫時性尿失禁5例，尿道狹窄4例，逆行射精9例，急性附睪炎7例，并發(fā)癥發(fā)生率為33%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組手術情況比較

2.22組治療前后Qmax、IPSS、QOL和RUV指標比較 治療前2組Qmax、IPSS、QOL和RUV指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組各指標均較治療前明顯改善(P均<0.05)，但2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組治療前后血清PSA、IGF-1和IGFBP-3水平比較 治療前2組血清PSA、IGF-1和IGFBP-3水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組均較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組降低更為明顯(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后Qmax、IPSS、QOL和RUV比較

組別nQOL/分治療前治療后tPRUV/mL治療前治療后tP觀察組484.98±0.781.45±0.3129.1370.000158.73±34.5111.38±2.1929.5220.000對照組855.12±0.831.51±0.2837.9950.000157.82±32.8912.13±2.9840.6720.000t0.9551.1420.1511.526P0.3420.2560.8810.130

3 討 論

表3 2組治療前后PSA、IGF-1和IGFBP-3水平比較

鈥激光具有精確的組織切割能力和良好的止血效果，因為鈥激光的波長為2 140nm，對組織穿透能力較淺，僅為0.5mm，故只能將激光接觸組織才能發(fā)生切割效果，并可以通過軟光纖進行傳導，靠水吸收能量，故其切割組織的效果不會由于組織不同而有所變化[7]。且由于手術推剝的手法與開腹類似，避免了血管斷端的多次暴露，減少了止血次數，從而減少切穿包膜的機會，故在手術中基本達到無血切割的效果，并具有較好的凝固止血的效果[8]。HoLEP與TUEVP比較存在以下優(yōu)點：TUEVP術中需要多次切割，導致多次血管斷端暴露，導致出血量增加，影響術野，導致手術時間較長；且TUEVP對前列腺的切除為不完全切除，而HoLEP沿包膜完整剜除，故切除較為徹底，切除標本的質量也明顯多于TUEVP。TUEVP期間使用甘露醇作為沖洗液，其可以通過切開的血管斷端灌注到人體循環(huán)，或者通過被切穿前列腺外科包膜進入腹腔，短時間快速入血，引起稀釋性低鈉血癥，嚴重時可以危及生命；而在HoLEP中鈥激光并不產生電流，故可以使用生理鹽水作為沖洗液，由于鈥激光減少了血管被反復切斷機會，一般不會出現低鈉血癥等風險[9]。TUEVP在使用期間可以造成3～5mm的組織汽化，有1～3mm的凝固層，故結痂較厚，術后恢復較慢；而HoLEP用鈥激光切割深度僅為0.5mm，術中切割更為準確，其損傷的凝固層僅為0.5～1.0mm，不但止血效果較好，而且術后結痂厚度薄，故愈合時間縮短[10]。本研究結果顯示，觀察組的出血量、手術時間、切除質量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間和住院時間均明顯少于或者短于對照組，而2組并發(fā)癥發(fā)生率及治療后Qmax、IPSS、QOL和RUV比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明2種治療方法的療效均較為確切，能夠明顯改善BPH引起的癥狀，但HoLEP更具優(yōu)勢。

正常情況下PSA存在前列腺腺泡內，當發(fā)生病變時，如前列腺增生和前列腺癌等，腺泡內的PSA向淋巴系統(tǒng)釋放，進而入血導致機體PSA水平明顯升高[11-12]。IGF-1是一種多功能的細胞調控因子，可以通過自分泌和旁分泌對多種細胞的增殖、分化和凋亡具有重要的調控作用[13]，同時又是有絲分裂的促進劑，對前列腺細胞具有促進分裂和抗凋亡作用，其表達水平與前列腺增生程度呈正相關，是評價BPH嚴重程度的指標[14]。IGF-1有6種結合蛋白，其中最重要的結合蛋白為IGFBP-3，當IGF-1分泌入血與IGFBP-3結合到達靶組織后，與其受體結合發(fā)揮生物學效應，其主要作用是促進前列腺上皮細胞的生長和腹側前列腺質量的增加[15]。本研究結果顯示，2組手術后PSA、IGF-1和IGFBP-3水平均較治療前明顯降低，且觀察組降低水平較對照組更為明顯。提示HoLEP由于解剖層次清楚，腺管暴露較少，保證了前列腺增生部分去除的徹底性，而TUEVP中電切弧對腺體的刺激和切割可以使大量的PSA釋放入血，加之部分腺體的殘留，導致術后血清PSA、IGF-1和IGFBP-3水平較高。

綜上所述，HoLEP治療BPH療效顯著，能夠明顯提高患者術后生活質量，具有術中出血少、手術時間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，且可降低血清PSA、IGF-1和IGFBP-3水平。

[1] 金曉華，范波，范志江，等. 經尿道前列腺汽化電切術和等離子電切術治療良性前列腺增生癥的比較研究[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志,2013,33(3):326-329

