朱麗萍，周煥芳，任玉嬌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214002)

Orem自我護(hù)理在急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者院外康復(fù)中的應(yīng)用

朱麗萍，周煥芳，任玉嬌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214002)

目的探討Orem自我護(hù)理在急性冠脈綜合征(ACS)經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)術(shù)后患者院外康復(fù)中的應(yīng)用，并分析自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量的關(guān)系。方法選取本院收治的ACS行PCI術(shù)后患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。2組患者出院前1d填寫冠心病相關(guān)知識(shí)掌握調(diào)查表。出院后，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)健康教育和電話回訪；觀察組除常規(guī)健康教育和電話回訪外實(shí)施個(gè)體化Orem自我護(hù)理。觀察2組出院前1d及出院12及24個(gè)月后的冠心病相關(guān)知識(shí)掌握情況、自我護(hù)理能力評(píng)分(ECSA)和生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。結(jié)果隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組失訪2例，死亡5例，對(duì)照組失訪4例，死亡7例，2組失訪和病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。出院后12及24個(gè)月，2組冠心病相關(guān)知識(shí)掌握情況、ECSA評(píng)分和QOL評(píng)分均明顯高于出院前1d，出院后24個(gè)月明顯高于出院后12個(gè)月，觀察組同時(shí)期顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且QOL評(píng)分與ECSA評(píng)分成正相關(guān)性。結(jié)論Orem自我護(hù)理在ACSPCI術(shù)后患者院外康復(fù)中具有較好療效，可以提高患者對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)的掌握程度、自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，且自我護(hù)理能力越強(qiáng)患者的生活質(zhì)量越高。

Orem自我護(hù)理；急性冠脈綜合征；PCI；康復(fù)

急性冠脈綜合征(ACS)是急性心肌缺血急性發(fā)作的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，其病死率占心血管病之首位[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可快速使閉塞的血管再通、有效緩解患者的癥狀，但不能消除引起動(dòng)脈粥樣硬化的潛在致病因素，且術(shù)后不少患者還存在心理、生活質(zhì)量、社會(huì)適應(yīng)能力差等問(wèn)題[2]。Orem自我護(hù)理認(rèn)為個(gè)體為維護(hù)生命、健康的功能、不斷的生長(zhǎng)發(fā)育和幸福所進(jìn)行的自我照顧行為和活動(dòng)，是防治疾病的基本方法[3]。本研究主要探討了Orem自我護(hù)理在急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者院外康復(fù)中的應(yīng)用效果，并探討自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年10月—2012年4月首次在本院住院的ACS行PCI患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～75歲；②符合世界衛(wèi)生組織(WHO)和我國(guó)制訂的急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③具有一定的理解溝通能力；④初次成功接受PCI，Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤術(shù)后病情穩(wěn)定，沒(méi)有并發(fā)癥；⑥居住在無(wú)錫市區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥者，如肺水腫、嚴(yán)重心律失常及心源性休克；②合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；③智力及語(yǔ)言障礙、精神障礙不能配合者；④手術(shù)不成功者。其中男68例，女12例;年齡25～75(68±3.2)歲；疾病類型UA21例，STEMI53例，NSTEMI5例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。2組在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法 所有患者入院即給予PCI手術(shù)，術(shù)后在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)健康教育和電話回訪；觀察組除常規(guī)健康教育和電話回訪外實(shí)施個(gè)體化Orem自我護(hù)理。

1.2.1常規(guī)健康教育與回訪 出院前1d行健康教育，在患者填寫完冠心病相關(guān)知識(shí)評(píng)定調(diào)查問(wèn)卷后，護(hù)士向其進(jìn)行一次常規(guī)的健康教育，并發(fā)放《冠心病患者健康指南》，如有疑問(wèn)及時(shí)解答。出院后由專科護(hù)士電話回訪，如有疑問(wèn)可參考《冠心病患者健康指南》手冊(cè)。

