賈晨虹，李 俠

(河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷得治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察

賈晨虹，李 俠

(河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

目的探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷得(戈舍瑞林)治療子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)患者的療效。方法選擇診斷為子宮內(nèi)膜異位癥患者100例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組各50例。2組均行腹腔鏡手術(shù)治療，研究組術(shù)后聯(lián)合諾雷得藥物治療，注射劑量3.6mg/d，持續(xù)使用6個(gè)月，每隔28d為1個(gè)注射周期；回訪5年，記錄并分析有效率、成功妊娠率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果研究組痊愈率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，2組好轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組無(wú)效率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于單純腹腔鏡手術(shù)療法，聯(lián)合療法可明顯提高內(nèi)異癥患者成功妊娠率，值得臨床合理選擇使用。

腹腔鏡手術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥；妊娠率；諾雷得

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是婦科常見(jiàn)的激素依賴性疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升。據(jù)研究顯示此病的發(fā)生可能與激素分泌紊亂有關(guān)[1]。目前研究?jī)?nèi)異癥病因的學(xué)說(shuō)多種多樣，其中較為成熟的學(xué)說(shuō)有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)以及干細(xì)胞學(xué)說(shuō)[2]。雖然對(duì)其病因的研究有很多，但其發(fā)病機(jī)制在醫(yī)學(xué)界仍尚無(wú)定論。內(nèi)異癥好發(fā)于25～45歲的育齡女性，其主要表現(xiàn)為盆腔觸痛性硬結(jié)、進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕、腸道癥狀等[3]。其中不孕為患者比較關(guān)注的問(wèn)題之一，目前有研究顯示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷得可提高此類患者的妊娠率，但因?yàn)槿狈ψ銐虻呐R床研究，其實(shí)效性仍存在一定的爭(zhēng)議[4]。因此，本研究選擇于我院采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷得治療內(nèi)異癥患者50例，并對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行5年隨訪，觀察此治療方式的臨床療效，旨在指導(dǎo)臨床合理選擇運(yùn)用。

1 臨床資料

1.1一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)同意，選擇2005年2月—2006年8月于我院診斷為子宮內(nèi)膜異位癥且行腹腔鏡手術(shù)的患者100例，臨床分期依照美國(guó)生育協(xié)會(huì)-內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS,1985修訂版)[5]。隨機(jī)分為2組：研究組50例，年齡26～52(30.3±6.4)歲；Ⅲ期與Ⅳ期患者分別為27例、23例；既往已生育者15例。對(duì)照組50例，年齡27～50(33.3±5.9)歲；Ⅲ期與Ⅳ期患者分別為24例、26例；既往已生育者13例。2組孕產(chǎn)情況、年齡、病情分期情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡下手術(shù)方法 所有患者術(shù)前充分準(zhǔn)備以排除過(guò)敏等禁忌證的發(fā)生。手術(shù)操作過(guò)程：①暴露手術(shù)野?；颊呷楹蟾骨荤R全面探查患者盆腹腔，將腸管與盆腔臟器間的粘連組織逐步分離至手術(shù)野充分暴露，恢復(fù)盆腔正確解剖位置。②破壞病灶部位。使用電凝法對(duì)病灶部位進(jìn)行灼燒。③病灶切除。行卵巢囊腫切除術(shù)。對(duì)于臨床癥狀表現(xiàn)出盆腔疼痛、性交痛明顯的患者，可切除髂前神經(jīng)或髂神經(jīng)。④對(duì)于不孕癥患者，術(shù)中亞甲藍(lán)通液至輸卵管暢通后行傘端造口術(shù)。⑤術(shù)后生理鹽水大量反復(fù)沖洗盆腹腔，并使用抗生素治療2～4d。⑥術(shù)中取少量組織標(biāo)本送病理檢驗(yàn)。

1.2.2腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療 對(duì)照組術(shù)后不聯(lián)合使用藥物治療。研究組術(shù)后采用諾雷得聯(lián)合治療，術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮第1天注射諾雷得(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100126)3.6mg，采用皮下注射方式，6個(gè)月為1個(gè)療程，每隔28d為1個(gè)注射周期。

