季 平

(湖北省鐘祥市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鐘祥 431900)

早期顱骨修復(fù)術(shù)對腦外傷患者療效的影響

季 平

(湖北省鐘祥市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鐘祥 431900)

目的 探討早期顱骨修復(fù)術(shù)對腦外傷患者臨床療效的影響。方法 將80例顱腦損傷患者按顱骨修復(fù)手術(shù)時(shí)間分為早期修復(fù)組(行早期顱骨修補(bǔ))和晚修復(fù)組(2個月后行顱骨修補(bǔ)術(shù))各40例，比較2組恢復(fù)情況與致殘率。結(jié)果 早期修復(fù)組良好恢復(fù)36例(90%)，中度殘疾3例，重度殘疾1例；晚修復(fù)組良好恢復(fù)26例(65%)，中度殘疾10例，重度殘疾4例，2組間恢復(fù)良好率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。晚修復(fù)組出現(xiàn)分流阻塞3例，感染3例，早修復(fù)組無分流管阻塞或感染患者。2組均無死亡病例。結(jié)論 早期行顱骨修復(fù)術(shù)有利于患者的恢復(fù)，同時(shí)可降低患者的感染率與分流管阻塞率。

顱骨修復(fù)；重度殘疾；感染；分流管阻塞

顱腦損傷即外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，具有較高的致殘率、致死率。顱腦外傷后會出現(xiàn)不同程度的嘔吐、頭痛、意識障礙、視乳頭水腫等癥狀，如不進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)，容易引發(fā)不良后果。顱骨修復(fù)對顱骨損傷具有較好的治療效果，是一種臨床上常用的整形及保護(hù)性手術(shù)[1]。目前，部分臨床醫(yī)生認(rèn)為顱骨修補(bǔ)的最佳時(shí)間為初次減壓后的3～6個月，并且如果患者有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，則顱骨修復(fù)手術(shù)還要相應(yīng)的延后[2]。但是，由于去骨瓣減壓術(shù)后修補(bǔ)過程常會有比較明顯的粘連現(xiàn)象，因此，目前對顱骨修補(bǔ)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)仍存在爭議。本研究對早期修復(fù)和晚修復(fù)兩種方式用于顱腦損傷治療的療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2009年10月—2012年10月采用腦室腹腔分流術(shù)修補(bǔ)的顱骨損傷患者80例，入院后經(jīng)初步診斷患者短期內(nèi)不會有生命危險(xiǎn)；不伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神疾病及意識障礙；符合知情同意原則及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的其他要求。排除年齡過大或過小的患者；損傷時(shí)間過長(4個月以上)及不宜進(jìn)行修復(fù)者；對研究使用的麻醉藥物過敏者；不愿參與研究或臨床數(shù)據(jù)缺失者。根據(jù)手術(shù)與損傷時(shí)間的間距分為2組：早期修復(fù)組男26例，女14例；年齡31～56(45.5±9.2)歲；致傷原因：工傷16例，交通意外傷19例，跌打損傷5例；手術(shù)與損傷時(shí)間的間距3～36(22.3±12.5)h。晚期修復(fù)組男28例，女12例；年齡32～55(45.8±9.4)歲；致傷原因：工傷18例，交通意外18例，跌打損傷4例；手術(shù)與損傷時(shí)間的間距2～2.5(2.2±0.2)個月。2組性別、年齡、致傷原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)療小組進(jìn)行,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理和配合均由我院外科護(hù)理人員進(jìn)行，以確保手術(shù)及護(hù)理水平相同。手術(shù)設(shè)備、麻醉用藥、手術(shù)流程、護(hù)理操作等環(huán)節(jié)均無差異，可以排除這些因素對手術(shù)療效及并發(fā)癥等的影響。早期修復(fù)組在顱腦損傷后2個月內(nèi)進(jìn)行Ⅰ期腦室-腹腔分流與顱骨修復(fù)手術(shù)。晚修復(fù)組患者在2～3個月后進(jìn)行顱骨修復(fù)術(shù)。手術(shù)操作：將腎上腺素生理鹽水于患者骨窗區(qū)域帽狀腱膜處注入，隨后依據(jù)第1次手術(shù)切口方向，將頭皮切開，并將瘢痕組織清理干凈，于腱膜下對皮瓣行銳性分離并掀起，并在骨窗上進(jìn)行標(biāo)記，隨后將預(yù)先塑性完成且經(jīng)過消毒處理的鈦網(wǎng)契合在標(biāo)記處，并用自攻鈦釘將周邊固定牢靠，依據(jù)患者骨窗修補(bǔ)大小，選取稍大的三維鈦網(wǎng)，并依據(jù)患者顱骨外形，在通用模具中進(jìn)行手工塑性；術(shù)前行顱骨CT掃描，并三維成像和重建，再經(jīng)過模具沖壓和磨損，制成手術(shù)需要的三維成鈦網(wǎng)。修復(fù)完成后，按常規(guī)予以止血、分層縫合，無敷料包扎等操作。術(shù)后均按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理及并發(fā)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)后1個月進(jìn)行臨床癥狀與影像學(xué)評估。患者手術(shù)后3個月采用格拉斯哥預(yù)后評分(GCS)進(jìn)行療效的臨床評估：13～15分為良好恢復(fù)，9～12分為中度殘疾，<8分為重度殘疾。2組日常行為能力及患者的肢體運(yùn)動功能評分采用Banhel指數(shù)及Fugl-Meyer方法。同時(shí)就分流阻塞、感染等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行組間比較。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 早期修復(fù)組良好恢復(fù)率明顯高于晚修復(fù)組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與早期修復(fù)組相比，P<0.05。

