劉喜權(quán)，付曉娜

(河北省撫寧縣人民醫(yī)院，河北 撫寧 066300)

腹腔鏡與小切口膽囊切除術(shù)治療高齡急性膽囊炎的療效比較

劉喜權(quán)，付曉娜

(河北省撫寧縣人民醫(yī)院，河北 撫寧 066300)

目的 探討腹腔鏡與小切口膽囊切除術(shù)治療高齡急性膽囊炎的臨床療效。方法 將高齡急性膽囊炎患者104例根據(jù)隨機對照原則分為實驗組和對照組。實驗組患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對照組患者接受小切口膽囊切除術(shù)治療。比較2組手術(shù)治療情況以及術(shù)后恢復情況、術(shù)后7d的血清炎性因子、紅細胞多項指數(shù)水平以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 實驗組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后7d的血清炎性因子、紅細胞多項指數(shù)水平以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療過程安全，患者恢復狀況良好，且并發(fā)癥較少，可提高高齡急性膽囊炎患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；小切口膽囊切除術(shù)；高齡患者

急性膽囊炎是臨床上較常見的急癥類型，由于該病起病急、病情發(fā)展快，病情嚴重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)脫水和休克等癥狀，甚至可危及生命，目前，國內(nèi)外公認的首選治療方法為膽囊切除術(shù)[1-2]。在急性膽囊炎患者中，高齡患者所占比例較高，然而這些人群多伴有慢性非傳染性疾病，身體臟器功能普遍較低，對手術(shù)的耐受力較差[3]。本研究通過分析我院收治的高齡急性膽囊炎患者的手術(shù)治療、術(shù)后康復的相關(guān)資料，旨在探討出一種合理有效的手術(shù)治療方法，從而為該病的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年4月—2013年10月急診和住院部收治的符合此次研究納入標準的急性膽囊炎患者104例，男43例，女61例；年齡69～79(74.5±3.0)歲?；颊呔杏疑细共刻弁矗霈F(xiàn)壓痛和反跳痛，同時可伴寒戰(zhàn)、高熱，血常規(guī)顯示W(wǎng)BC計數(shù)升高，尤其中性粒細胞升高；B超顯示出現(xiàn)結(jié)石或囊壁增厚；手術(shù)后通過病理學檢查證實；患者均無腹部手術(shù)史。患者血常規(guī)檢查顯示W(wǎng)BC>10×109L-1，其中36例有肝功能異常(GPT升高)，25例膽紅素升高，全部患者無肝內(nèi)外膽管擴張。將104例患者分為2組：實驗組52例，男30例，女22例；年齡69～77(73.5±0.5)歲；急性膽石性膽囊炎37例，伴膽囊息肉10例，伴高血壓10例，伴糖尿病8例。對照組52例，男29例，女23例；年齡70～79(75.1±2.1)歲；急性膽石性膽囊炎30例，膽囊息肉18例，伴高血壓11例，伴糖尿病12例。2組年齡、性別和伴隨疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組術(shù)前均予控制血壓、血糖處理。實驗組實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者進行氣管插管全麻，并建立二氧化碳氣腹，CO2氣體一般控制在2～5L，其壓力保持在13～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，分別于臍下緣、劍突下和右腋前線肋下緣進行三孔法腹腔鏡輔助切除術(shù)，在臍上部行弧形切口(1cm)入腹，置Trocar，建立人工氣腹，同時置入腹腔鏡以進行腹腔檢查，在腹腔鏡監(jiān)視下行劍突下、右肋緣下穿刺，置入2個或3個Trocar。鈍性解剖Calot三角區(qū)，游離膽囊管、膽囊動脈，置鈦夾后剪斷。將動脈和膽囊管分離、結(jié)扎并行膽囊切除術(shù)，以切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個膽囊。當手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊體積過大時，需要先吸出膽汁或夾出結(jié)石，然后等膽囊體積減小后進行創(chuàng)面清理，其中可根據(jù)實際情況(如膽囊床滲血和周圍炎癥)決定放置腹腔引流管與否。最后退出器械，并放出CO2，縫合腹壁等。對照組采用小切口膽囊切除術(shù)，開口位于右肋緣下部距肋弓約1cm，依次切開皮膚、腹直肌前后鞘和腹膜，皮膚切口長4.5～5.0cm，腹膜切口長6.5～8.5cm，進入腹腔，探查肝、膽、胃、胰等鄰近臟器，如無手術(shù)禁忌即行膽囊切除術(shù)。入腹后于文氏孔、肝圓韌帶右側(cè)、膽囊左側(cè)和下方分別填入紗布墊并以小S鉤牽拉，再行大彎鉗使膽囊頸向右下方拉，以暴露Calot三角區(qū)，自膽囊底開始剝離膽囊至膽囊管，在膽囊底部周圍填一濕紗墊，在膽囊底部切一小口，吸盡膽囊內(nèi)容物。明確“三管”關(guān)系后鉗夾膽囊管切除膽囊，剪開膽囊漿肌層，分離出膽囊動脈，結(jié)扎兩道，切斷膽囊管，取出膽囊并探查，在手術(shù)最后需清理手術(shù)野，并逐層關(guān)腹和縫合。

