陳芳潔 王恩群 宋濤 吳式琇

個(gè)體化護(hù)理改善鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療后張口困難的臨床研究

陳芳潔 王恩群 宋濤 吳式琇

目的 比較個(gè)體化護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)改善鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）后的張口困難程度的影響。方法 經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌的患者83例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為個(gè)體化護(hù)理組（42例）和常規(guī)護(hù)理組（41例），指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練，定期隨訪并測(cè)量患者的門齒間距。結(jié)果 兩組患者IMRT后2年生存率分別為90.5%、85.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。個(gè)體化護(hù)理組在IMRT后6個(gè)月較常規(guī)護(hù)理組有改善張口困難程度的趨勢(shì)，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），12個(gè)月后和24個(gè)月后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。亞組分析兩組IMRT6個(gè)月后張口困難Ⅱ級(jí)(門齒間距＜2cm)患者門齒間距顯示個(gè)體化護(hù)理組較常規(guī)護(hù)理組在24個(gè)月后時(shí)張口困難的程度明顯改善（P＜0.05）。 結(jié)論 個(gè)體化護(hù)理可明顯改善鼻咽癌患者IMRT后的張口困難程度，提高放療后的生活質(zhì)量。

護(hù)理 鼻咽癌 調(diào)強(qiáng)放射治療 生活質(zhì)量

調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)應(yīng)用于鼻咽癌的治療已在臨床上有二十余年的時(shí)間。由于IMRT對(duì)靶區(qū)有更好的劑量分布，很多臨床研究表明IMRT可以比傳統(tǒng)放療取得更好的腫瘤控制率和患者生存率，從而進(jìn)一步的降低放療不良反應(yīng)[1]。單獨(dú)應(yīng)用IMRT或與化療連用，鼻咽癌2～5年的局部控制率可達(dá)到90%[2]。伴隨著長(zhǎng)期存活患者人數(shù)的不斷增加，IMRT所帶來(lái)的不良反應(yīng)也越來(lái)越引起重視，其中最重要的就是患者張口困難。鼻咽癌根治性放療后的晚期放射性損傷會(huì)引起顳頜關(guān)節(jié)間軟組織粘連、纖維化進(jìn)而攣縮，使相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，造成張口困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。如何早期對(duì)張口困難進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。為此筆者對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理，并對(duì)其護(hù)理效果進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2011年7月至2012年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的鼻咽癌患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病理檢查明確診斷為鼻咽癌；（2）胸部CT增強(qiáng)掃描、骨掃描及腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，條件允許的患者鼓勵(lì)其做PET掃描進(jìn)一步明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）未患有其他惡性腫瘤；（4）未懷孕或哺乳；（5）KPS評(píng)分≥70分；（6）進(jìn)行根治性的IMRT并積極配合治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為個(gè)體化護(hù)理組（42例）和常規(guī)護(hù)理組（41例），兩組患者的一般資料比較詳見(jiàn)表1，所有患者均完成了整個(gè)研究和后續(xù)隨訪。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 采用6MV X射線，大體腫瘤體積（GTV）劑量為70Gy/28F，臨床靶體積（CTV）劑量為56Gy/28F，對(duì)GTV、CTV以及正常組織的勾畫和劑量限制參考資料[5]；化療方案為順鉑（75mg·m-2·d-1第1、22天，或25 mg·m-2·d-1每周）和紫杉醇（135 mg· m-2·d-1第1、22天）靜脈化療。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 個(gè)體化護(hù)理組 由主管護(hù)師采取一對(duì)一的模式，根據(jù)患者病情、對(duì)治療的態(tài)度、情緒、受教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景、生活方式和健康習(xí)慣，評(píng)估護(hù)理問(wèn)題，制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施；同時(shí)根據(jù)病情的發(fā)展變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在IMRT開(kāi)始后即指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。

1.3.1.1 心理護(hù)理 做好入院后各項(xiàng)檢查及治療的解釋工作，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂(lè)觀的心態(tài)，消除不良情緒，積極配合治療。

1.3.1.2 主動(dòng)張口訓(xùn)練 包括叩齒、開(kāi)口與閉口鍛煉，磨牙、咀嚼肌、舌肌及頸部肌肉鍛煉；完成全套動(dòng)作共需40～60 min/次，3次/d[6]。