1.3療效觀察標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、腸道癥狀、非生理期下腹觸痛等癥狀完全消失，婦科檢查及B超顯示盆腔內(nèi)結(jié)節(jié)、囊性包塊等病變組織變小或消失；好轉(zhuǎn)：患者痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、腸道癥狀、非生理期下腹觸痛等癥狀明顯改善，婦科檢查及B超顯示盆腔內(nèi)結(jié)節(jié)、囊性包塊等病變組織依舊存在；無(wú)效：患者痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、腸道癥狀、非生理期下腹觸痛等癥狀沒(méi)有任何緩解，婦科檢查及B超顯示盆腔內(nèi)結(jié)節(jié)、囊性包塊等病變組織沒(méi)有任何變化或繼續(xù)惡化[5]。不孕的療效分為痊愈(妊娠且時(shí)間超過(guò)3個(gè)月)和無(wú)效(無(wú)法受孕或者妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn))。術(shù)后5年，對(duì)全部患者進(jìn)行回訪，主要針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率及成功妊娠率做相關(guān)數(shù)據(jù)記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1癥狀變化及結(jié)局 本次100例患者中非雙側(cè)卵巢囊腫68例(68%)，其中僅左側(cè)卵巢囊腫37例，僅右側(cè)卵巢囊腫31例，雙側(cè)卵巢囊腫32例。鏡下可視，卵巢囊腫大小直徑5.5～14.6cm，部分患者出現(xiàn)多發(fā)囊腫。鏡下可視，子宮縱隔1例，采取宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合使用，行子宮縱隔切除術(shù)。鏡下可視，宮腔內(nèi)粘連1例，采取宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合使用，行宮腔粘連分離術(shù)。鏡下可視，輸卵管積水共計(jì)4例，其中非雙側(cè)輸卵管積水3例(左側(cè)2例，右側(cè)1例)；雙側(cè)輸卵管積水1例，考慮4例輸卵管積水患者均已有生育史，均行輸卵管切除術(shù)。由5年隨訪結(jié)果得出，研究組盆腔觸痛癥狀無(wú)效率、痛經(jīng)癥狀無(wú)效率、月經(jīng)不調(diào)癥狀無(wú)效率、性交痛癥狀無(wú)效率、不孕癥狀無(wú)效率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組經(jīng)治療后臨床癥狀變化及結(jié)局 例(%)

2.2治療療效 研究組痊愈率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組好轉(zhuǎn)率與對(duì)照組差異不大，而研究組無(wú)效率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，痊愈率與好轉(zhuǎn)率均計(jì)入有效率。見(jiàn)表2。

表2 2組聯(lián)合藥物治療后總體效果比較

2.3回訪結(jié)果 腹腔鏡術(shù)后，對(duì)2組實(shí)行為期5年的回訪，研究組復(fù)發(fā)2例(4%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)12例(24%)，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(2=2.069，P=0.038)；研究組成功妊娠16例(32%)，對(duì)照組3例(16%)，研究組成功妊娠率顯著高于對(duì)照組(2=1.630，P=0.047)。

3 討 論

內(nèi)異癥是指當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位[6]。它是婦科常見(jiàn)的激素依賴性疾病之一，不易治愈，有研究顯示通過(guò)保守治療后其復(fù)發(fā)率為36%～50%[7]，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升。此病的發(fā)生與來(lái)自卵巢的雌、孕激素分泌紊亂有較大關(guān)系。此病好發(fā)于25～45歲育齡女性，臨床上常見(jiàn)的表現(xiàn)有盆腔觸痛、進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕、腸道癥狀等[8]。臨床常用的治療方法為腹腔鏡手術(shù)，但此療法復(fù)發(fā)率令人擔(dān)憂[9]。有研究顯示，電凝法止血對(duì)卵巢造成的醫(yī)源性損傷將直接影響患者術(shù)后妊娠率[10]，因此，在行腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡量避免過(guò)多使用電凝法，電凝法止血無(wú)效時(shí)可考慮內(nèi)縫合法縫合以達(dá)到止血目的，還應(yīng)謹(jǐn)慎剝除卵巢皮質(zhì)，注意盡量減少因手術(shù)對(duì)卵巢造成的醫(yī)源性損傷，從而達(dá)到提高患者術(shù)后妊娠率的目的[11]。