[2] 孟凡學，張樹平，王桂花. 經尿道前列腺汽化電切術治療良性前列腺增生癥165例療效分析[J]. 中國全科醫(yī)學,2011,14(3):329-330

[3] 龐程，邱敏捷，楊志堅，等. 鈥激光與等離子技術對治療良性前列腺增生的療效比較[J]. 中國內鏡雜志,2015，21(5):521-524

[4]GocS,JankovicM.Evaluationofmolecularspeciesofprostate-specificantigencomplexedwithimmunoglobulinMinprostatecancerandbenignprostatichyperplasia[J].DisMarkers,2013,35(6):847-855

[5]PejcicT,AcimovicM,DzamicZ,etal.Benignprostatichyperplasiaandprostate-specificantigen[J].VojnosanitPregl,2015,72(5):447-453

[6]CeylanC,SerelA,DoluogluOG,etal.Prostaticfluidfreeinsulin-likegrowthfactor-1inrelationtobenignprostatichyperplasia:acontrolledstudy[J].UrolJ,2013,10(4):1067-1071

[7] 趙春雷，姜慶，鄭昌建，等. 鈥激光剜除術治療良性前列腺增生癥療效及安全性的Meta分析[J]. 激光雜志,2012,33(5):56-58

[8] 王忠，陳彥博，陳其，等. 經尿道前列腺鈥激光剜除術治療良性前列腺增生的療效研究[J]. 現代泌尿外科雜志,2013，18(6):535-537

[9] 吳序立，鄭培奎，黃偉雄. 雙極等離子電切聯合經皮膀胱通道鈥激光碎石治療高齡高危前列腺增生合并膀胱結石[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2015，15(4):332-335

[10]KrambeckAE，HandaSE，LingemanJE. 應用鈥激光前列腺剜除術治療1000余例良性前列腺增生癥的經驗[J]. 現代泌尿外科雜志,2011，16(1):85

[11]LeeSH,ParkTJ,BaeMH,etal.Impactoftreatmentwithstatinsonprostate-specificantigenandprostatevolumeinpatientswithbenignprostatichyperplasia[J].KoreanJUrol,2013,54(11):750-755

[12]ParkTY,ChaeJY,KimJW,etal.Prostate-specificantigenmassandfreeprostate-specificantigenmassforpredictingtheprostatevolumeofkoreanmenwithbiopsy-provenbenignprostatichyperplasia[J].KoreanJUrol,2013,54(9):609-614

[13]SciarraA,GentileV,MontiS,etal.ComparisonofchromograninA,insulin-likegrowthfactor1andprostate-specificantigenserummarkersinprostateadenocarcinomaandbenignprostatichyperplasia[J].UrolInt,2008,80(1):68-73

[14]WangZ,OlumiAF.Diabetes,growthhormone-insulin-likegrowthfactorpathwaysandassociationtobenignprostatichyperplasia[J].Differentiation,2011,82(4/5):261-271

[15]JiangY,PagadalaJ,MillerDD,etal.Insulin-likegrowthfactor-1bindingprotein3 (IGFBP-3)promotesrecoveryfromtrauma-inducedexpressionofinflammatoryandapoptoticfactorsinretina[J].Cytokine,2014,70(2):115-119

Study o transurethral holmium laser enucleation of the prostate in treatment of large-volume benign prostatic hyperplasia

ZHANG Jugen

(Qingpu Branch of Zhongshan Hospital,Shanghai 201700, China)

Objective It is to observe the curative effect of transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) and transurethral electro-vaporization resection of the prostate (TUEVP) in treatment of large-volume benign prostatic hyperplasia (BPH) and their impact on the levels of prostate specific antigen (PSA), insulin growth factor-1 (IGF-1) and insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP-3).Methods 233 patients with large-volume BPH were divided into observation group (85 cases) and control group (48 cases) according to the surgical procedure, the patients were treated with HoLEP in the observation group and TUEVP in the control group. The blood loss, surgical time, excision quality, bladder irrigation time, indwelling catheter time, hospital stay and incidence of complication were observed in two groups, and the levels of maximum urinary flow rate (Qmax), prostate symptom score (IPSS), quality of life Index (QOL), residual urine (RUV), PSA, IGF-1 and IGFBP-3 were also observed before and after treatment in two groups. Results After treatment, the blood loss, operation time, resection quality, bladder irrigation time, indwelling catheter time and hospital stay were significantly less or shorter in the observation group than those in the control group (allP<0.05), but there was not statistically significant difference in the incidence of complication between two groups (P>0.05). After treatment, the levels of IPSS, QOL, RUV, PSA and IGF-1 were significantly lower in two groups than those before treatment (allP<0.05), and the levels of Qmaxsignificantly increased in two groups compared with those before treatment (allP<0.05), while the levels of PSA, IGF-1 and IGFBP-3 in observation group were significantly reduced compared with the control group (allP<0.01), there was no significant difference in the levels of IPSS, QOL and RUV between the two groups (allP>0.05). Conclusion The curative effect of HoLEP in treatment of large-volume BPH were obvious, it can significantly improve the QOL after surgery, with less bleeding, shorter operative time, less trauma, and lower levels of PSA, IGF-1 and IGFBP-3 after treatment.

benign prostatic hyperplasia; transurethral holmium laser enucleation of the prostate; insulin-like growth factor-1; insulin-like growth factor binding protein 3

張菊根，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向為前列腺增生的診治。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.004

R0697.32

A

1008-8849(2015)33-3658-04

2015-06-21