1.2.2Orem自我護(hù)理 ①制定個(gè)體化自我護(hù)理教育流程：制定基線問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果了解影響患者自我護(hù)理能力的因素，并制定個(gè)體化自護(hù)教育。贈(zèng)送根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果設(shè)計(jì)的自我護(hù)理指引，包括自我概念是什么、如何獲得健康所需的知識(shí)、如何樹(shù)立自護(hù)責(zé)任感、如何提高社會(huì)支持水平、如何實(shí)施促進(jìn)健康的行為和技能、如何培養(yǎng)健康的心理狀態(tài)等。②成立個(gè)體化自我護(hù)理教育團(tuán)隊(duì)：包括?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、患者及患者家屬，專科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的定期復(fù)診，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)教育、干預(yù)和原始數(shù)據(jù)的錄入，醫(yī)護(hù)人員主要協(xié)助他們提高健康知識(shí)水平和疾病的自我護(hù)理能力。③開(kāi)展個(gè)體化自我護(hù)理教育活動(dòng)：主要形式有個(gè)體教育、集體教育和同伴教育。個(gè)體教育包括電話隨訪、家庭訪視、復(fù)診時(shí)教育，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者的全程隨訪，詢問(wèn)患者自我護(hù)理指引執(zhí)行的情況，評(píng)估患者的健康狀況，指導(dǎo)患者行自我病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予相應(yīng)的再教育；培養(yǎng)積極樂(lè)觀的情緒和心態(tài)、關(guān)注自身健康、主動(dòng)參與到疾病和健康的管理中等；在復(fù)診時(shí)詢問(wèn)患者在自我護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)而不會(huì)處理的問(wèn)題，給予解答及指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行家庭訪視。集體教育活動(dòng)是由?？谱o(hù)士和醫(yī)生講解相關(guān)知識(shí)，出院時(shí)告知患者集體教育的時(shí)間和形式，每個(gè)月固定循環(huán)，教育內(nèi)容主要包括冠心病的易患因素和心理壓力管理；藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)知識(shí)；出院后日常預(yù)防保健知識(shí)和自我護(hù)理技能(自我病情的監(jiān)測(cè)、自我堅(jiān)持治療、自我飲食的管理、自我疾病的正確認(rèn)識(shí)、自我情緒的調(diào)解和控制)；同時(shí)示范血壓心率的監(jiān)測(cè)方法、放松術(shù)等。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組隨訪結(jié)果，對(duì)比2組出院前1d及出院后12及24個(gè)月時(shí)冠心病相關(guān)知識(shí)的掌握情況、自我護(hù)理能力評(píng)分(ECSA)及生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。冠心病相關(guān)知識(shí)掌握情況采用冠心病相關(guān)知識(shí)評(píng)定調(diào)查表[5]評(píng)價(jià)，包括8個(gè)維度52個(gè)條目：冠心病概念3個(gè)條目、檢查5個(gè)條目、治療方法4個(gè)條目、康復(fù)相關(guān)知識(shí)(出院后的二級(jí)預(yù)防)11個(gè)條目、危險(xiǎn)因素8個(gè)條目、誘發(fā)因素6個(gè)條目、心臟病發(fā)作的臨床表現(xiàn)5個(gè)條目、藥物知識(shí)10條目，設(shè)“是”“否”和“不確定”3個(gè)選項(xiàng)，回答正確的條目計(jì)1分，回答錯(cuò)誤和不確定不計(jì)分，部分條目反向計(jì)分。自我護(hù)理評(píng)分采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表[6]，包括4個(gè)維度，共43個(gè)條目，滿分172分，得分越高，說(shuō)明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。生活質(zhì)量評(píng)分采用SF-36生存質(zhì)量評(píng)分量表[7]，包括4個(gè)方面，共有36個(gè)問(wèn)題，每個(gè)方面滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組失訪2例，死亡5例；對(duì)照組失訪4例，死亡7例。2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.22組出院前1d及出院后12及24個(gè)月時(shí)冠心病相關(guān)知識(shí)的掌握情況比較 出院前1d，2組間冠心病相關(guān)知識(shí)的掌握情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后12及24個(gè)月，觀察組掌握程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且出院后24個(gè)月顯著高于出院后12個(gè)月(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組出院前1 d及出院后12，24個(gè)月時(shí)冠心病相關(guān)知識(shí)的掌握情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與出院前1d比較，P<0.05；③與出院后12個(gè)月比較，P<0.05。

2.32組出院前1d及出院后12及24個(gè)月時(shí)ECSA評(píng)分比較 出院前1d，2組ECSA各評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。出院后12及24個(gè)月，觀察組各項(xiàng)ECSA評(píng)分均有顯著升高(P均<0.01)，且明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。出院后24個(gè)月，對(duì)照組各項(xiàng)ECSA評(píng)分均明顯高于出院前1d(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組出院前1 d及出院后12，24個(gè)月時(shí)ECSA評(píng)分比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與出院前1d比較，P<0.05；③與出院后12個(gè)月比較，P<0.05。

2.42組出院前1d及出院后12及24個(gè)月時(shí)QOL評(píng)分比較出院后12及24個(gè)月，2組QOL評(píng)分均有明顯升高(P均<0.05)，出院后24個(gè)月明顯高于出院后12個(gè)月(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