1.3.1.3 被動(dòng)張口訓(xùn)練 指導(dǎo)患者利用自行設(shè)計(jì)的張口訓(xùn)練器（患者自行準(zhǔn)備一次性竹筷數(shù)雙，外包4～6層醫(yī)用無(wú)菌紗布，兩端分別用皮筋固定妥當(dāng)）置于上下門齒或雙側(cè)磨牙區(qū)，以患者所能承受的最大張口程度為宜，每次15～20 min或濕透咬合部位紗布為止，3次/d；并根據(jù)患者的忍受程度，逐步增加竹筷的數(shù)量。

1.3.2 常規(guī)護(hù)理組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，張口訓(xùn)練以水壺木塞置于患者上下門齒間進(jìn)行支撐訓(xùn)練，15～20min/次，3次/d，以能忍受為度。

1.4 隨訪 患者出院后門診隨訪，前2年每3個(gè)月1次，2年后每6個(gè)月1次，根據(jù)隨訪檢查結(jié)果，對(duì)個(gè)體化護(hù)理組適時(shí)調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理方案。

1.5 張口困難判斷標(biāo)準(zhǔn) 張口困難程度參照SOMA標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ級(jí)為張口受限，門齒間距2.0～3.0 cm；Ⅱ級(jí)為進(jìn)干食困難，門齒間距1.1～2.0 cm；Ⅲ級(jí)為進(jìn)軟食困難，門齒間距0.5～1.0 cm；Ⅳ級(jí)為門齒間距＜0.5 cm，需鼻飼。正常成人自然開(kāi)口門齒間距3.7～4.5cm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并比較兩組患者生存率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IMRT后2年生存情況的比較 83例患者隨訪時(shí)間8.0～36.2（中位數(shù)29.0）個(gè)月，個(gè)體化護(hù)理組2年生存率（90.5%）與常規(guī)護(hù)理組（85.4%）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者的生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者IMRT后2年生存曲線

2.2 兩組患者IMRT前后門齒間距的比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，IMRT前兩組患者門齒間距比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；6個(gè)月后雖個(gè)體化護(hù)理組門齒間距大于常規(guī)護(hù)理組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；12個(gè)月后及24個(gè)月后個(gè)體化護(hù)理組門齒間距均大于常規(guī)護(hù)理組（均P＜0.05），且兩組間的差異逐漸加大。

2.3 兩組IMRT 6個(gè)月后張口困難Ⅱ級(jí)患者門齒間距的比較 達(dá)到進(jìn)干食困難的程度將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為此對(duì)每組IMRT 6個(gè)月后張口困難Ⅱ級(jí)的患者進(jìn)行亞組分析，見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，兩組這部分患者的門齒間距在IMRT后6、12個(gè)月比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），24個(gè)月后兩組較12個(gè)月時(shí)均有不同程度的恢復(fù)，且個(gè)體化護(hù)理組的門齒間距大于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。

表2 兩組患者IMRT前后門齒間距的比較（cm）

表3 兩組IMRT6個(gè)月后張口困難Ⅱ級(jí)患者門齒間距的比較（cm）

3 討論

由于鼻咽部腫瘤所處解剖位置的特殊性及其自身對(duì)放療的相對(duì)高敏感性，放療是鼻咽癌根治性治療的首選方案。本研究所有患者均采用IMRT，在給予靶區(qū)足夠根治劑量的同時(shí)，對(duì)周圍的正常組織（如唾液腺、顳頜關(guān)節(jié)、重要神經(jīng)等）進(jìn)行了嚴(yán)格的限量，隨訪結(jié)果表明兩組患者的2年生存率分別達(dá)到了90.5%和85.4%，這與國(guó)內(nèi)多家單位報(bào)道的生存結(jié)果相一致[8-9]。