1.3 觀察指標 記錄2組手術(shù)治療情況，包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間；術(shù)前及術(shù)后7d采用ELISA試劑盒檢測2組血清炎性因子hs-CRP、IL-1β、IFN-γ、IL-8水平，采用血流變測試儀檢測紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)一般情況比較 實驗組的切口長度、術(shù)中出血量和手術(shù)時間均少于對照組(P均<0.01)，腸道恢復時間、下床活動的時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)一般情況比較

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后7 d血清炎性因子和紅細胞多項指標比較 2組術(shù)后7 d血清hs-CRP、IL-1β、IFN-γ、IL-8水平及紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，而術(shù)后7 d實驗組上述指標明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(2=4.522，P<0.05)。見表3。

3 討 論

由于高齡急性膽囊炎患者多會出現(xiàn)末梢循環(huán)不佳情況，而且膽囊動脈屬終末支，當發(fā)生急性炎癥時，膽囊動脈多有痙攣和栓塞現(xiàn)象，致使膽囊病變進展迅速，嚴重者可發(fā)生壞疽，故患者必須盡早進行手術(shù)治療。手術(shù)方式中，膽囊切除術(shù)是肝膽外科較常見的手術(shù)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)近幾年在臨床中的應用較多。其中小切口膽囊切除術(shù)作為基于傳統(tǒng)方法原理上提升的一種手術(shù)形式，具有手術(shù)適應證寬等優(yōu)點，但其術(shù)野較小，探查存在局限性是制約該方式長期使用的主要原因。腹腔鏡膽囊切除術(shù)補充了前者在手術(shù)中的缺陷和不足，如術(shù)野大、腹腔干擾小、手術(shù)時間短、切口長度小和出血量少、損傷小等。王志剛[7]認為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間短，而且術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)感染率低，可作為臨床該病的首推方法。

表2 2組術(shù)后7 d血清炎性因子和紅細胞多項指標比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與實驗組比較，P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，實驗組的切口長度小于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后腸道功能恢復時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，證明腔鏡膽囊切除術(shù)具有術(shù)野大、腹腔干擾小及損傷小等諸多優(yōu)點，這與王碧峰[8]和周斌等[9]的結(jié)果一致。本研究通過血清學實驗室分析，以評估2種手術(shù)方法對機體創(chuàng)傷的影響程度，結(jié)果實驗組炎性因子hs-CRP、IL-1β、IFN-γ、IL-8水平低于對照組，可以認為腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機體的影響程度較低。目前紅細胞的多項指數(shù)已經(jīng)開始用于評價血運及循環(huán)功能，尤其是對創(chuàng)口康復影響方面，因此常作為了解手術(shù)效果的綜合價值的指標[10-11]。本研究結(jié)果顯示，實驗組的紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)均低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)較小切口膽囊切除術(shù)傷口愈合情況更好，這樣減輕了患者的疼痛，提高了生活質(zhì)量。

2組術(shù)后并發(fā)癥中膽管損傷較多，其主要原因是，如果急性膽囊炎發(fā)病超出72 h，膽囊三角可出現(xiàn)纖維化，粘連致密，當炎癥加重，膽囊三角結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變，使三管位置辨認失誤，從而增加了手術(shù)操作的難度和膽管損傷的概率。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于小切口膽囊切除術(shù)。不過，雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)，但是該手術(shù)需要較高的技術(shù)水平，并且有可能出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹的風險，應值得臨床醫(yī)生注意。

綜上所述，高齡急性膽囊炎患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥較少，機體不良應激反應小，在手術(shù)可行性、手術(shù)療效、術(shù)后恢復狀況方面都優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)，進而可提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.034

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2014-07-25