薛慶新，侯艷霞，王彥輝，王聰婕

(1.河北省淶水縣醫(yī)院，河北 淶水 074100;2.河北省易縣婦幼保健院，河北 易縣 074299)

依那普利聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭療效觀察

薛慶新1，侯艷霞1，王彥輝2，王聰婕1

(1.河北省淶水縣醫(yī)院，河北 淶水 074100;2.河北省易縣婦幼保健院，河北 易縣 074299)

目的 探討依那普利與美托洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法 將120例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分成聯(lián)合組60例和對照組60例，對照組采用常規(guī)治療，聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上采用依那普利聯(lián)合美托洛爾治療。觀察2組療效及治療前后SV、CO、LVEF、LVDD變化。結(jié)果 聯(lián)合組的總有效率為92%(55/60)，對照組為72%(43/60)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前2組SV、CO、LVEF和LVDD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后聯(lián)合組SV、CO和LVEF均明顯高于對照組(P均<0.05)，而LVDD顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 依那普利與美托洛爾聯(lián)合用于慢性心力衰竭的治療可以顯著緩解慢性心力衰竭患者的癥狀，改善心功能，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，安全有效，值得臨床推廣。

依那普利；美托洛爾；慢性心力衰竭

心力衰竭(心衰)是由于冠心病、高血壓病、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病等各種原因造成心肌損傷，進(jìn)而引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心臟泵血功能不足[1-2]。慢性心衰是臨床極為常見的危重癥，是多種器質(zhì)性心臟疾病的主要并發(fā)癥[3]，其預(yù)后差，5年存活率較低[4]。隨著我國老齡化進(jìn)展，老年人群中冠心病、高血壓等心腦血管疾病發(fā)病率逐漸上升，慢性心衰的發(fā)病率和病死率逐年增高[5]。近年來，β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)已廣泛應(yīng)用于心衰治療，能改善心衰癥狀和心功能，逆轉(zhuǎn)和延緩心肌重塑，從而降低心衰病死率。2009年1月—2012年12月筆者使用美托洛爾與依那普利聯(lián)合治療慢性心衰患者60例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期河北省淶水縣醫(yī)院收治的慢性心衰患者120例，均有困倦乏力、心悸、咳嗽、胸悶、氣短、不同程度呼吸困難、發(fā)紺、水腫、雙肺底濕啰音等癥狀和體征，結(jié)合胸片和心臟彩超等影像學(xué)檢查確診為慢性心衰。排除急性心衰、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟瓣膜病、活動性心肌炎、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、糖尿病、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄、對使用藥物有禁忌證以及嚴(yán)重肝腎功能不全患者。將患者隨機(jī)分成2組：聯(lián)合組男36例，女24例；年齡41～78(63.4±10.3)歲；病程(10.6±5.2)年(9個(gè)月～21年)；冠心病24例，高血壓性心臟病16例，風(fēng)濕性心臟病2例，慢性肺源性心臟病8例，貧血性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病7例；心功能NYHA分級Ⅱ級6例，Ⅲ級41例，Ⅳ級13例。對照組男34例，女26例；年齡44～80(64.8±11.2)歲；病程(9.4±4.6)年(7個(gè)月～19年)；冠心病21例，高血壓性心臟病18例，風(fēng)濕性心臟病4例，慢性肺源性心臟病10例，貧血性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病5例；心功能NYHA分級Ⅱ級9例，Ⅲ級39例，Ⅳ級12例。2組年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病和NYHA心功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予安靜休息、限鹽、輕度吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿、營養(yǎng)心肌以及維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。聯(lián)合組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用依那普利(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：H20066383)和美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號：0810007)治療。依那普利初始劑量2.5 mg/次，2次/d，如患者能夠耐受且無明顯不良反應(yīng)可逐漸加量到7.5～10 mg/次，2次/d。美托洛爾起始劑量6.25 mg/次，2次/d，如患者能夠耐受且無明顯不良反應(yīng)可逐漸加量到12.5 mg/次，2次/d。兩種藥物維持上述耐受劑量治療3個(gè)月，若治療過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)可酌情減量或者停藥。治療3個(gè)月后判定療效。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間每日監(jiān)測血壓、心率；觀察胸悶、氣短、心悸、水腫和肺底濕啰音等臨床癥狀、體征變化以及患者的藥物不良反應(yīng)，定期測定肝腎功能及電解質(zhì)。治療前后行超聲心動圖檢測患者心排血量(CO)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和每搏量(SV)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者治療后無明顯心衰癥狀及體征，心功能改善2級以上或心功能達(dá)到Ⅰ級；有效：患者治療后癥狀、體征有所改善，心功能改善1級但心功能未達(dá)到I級；無效：患者治療后達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重或死亡。顯效率與有效率之和記為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間率的比較進(jìn)行2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 聯(lián)合組顯效36例，有效19例，無效5例，總有效率為92%；對照組顯效26例，有效17例，無效17例，總有效率為72%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前2組SV、CO、LVEF和LVDD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組SV、CO、LVEF和LVDD均明顯改善(P均<0.05)，且聯(lián)合組改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合組用藥后出現(xiàn)心動過緩2例，干咳3例，可以耐受；低血壓3例，經(jīng)適當(dāng)藥物減量后可耐受。對照組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。2組患者治療前后肝腎功能及電解質(zhì)均無顯著異常。