另一方面，放療在給患者帶來(lái)生存獲益的同時(shí)，也不可避免的會(huì)產(chǎn)生一些急性和慢性的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，本研究所關(guān)注的張口困難即是其中一種常見(jiàn)的晚期后遺癥[10]。隨著患者生存率的不斷提高，提升患者生活質(zhì)量也成為臨床工作關(guān)注的焦點(diǎn)。張口困難初期表現(xiàn)為張口時(shí)門齒間距日漸縮小，講話口齒不清，嚴(yán)重者會(huì)引起牙關(guān)緊閉，進(jìn)食困難，致患者營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)。一般認(rèn)為張口困難與顳頜關(guān)節(jié)及其相鄰肌肉組織不可避免的受到一定劑量的X線照射有密切的關(guān)系，由于顳頜關(guān)節(jié)及張閉口肌群直接暴露于照射野，會(huì)引起顳頜關(guān)節(jié)的硬化，而其周圍的肌肉也同樣會(huì)出現(xiàn)萎縮甚至纖維化，因此進(jìn)行張口訓(xùn)練是防治張口困難的重要方法[11]。

本研究結(jié)果與盧婉羨[12]的研究結(jié)果不同，常規(guī)護(hù)理組IMRT 12個(gè)月后門齒間距也得到改善。本研究中個(gè)體化護(hù)理組針對(duì)患者的自身特點(diǎn)，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化的心理護(hù)理干預(yù)，保持張口訓(xùn)練的依從性，該組患者12個(gè)月后門齒間距明顯大于常規(guī)護(hù)理組；隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，個(gè)體化護(hù)理組門齒間距恢復(fù)效果顯著，甚至達(dá)到正常人自然開(kāi)口水平，這是常規(guī)護(hù)理組較少做到的，這樣的結(jié)果令人欣慰。筆者同樣發(fā)現(xiàn)共18例患者在IMRT后6個(gè)月出現(xiàn)張口困難Ⅱ級(jí)，對(duì)這部分患者進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化護(hù)理組的8例患者在24個(gè)月后時(shí)平均門齒間距達(dá)到3.3cm，已能進(jìn)食大部分食物；相對(duì)而言，常規(guī)護(hù)理組的10例患者平均值為2.2cm，依舊處于張口受限狀態(tài)；盡管恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，但個(gè)體化護(hù)理組仍較常規(guī)護(hù)理組表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)。這提示在護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)重視提高自身專業(yè)技能，并通過(guò)多種途徑向患者進(jìn)行護(hù)理相關(guān)的健康教育，關(guān)注心理健康，使鼻咽癌放療后的患者學(xué)會(huì)合理鍛煉口周肌肉及其他改善健康的方法，指導(dǎo)其共同參與制定符合自身特點(diǎn)的護(hù)理計(jì)劃，使患者最終能按自己的生活方式照顧自己，完成從院內(nèi)護(hù)理至家庭護(hù)理的順利轉(zhuǎn)變。

除張口困難外，放療所引起的其他各項(xiàng)相關(guān)的晚期不良反應(yīng)還有口干等，如何對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，使這部分臨床治愈的患者更好地生活并獲得與健康人無(wú)殊的生活質(zhì)量依舊會(huì)是臨床關(guān)注的護(hù)理重點(diǎn)。

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Individualized nursing care improves difficulty in opening mouth for patients with nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapy

CHEN Fangjie,WANG Enqun,SONG Tao,et al.Department of Emergency,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

Nursing care Nasopharyngeal carcinoma Intensity-modulated radiotherapy Quality of life

2015-05-18）

（本文編輯：李媚）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科（陳芳潔、王恩群）；杭州市腫瘤醫(yī)院放療科（宋濤、吳式琇）

吳式琇，E-mail：wushixiu@medmail.com.cn

【 Abstract】 Objective To assess the efficacy of individualized nursing care(INC)on the difficulty in opening mouth of patients with nasopharyngeal carcinoma(NPC)treated with intensity-modulated radiotherapy(IMRT). Methods Eighty-three patients with NPC were randomly assigned in two groups,42 patients received INC and 41 patients received convention nursing care(control group)to train patients in mouth opening,and the distance of up and low incisors were measured during the follow-up. Results There was no difference in 2-year overa ll survival rate(90.5%vs85.4%,P＞0.05)between two groups.Both groups showed improvement of difficulty in opening mouth,there was no significant difference in the improvement 6 months after IMRT;however,the INC group showed more marked improvement than control group at 12 and 24 months after radiotherapy. Subgroup analysis showed that for patients with grade-II difficulty at 6 months,INC significantly improved the difficulty of opening mouth at 24 months after radiotherapy(P＜0.05). Conclusion Individualized nursing care can improve the symptom of difficulty in opening mouth and quality of life for NPC patients treated with IMRT.