鄭 妍,邱建宏,牛艷萍,杜春花

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

集束化干預(yù)防治前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣的研究

鄭 妍,邱建宏,牛艷萍,杜春花

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

目的 探討集束化干預(yù)防治前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣的效果。方法 將192例經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)患者隨機(jī)分為對照組和集束化組各96例，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，集束化組在此基礎(chǔ)上實(shí)行集束化干預(yù)。觀察2組膀胱痙攣的發(fā)生率和患者滿意度。結(jié)果 集束化組膀胱痙攣發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.001)，患者滿意度顯著高于對照組(P<0.01)。結(jié)論 應(yīng)用集束化策略能有效預(yù)防前列腺電汽化切除術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，提高患者的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

集束化干預(yù)技術(shù)；膀胱痙攣；前列腺圍手術(shù)期

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見病。隨著國人平均壽命的逐漸延長和生活質(zhì)量的提高，前列腺手術(shù)已成為泌尿外科最常見的手術(shù)之一，盡管前列腺術(shù)式和儀器不斷改進(jìn)，但術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率較高,為40%～100%[1]，是手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，還可誘發(fā)手術(shù)創(chuàng)面出血，合并心血管疾病者可誘發(fā)冠心病、血壓升高等，嚴(yán)重時可危及患者生命。因此如何積極有效預(yù)防、干預(yù)前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生是泌尿?qū)？票姸鄬W(xué)者關(guān)注的重要問題。集束化干預(yù)又為集束化治療或捆綁式治療，是集合一系列有偱證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法[2]。2013年1月—2014年7月筆者觀察了集束化干預(yù)對防治前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣的效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期本院收治行經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)患者192例，均具有手術(shù)適應(yīng)證。隨機(jī)分為2組:對照組96例，年齡68～79(73.8±4.3)歲；病程3～15年；小學(xué)28例，初中56例，高中及以上12例；伴糖尿病15例，高血壓28例，高血脂16例。集束化組96例,年齡67～79(74.5±3.6)歲；病程1～17年；小學(xué)29例，初中53例，高中及以上14例；伴糖尿病18例，高血壓27例，高血脂18例。2組年齡、文化程度、病程、伴隨疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組給予傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，即患者入院后，完善各項(xiàng)輔助檢查，指導(dǎo)合理飲食，術(shù)前備皮，做好藥敏試驗(yàn)，術(shù)后按前列腺術(shù)后常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測生命體征,加強(qiáng)膀胱沖洗與尿道口護(hù)理，做好出院指導(dǎo)。集束化組在此基礎(chǔ)上實(shí)行集束化干預(yù)。

1.2.1 成立集束化干預(yù)小組 成立以護(hù)師為主要成員的集束化干預(yù)小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，對小組成員進(jìn)行集束化干預(yù)知識培訓(xùn)，舉例講解集束化策略及重要性、文獻(xiàn)查閱的方法、證據(jù)的分析與評價、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的需求如何作出決策等，培訓(xùn)結(jié)束后，對小組成員進(jìn)行考核，不合格者重新培訓(xùn)，直至完全掌握；其次確立循證問題及循證后集束化干預(yù)策略：小組成員通過文獻(xiàn)檢索、臨床護(hù)理實(shí)踐中遇到的問題，結(jié)合自身的工作經(jīng)驗(yàn)及患者的需求，確立與膀胱痙攣密切相關(guān)的因素與之對應(yīng)的干預(yù)技術(shù)措施，經(jīng)過召開討論會議，反復(fù)論證修正，最終確定集束化干預(yù)策略。

1.2.2 心理干預(yù)

1.2.2.1 循證支持 前列腺增生患者多為老年人，伴有多種基礎(chǔ)疾病，加之病程長，多存在不同程度的焦慮、抑郁、煩躁等情緒，從而降低交感神經(jīng)的興奮性，可抑制膀胱逼尿肌的作用，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀[3]。陳瑞芳[4]研究表明，患者情緒緊張、焦慮、恐懼或十分注意癥狀出現(xiàn)時，其膀胱痙攣的次數(shù)明顯增加。

1.2.2.2 集束化干預(yù)措施 ①了解患者的心理特點(diǎn)，針對患者提出的問題及焦慮狀況給予個體化的心理疏導(dǎo)與安慰。②在巡視病房時多與患者溝通，使其情緒穩(wěn)定，精神放松，增強(qiáng)其對疼痛的耐受性；另外巡視過程中密切觀察患者的表現(xiàn)，詢問其感受，患者出現(xiàn)明顯尿意、便意時囑其深呼吸，輕輕呻吟，協(xié)助其更換舒適體位,并輕輕拍撫患者，鼓勵家屬多與患者聊天，以分散其注意力。

