尚 暉，郭振鵬，李兵奎，王達(dá)義，常 巍，鄧 磊，溫國宏

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

后路單純髓核摘除術(shù)與后路椎間植骨融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較

尚 暉，郭振鵬，李兵奎，王達(dá)義，常 巍，鄧 磊，溫國宏

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的 比較后路單純髓核摘除術(shù)與后路椎間植骨融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 158例腰椎間盤突出癥患者按照治療方法不同分為腰椎髓核摘除術(shù)(LD)組和后路椎間植骨融合術(shù)(PLIF)組，分別于治療前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)參照日本骨科學(xué)會(huì)的下腰痛評估表(JOA評分)以及Oswestry功能障礙指數(shù)評價(jià)系統(tǒng)(ODI評分)對2組患者進(jìn)行評分，并比較不同年齡、性別患者JOA評分及ODI評分的差異。結(jié)果 2組術(shù)后3個(gè)月ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后末次隨訪時(shí)PLIF組JOA評分高于LD組(P<0.05)，ODI評分低于LD組(P<0.05)。LD組不同年齡間、不同性別間ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PLIF組不同年齡間術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)ODI及JOA評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，不同性別間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 LD與PLIF治療腰椎間盤突出癥近期療效相當(dāng)，但遠(yuǎn)期隨訪PLIF效果優(yōu)于LD，采用PLIF治療者年齡越小，遠(yuǎn)、近期療效越好。