2.2 2組日常行為能力及Fugl-Meyer評分比較 修復(fù)術(shù)后2組的日常行為能力和Fugl-Meyer評分均顯著提高，但是早期修復(fù)組比晚修復(fù)組改善程度更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組日常行為能力及Fugl-Meyer評分比較

注：①與術(shù)前相比，P<0.05；②與晚期修復(fù)組相比，P<0.05。

2.3 2組并發(fā)癥比較 2組均未出現(xiàn)因手術(shù)死亡者。晚修復(fù)組中出現(xiàn)分流阻塞3例，感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率15%，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響研究的進(jìn)行。早期修復(fù)組無分流管阻塞或感染患者。早期修復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于晚期修復(fù)組(P<0.05)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代社會生活方式的改變，顱腦外傷已經(jīng)成為常見的疾病，其發(fā)生率已經(jīng)占據(jù)到全身外傷的第二位，但是其致殘率卻位于第一位。臨床上常見的顱腦外傷有頭皮血腫、腦震蕩、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等[3-4]。外界暴力造成顱腦損傷的方式主要有兩種，直接損傷和間接損傷。其中，直接損傷又包括加速性損傷、減速性損傷以及擠壓性損傷；間接損傷包括揮鞭傷和創(chuàng)傷性窒息等[5]。由于顱腔空間相對固定，顱腦損傷所引起的腦出血和腦水腫可造成顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致神經(jīng)功能的損害，甚至壓迫腦組織或引起腦疝發(fā)生。因此，急救時(shí)快速降顱壓、防止腦組織和神經(jīng)功能受到持續(xù)性損害尤為關(guān)鍵[6]。目前，手術(shù)治療是顱腦損傷的首選療法[7]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，在顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)后的3～6個月，顱內(nèi)高壓已降低、腦積水和腦組織腫脹已緩解，此時(shí)患者病情較為穩(wěn)定，應(yīng)行顱骨修復(fù)術(shù)[8]。但是，顱內(nèi)空間結(jié)構(gòu)可因顱骨的長期缺損而持續(xù)處于不平衡狀態(tài)，從而導(dǎo)致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)變化和神經(jīng)功能損害[9]。因此，進(jìn)行顱腦修復(fù)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)還未得到統(tǒng)一。本研究結(jié)果通過對顱腦外傷2個月內(nèi)實(shí)施早期顱骨修復(fù)術(shù)的患者(早期修復(fù)組)以及顱腦外傷2～3個月后實(shí)施晚期顱骨修復(fù)術(shù)的患者(晚期修復(fù)組)的研究發(fā)現(xiàn)，2組間良好恢復(fù)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，晚修復(fù)組出現(xiàn)分流阻塞3例，感染3例，早修復(fù)組無分流管阻塞或感染患者，2組均無死亡病例，與王艷州等[10]研究結(jié)果相一致。從研究結(jié)果可以看出，早期行顱骨修復(fù)術(shù)有利于患者恢復(fù)，同時(shí)可降低患者的感染率與分流管阻塞率。

顱腦損傷后的3個月內(nèi)是重建神經(jīng)功能的黃金時(shí)期，早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件[11]。此外，顱腦損傷后造成的繼發(fā)性腦損傷主要是由繼發(fā)性腦出血引起。顱骨修復(fù)術(shù)可松解硬膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連,解除其對腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫,使局部腦血流量增加15%～30%，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[12]。因此,在原切口愈合,顱內(nèi)壓恢復(fù)正常,減壓窗凹陷,傷情已趨穩(wěn)定后盡可能早的進(jìn)行顱骨修復(fù)術(shù)，可以較早改善患者顱內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)，減少繼發(fā)性腦損傷。綜上所述，顱腦外傷患者采用早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，預(yù)后效果良好，可顯著提高患者生命質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步探究、應(yīng)用與推廣。

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1008-8849(2015)13-1454-02

2014-08-10