1.2.3 氣囊導(dǎo)尿管的選擇及護(hù)理

1.2.3.1 循證支持 術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管，可有效壓迫止血，但也可刺激誘發(fā)膀胱痙攣。李宏等[5]報道由于導(dǎo)管刺激誘發(fā)的膀胱痙攣率為42%。

1.2.3.2 集束化干預(yù)措施 ①選用光滑、組織相容性好、型號合適的硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管。②在有效壓迫前列腺窩創(chuàng)面的前提下，應(yīng)盡量減少氣囊導(dǎo)尿管的注水量,以減輕對膀胱三角區(qū)的刺激。高彩霞[6]報道尿管氣囊內(nèi)注水量等于切除前列腺體積時，在減少術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的同時并不增加患者術(shù)后繼發(fā)出血。③術(shù)后將導(dǎo)尿管用導(dǎo)管固定裝置粘貼于大腿前內(nèi)側(cè)，更換體位時動作輕柔,盡量減少因尿管移動而引發(fā)膀胱痙攣。術(shù)后24 h視患者情況,氣囊及時放水,放松牽引,盡可能減少膀胱痙攣的發(fā)生。

1.2.4 膀胱沖洗液的溫度與速度

1.2.4.1 循證支持 沖洗液的溫度控制是護(hù)理的要點(diǎn)[7]。沖洗液溫度越低，越容易刺激膀胱引發(fā)痙攣；而溫度過高可增加局部血液循環(huán)，使創(chuàng)面滲血量增多，加重膀胱內(nèi)出血。另外，沖洗速度與膀胱痙攣的發(fā)生也有密切關(guān)系，速度越快膀胱區(qū)的感應(yīng)越明顯，越易發(fā)生膀胱痙攣，但沖洗速度慢易導(dǎo)致血塊堵塞引流管。

1.2.4.2 集束化干預(yù)措施 ①妥善固定引流管，確保膀胱密閉式?jīng)_洗。②使用加溫裝置控制好溫度進(jìn)行膀胱沖洗。解丹等[8]報道沖洗液溫度保持在(35.50±1.50)℃可明顯減少膀胱痙攣發(fā)作的次數(shù)，更好地提高患者舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥。③調(diào)整適宜的膀胱沖洗速度。膀胱沖洗速度過快，可增加膀胱壁機(jī)械性損傷，使膀胱敏感性增高，增加痙攣次數(shù)，應(yīng)結(jié)合患者出血情況，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整，術(shù)后當(dāng)天沖洗速度一般為100～120滴/min，術(shù)后第1天的沖洗速度為80～100滴/min，術(shù)后第2天的沖洗速度為60～80滴/min。

1.2.5 繼發(fā)性出血

1.2.5.1 循證支持 ①膀胱痙攣是引起前列腺切除術(shù)后出血的常見原因。②牽引導(dǎo)尿管不及時，氣囊導(dǎo)尿管壓迫不夠及創(chuàng)面滲血。③術(shù)后咳嗽、便秘等用力引起腹壓增高，致使已經(jīng)凝血的小靜脈重新出血。術(shù)后過早、過度活動及騎跨等動作均可引起前列腺手術(shù)創(chuàng)面牽拉、擠壓而致出血。引流管堵塞、膀胱痙攣、出血互相作用，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者需再次進(jìn)行手術(shù)。

1.2.5.2 集束化干預(yù)措施 ①密切觀察引流狀況,保持引流管通暢,引流量>沖洗量；定時擠壓導(dǎo)尿管，每2 h擠壓1次，一邊快速沖洗一邊擠壓，如發(fā)現(xiàn)引流不通暢,及時給予注射器沖洗,適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)尿管的位置或更換導(dǎo)尿管,直到引流管通暢為止，防止導(dǎo)尿管堵塞造成膀胱過度充盈而刺激膀胱發(fā)生痙攣。②一般出血發(fā)生在術(shù)后4 h內(nèi)，在手術(shù)時應(yīng)徹底止血，盡量控制手術(shù)時間在1 h內(nèi)，術(shù)后密切觀察患者的生命體征及觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。

1.2.6 腹內(nèi)壓增高

1.2.6.1 循證支持 ①腹內(nèi)壓增高可引起膀胱內(nèi)壓力增高，當(dāng)膀胱內(nèi)壓超過沖洗液灌注壓時會出現(xiàn)沖洗液反流現(xiàn)象，是導(dǎo)致膀胱痙攣的重要因素[9]。②腹脹、便秘、劇烈咳嗽等均可使腹內(nèi)壓增高，引起膀胱痙攣。