表1 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

慢性心衰是各種器質(zhì)性心臟病的終末表現(xiàn)，其具有較高的發(fā)病率和病死率，已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一[6]。據(jù)報(bào)道，我國慢性心衰總體發(fā)病率約為0.9%，而超過65歲的老年人其發(fā)病率可高達(dá)10%[7]。既往臨床上認(rèn)為慢性心衰主要是由于心臟泵功能衰竭而引起的血流動力學(xué)紊亂，主要采用強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等治療，主要目的是為了減輕心臟前后負(fù)荷和增加心排血量。以上的治療手段取得了一定療效，然而慢性心衰的康復(fù)率很低，病死率仍較高[8]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和對心衰的深入研究，對慢性心衰的認(rèn)識發(fā)生了根本上的變化。目前認(rèn)為心室的重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過度活躍以及免疫異常等是心衰的主要發(fā)病原因。具體來說，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動激活和紊亂導(dǎo)致心臟重構(gòu)的發(fā)生，主要為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，血漿中的兒茶酚胺顯著增多，心率加快，全身外周血管收縮，心肌β受體密度下調(diào)，易誘發(fā)室性心律失常，同時(shí)血管緊張素Ⅱ及醛固酮的增多也促使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生重構(gòu)，促進(jìn)了心衰的發(fā)生發(fā)展[9]。這也導(dǎo)致心衰的治療策略從以往短期改善癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，這也是ACEI類藥物和β受體阻滯劑的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

ACEI類制劑一直以來被公認(rèn)為是治療慢性心衰的基石[10]。依那普利是一種長效ACEI藥物，其可以減少血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)換，從而起到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用。同時(shí)它還能抑制RAS和SAS，減輕水鈉潴留，降低心臟的前后負(fù)荷，抑制和延緩心室重塑。美托洛爾為β受體阻滯劑，長期用藥則能通過阻斷交感-腎上腺素系統(tǒng)，增加心肌細(xì)胞的β受體密度，恢復(fù)心肌對兒茶酚胺的敏感性，增加心肌收縮力；此外其通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率，降低血壓，降低心肌氧耗，改善心功能，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。

依那普利和美托洛爾單藥使用經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳皥?bào)道較多，特別是美托洛爾在臨床上的廣泛應(yīng)用取得了令人滿意的療效，然而兩藥聯(lián)合使用治療慢性心衰報(bào)道較少。本研究采用依那普利和美托洛爾聯(lián)合治療慢性心衰臨床總有效率可達(dá)92%，顯著高于僅采用常規(guī)治療的對照組；治療后聯(lián)合組SV、CO和LVEF均明顯高于對照組，而LVDD顯著低于對照組。這說明依那普利與美托洛爾聯(lián)合用于慢性心衰的治療可以顯著緩解慢性心衰患者的癥狀，改善心功能，逆轉(zhuǎn)心肌重塑。臨床上醫(yī)師可以通過合理用藥，及時(shí)調(diào)整劑量減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.036

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2014-06-05