諾雷得又稱醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，是一種合成的促黃體生成素釋放激素類似物(進(jìn)口GnRH-a)，需激素對(duì)抗前列腺癌或女性絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期乳腺癌時(shí)常用此藥。用于治療內(nèi)異癥時(shí)，不僅可以有效緩解疼痛，而且能夠降低宮內(nèi)膜的損傷[12-13]。其機(jī)制在于諾雷得能夠抑制促性腺激素的分泌，穩(wěn)定性強(qiáng)，半衰期較長(zhǎng)，有效降低黃體生成素(LH)及促卵泡激素(FSH)水平，使得雌、孕激素含量隨LH、FSH水平下降而下降；通過(guò)降低雌激素含量從而有效抑制子宮血液供應(yīng)，表皮生長(zhǎng)因子受體隨之減少，達(dá)到病灶萎縮甚至消失的作用，而有效緩解患者痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、腸道癥狀、非生理期下腹觸痛等臨床癥狀；諾雷得藥物誘導(dǎo)患者閉經(jīng)的同時(shí)，也使得部分患者血紅蛋白濃度顯著提升，貧血癥狀得以改善。本研究結(jié)果顯示研究組痊愈率顯著高于對(duì)照組,由此可見(jiàn)諾雷得可能對(duì)于治療內(nèi)異癥相關(guān)臨床病變效果可觀。

諾雷得只是降低內(nèi)異癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，并不是完全無(wú)復(fù)發(fā)。考慮原因在于病灶部位周圍細(xì)胞受體數(shù)量降低，往往出現(xiàn)纖維化，導(dǎo)致諾雷得在病灶部位發(fā)揮效果不理想。且病灶部位所具有的惡性腫瘤生物學(xué)行為等特點(diǎn)，使得通過(guò)手術(shù)的方法很難對(duì)病灶部位進(jìn)行徹底清掃。術(shù)后及時(shí)用藥、足量用藥、規(guī)范療程對(duì)于降低內(nèi)異癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)率具有一定成效。本研究研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。

諾雷得可有效調(diào)節(jié)卵巢功能，術(shù)后注射諾雷得，患者垂體促性腺激素分泌被抑制，雌激素水平相對(duì)較低，血清雌二醇可低至絕經(jīng)期水平，導(dǎo)致雌激素對(duì)異位部位細(xì)胞的刺激及促生長(zhǎng)作用被長(zhǎng)時(shí)間抑制，從而降低病灶細(xì)胞進(jìn)一步生長(zhǎng)速度而達(dá)到治療內(nèi)異癥的效果；同時(shí)諾雷得還能夠減弱患者子宮敏感性，改善子宮胎盤循環(huán)；有研究顯示80.4%的患者在用藥后出現(xiàn)閉經(jīng)[14]，待治療周期結(jié)束后1～2個(gè)月，患者卵巢即可恢復(fù)正常排卵功能，最終發(fā)揮提高內(nèi)異癥患者妊娠率的效果。本研究研究組成功妊娠率約為對(duì)照組成功妊娠率的5.33倍。腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到清除大部分異位病灶的目的，本次研究結(jié)果顯示諾雷得可有效對(duì)抗術(shù)中未能清除徹底的小部分病灶。

總之，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷得可提高內(nèi)異癥患者的妊娠率。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)療法復(fù)發(fā)率雖在可接受范圍內(nèi)，但腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷得療法復(fù)發(fā)率顯著低于單純腹腔鏡手術(shù)療法。聯(lián)合療法不但有效緩解患者臨床癥狀甚至治愈內(nèi)異癥，而且兼?zhèn)溆盟幹芷谳^長(zhǎng)，方便操作，明顯提升患者術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)，更能促進(jìn)育齡期患者妊娠功能的恢復(fù)，最終達(dá)到妊娠效果。此療法可在臨床廣泛推廣及研究。

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