1.2.6.2 集束化干預(yù)措施 ①鼓勵患者經(jīng)常翻身、拍背，避免用力咳嗽等導(dǎo)致腹壓增加。②術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后，可口服中藥解痙散瘀湯，該湯劑可以通利大便，緩解前列腺術(shù)后腸道對手術(shù)創(chuàng)面的壓力，有助于腸道功能的及早恢復(fù)[10]。③鼓勵多飲水，給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜汁等，避免食易脹氣之品，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食等，多吃蔬菜、水果等粗纖維食物，以免發(fā)生便秘；告知患者勿用力排便，若排便不暢，可使用開塞露或肥皂水灌腸，必要時掏出糞便。

1.2.7 疼痛干預(yù)

1.2.7.1 循證支持 膀胱痙攣時患者會有緊迫的排尿感,尿道及恥骨上區(qū)痛疼難忍。

1.2.7.2 集束化干預(yù)措施 ①行為干預(yù)：當(dāng)患者出現(xiàn)膀胱痙攣時,護(hù)士或親屬可緊握患者的手或按壓合谷穴，屬患者深呼吸或哈氣,放松會陰部肌肉，給予心理安慰，以緩解焦慮、緊張及恐懼心理，減輕疼痛。②藥物預(yù)防治療：a.術(shù)后3 d每天予間苯三酚(每安瓿40 mg)80 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，可明顯減輕膀胱痙攣給患者帶來的痛苦[11]。b.對于持續(xù)頻繁痙攣性疼痛者,給予鹽酸山莨菪堿、度冷丁等解痙鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，協(xié)助患者采取舒適體位,將不舒感降到最低。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組膀胱痙攣的發(fā)生率和患者滿意度。滿意度評價使用我院自制的問卷調(diào)查表，分為滿意、較滿意和不滿意3種情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組膀胱痙攣發(fā)生情況 集束化組發(fā)生膀胱痙攣19例(20%)，對照組發(fā)生32例(33%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者滿意度比較 集束化組滿意率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者滿意度比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=10.907，P<0.01。

3 討 論

經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)后因手術(shù)刺激、后尿道及膀胱頸部黏膜損傷以及膀胱沖洗液的溫度與壓力等可導(dǎo)致膀胱逼尿肌不自主收縮，產(chǎn)生膀胱痙攣性疼痛。膀胱痙攣為前列腺增生手術(shù)后常見并發(fā)癥，多于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，痙攣發(fā)生時,患者尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘，嚴(yán)重時可導(dǎo)致術(shù)后患者出血增加、二次手術(shù)等嚴(yán)重后果[12]。目前膀胱痙攣的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，可能與膀胱黏膜，尤其是膀胱三角區(qū)黏膜對溫度、壓力及機(jī)械性刺激及患者心理因素等有關(guān)。膀胱痙攣不僅給患者的精神、肉體帶來痛苦，而且給疾病的恢復(fù)與轉(zhuǎn)歸帶來影響，還會引起繼發(fā)性出血、感染等。

集束化干預(yù)是按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)組合而成，集合了一系列護(hù)理措施和治療方法，其內(nèi)容是臨床醫(yī)務(wù)人員都較為熟悉的，且每一項(xiàng)內(nèi)容都是經(jīng)臨床實(shí)踐證明其效果是可靠的，這些護(hù)理措施進(jìn)行捆綁集中應(yīng)用，不僅可起到較好的預(yù)防作用，而且還起到了指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的指南作用，保證了最佳護(hù)理措策的實(shí)施。另外集束化干預(yù)策略是一項(xiàng)主動預(yù)防措施，更具有針對性和目的性，可提高護(hù)理處理方案的可行性與患者依從性。在實(shí)施集束化干預(yù)措施前，小組成員集中培訓(xùn)，在實(shí)施過程中，護(hù)士扎實(shí)的理論知識和熟練的操作技能，可改變患者對護(hù)理服務(wù)的態(tài)度，使護(hù)理人員在患者心中樹立了認(rèn)真、仔細(xì)、值得信賴的形象，可有效改善醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，使其主動參與配合治療，也使得診療及護(hù)理工作可以順利開展，從而加速患者病情恢復(fù)，提高患者滿意度。

膀胱痙攣的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，預(yù)防難度大，發(fā)生率高，加重了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究將科學(xué)有效的膀胱痙攣預(yù)防干預(yù)策略系統(tǒng)化、條理化，完善了前列腺術(shù)后膀胱痙攣的管理規(guī)范，并應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示集束化干預(yù)組膀胱痙攣發(fā)生率顯著低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組。

綜上所述，應(yīng)用集束化干預(yù)能有效預(yù)防前列腺電汽化切除術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，提高患者的滿意度，從而減輕了患者的痛苦，同時豐富了廣大醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更貼切、更個性化的服務(wù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.039

R473.1

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1008-8849(2015)13-1462-03

2014-10-30