Orem自理理論的概念由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem于1971年首次提出，其主要內(nèi)容包括自我護(hù)理、自我護(hù)理能力、治療性的自護(hù)需求、自我護(hù)理缺陷和護(hù)理系統(tǒng)五個(gè)核心概念構(gòu)成的自我護(hù)理結(jié)構(gòu)、自理缺陷結(jié)構(gòu)和護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)三個(gè)相關(guān)理論結(jié)構(gòu)。WHO指出，社會(huì)、家庭和個(gè)體在決定滿足其健康需求方面扮演重要角色，而自我護(hù)理正成為一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展變化，以生物-心理-社會(huì)模式為主的現(xiàn)代護(hù)理學(xué)理念逐漸代替了以疾病為中心的傳統(tǒng)護(hù)理理念，并強(qiáng)調(diào)人的生理、心理和社會(huì)的整體性及人在保持和維護(hù)自身健康狀況中的作用。Orem自理理論以最大限度地維持和促進(jìn)患者的自理為目標(biāo)，在該理論中，醫(yī)護(hù)人員不僅重視對(duì)患者的護(hù)理，更應(yīng)注重幫助患者培養(yǎng)和提高自我護(hù)理能力，主動(dòng)參與到疾病的治療和管理中。

國(guó)外對(duì)Orem自我護(hù)理的研究涉及領(lǐng)域廣泛，主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及風(fēng)濕病等慢性疾病患者。Barley等[10]報(bào)道臨床護(hù)士可通過(guò)提高冠心病患者的自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者進(jìn)食低鹽低脂飲食的自我護(hù)理行為。Lukkarinen等[11]對(duì)冠心病患者進(jìn)行自我護(hù)理能力的測(cè)量研究證明冠心病患者自我護(hù)理能力與其健康行為呈正相關(guān)。且更多研究證明，Orem自我護(hù)理可以提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。因此，研究其在ACS患者PCI術(shù)后的院外康復(fù)中的應(yīng)用具有重要臨床價(jià)值。

在國(guó)內(nèi)，ACS介入術(shù)后的院外護(hù)理干預(yù)效果已經(jīng)被眾多研究所驗(yàn)證，但仍然存在一些問(wèn)題，許多患者對(duì)他們所患疾病的性質(zhì)和治療方案的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，依從性不理想[12]。冠心病患者不良生活方式的改變，長(zhǎng)期合理的用藥都必須通過(guò)自我照顧和護(hù)理來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，在ACS 患者PCI術(shù)后需要院外長(zhǎng)期干預(yù)中，自我護(hù)理顯得尤為重要。郭望英等[13]將研究了ACS介入術(shù)后的患者通過(guò)建立ACS介入術(shù)后生物-心理-社會(huì)的心臟康復(fù)模式，提前干預(yù)，及早預(yù)防并發(fā)癥和新的不良心臟事件，可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，全面促進(jìn)心臟康復(fù)，提高和改善患者生存質(zhì)量。鄭淑梅等[14]研究表明，冠脈介入治療后實(shí)施延續(xù)性自我管理教育，重視控制冠心病危險(xiǎn)因素，有助于提高患者健康知識(shí)水平和自我管理疾病的能力，從而防止和減少不良心臟事件的發(fā)生，是PCI術(shù)后一種安全、有效、依從性高的心臟康復(fù)模式。張文婷等[15]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈介入患者自我管理水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，即自我管理越好，生活質(zhì)量越高。在本研究中，2組的失訪率和死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出院后12及24個(gè)月，2組冠心病相關(guān)知識(shí)的掌握情況、ECSA及QOL評(píng)分顯著高于出院前1 d；出院后24個(gè)月明顯高于出院后12個(gè)月，觀察組顯著高于對(duì)照組，且QOL評(píng)分與ECSA評(píng)分成顯著正相關(guān)性，這與以上研究結(jié)果一致。

表3 2組出院前1 d及出院后12，24個(gè)月時(shí)QOL評(píng)分比較，分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與出院前1 d比較，P<0.05；③與出院后12個(gè)月比較，P<0.05。

本研究的結(jié)果主要用于指導(dǎo)臨床護(hù)士實(shí)施有效的健康教育及其他護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)自我保健和自我護(hù)理能力的發(fā)展，促進(jìn)全社會(huì)關(guān)心健康和疾病的康復(fù)預(yù)防問(wèn)題，對(duì)于提高患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量具有重要的臨床意義和社會(huì)意義。

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2014-10-20