腰椎間盤突出癥；后路單純髓核摘除術(shù)；后路椎間植骨融合術(shù)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床上腰腿痛最常見的原因之一，該病好發(fā)于20～50 歲的人群[1]，是骨科的常見病和多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腰腿痛患者中約有1/5的患者由LDH引起[2-3]。長期以來，傳統(tǒng)的腰椎髓核摘除術(shù)(LD)作為LDH的常見手術(shù)方法一直在臨床上普遍應(yīng)用，且近期效果良好。近年隨著后路椎間植骨融合術(shù)(PLIF)的提出，脊柱內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，越來越多的術(shù)者將內(nèi)固定及融合技術(shù)運(yùn)用到LDH的手術(shù)治療中，使臨床工作者對治療LDH有了更多的選擇。但手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]，其選擇與年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等因素的關(guān)系尚有待研究。因此筆者觀察了LD 和PLIF治療LDH患者的療效,并分析了2種術(shù)式療效與患者性別、年齡的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2005年6月—2011年3月收治的158例LDH手術(shù)治療患者，均符合《實(shí)用骨科學(xué)》(3版)制定的標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，放射至小腿或足，直腿抬高試驗(yàn)陽性；②腰椎棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足的放射性痛；③伸拇(趾)肌力減弱，小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，脛后肌腱及跟腱反射減弱；④ CT/MRI檢查結(jié)果與臨床相符。排除臨床癥狀輕、行保守治療者，影像學(xué)顯示有腰椎間盤突出但體征陰性者，腰椎滑脫 、腰椎不穩(wěn)、LDH復(fù)發(fā)、腰椎管狹窄、椎間盤源性下腰痛、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱畸形等脊柱疾病者，LDH術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)者，曾行椎管內(nèi)封閉治療者，合并其他骨科疾病者，合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎等疾病或合并感染者。按照不同手術(shù)方式將患者分成2組：LD組79例，男 43例，女36例；年齡19～67歲，平均47歲。PLIF組79例，男 54例，女25例；年齡17～63歲，平均42歲。2組患者的年齡、職業(yè)、病情等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LD 以L5—S1病變?yōu)槔河材ね饴樽沓晒?，患者取俯臥位，術(shù)前定位病變椎間隙，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。以L5—S1椎間隙為中心，于腰部后正中取一長3～4 cm縱向手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離左側(cè)椎旁肌，充分顯露L5、S1左側(cè)椎板。以槍狀咬骨鉗咬除L5左側(cè)椎板下緣及黃韌帶進(jìn)入椎管，探查椎間盤突出方向、神經(jīng)根受壓情況，以神經(jīng)根拉鉤牽開硬膜囊及神經(jīng)根予以保護(hù)，用尖刀切開L5—S1椎間盤纖維環(huán)，以髓核鉗摘除突出的L5—S1病側(cè)椎間盤髓核組織，同時(shí)切除周圍增生骨贅，擴(kuò)大神經(jīng)根管，充分松解游離S1病側(cè)神經(jīng)根，壓迫解除，硬膜囊及S1病側(cè)神經(jīng)根松弛。徹底止血，沖洗切口，清點(diǎn)對數(shù)無誤后，切口內(nèi)留置橡皮引流管一根自切口旁另穿孔引出，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 PLIF 以L5—S1病變?yōu)槔喝槁樽沓晒螅颊呷「┡P位，術(shù)前定位病變椎間隙，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。以L5—S1椎間隙為中心，于腰部后正中取一長約5 cm縱向手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離左側(cè)椎旁肌，充分顯露L5、S1左側(cè)椎板。以槍狀咬骨鉗咬除L5左側(cè)椎板下緣及黃韌帶進(jìn)入椎管，探查椎間盤突出方向，神經(jīng)根受壓情況，以神經(jīng)根拉鉤牽開硬膜囊及神經(jīng)根予以保護(hù)，用尖刀切開L5—S1椎間盤纖維環(huán)，以髓核鉗摘除突出的L5—S1病側(cè)椎間盤髓核組織，同時(shí)切除周圍增生骨贅，擴(kuò)大神經(jīng)根管，充分松解游離S1病側(cè)神經(jīng)根，壓迫解除，硬膜囊及S1病側(cè)神經(jīng)根松弛。以刮匙刮除L5—S1椎間盤殘余髓核及終板組織，然后自左側(cè)髂骨取適量髂骨塊，修剪成碎骨條后植入L5—S1椎間隙行椎間植骨。再次探查硬脊膜及神經(jīng)根有無卡壓。徹底止血，沖洗切口，清點(diǎn)對數(shù)無誤后，切口內(nèi)留置橡皮引流管1根，自切口旁另穿孔引出，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間24～90個(gè)月，平均46.7個(gè)月，分別于治療前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)參照日本骨科學(xué)會(huì)的下腰痛評估表(JOA評分)以及Oswestry功能障礙指數(shù)評價(jià)系統(tǒng)(ODI評分)對2組患者進(jìn)行評分，并比較不同年齡、性別患者JOA評分及ODI評分的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理。計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組JOA評分及ODI評分比較 2組術(shù)后3個(gè)月JOA評分及ODI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而末次隨訪時(shí)2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組JOA評分及ODI評分比較分)

注：①與LD組比較，P<0.05。

2.2 2組JOA評分及ODI評分與年齡的關(guān)系 LD組不同年齡間ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；PLIF組不同年齡間術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)ODI及JOA評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組JOA評分及ODI評分比較分)

注：①與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.05。

2.3 性別關(guān)系 2組不同性別間術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組JOA評分及ODI評分比較分)

3 討 論

腰椎間盤突出癥臨床常見，對于初發(fā)、癥狀不重的患者一般采取保守治療，但仍有10%～20%的患者需行手術(shù)治療。對于LDH手術(shù)治療方法的選擇問題，部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)典的LD可以達(dá)到足夠滿意的療效[5-6]，并且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)出血量少及費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)，故應(yīng)為手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。Loupasis等[9]對行LD后近遠(yuǎn)期的療效進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)近期療效滿意率約為90%，然而遠(yuǎn)期療效與保守治療區(qū)別不明顯。PLIF由 Cloward首先提出，是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的腰椎椎間融合術(shù)[10]，其在生物力學(xué)和臨床上的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)有很多報(bào)道。但是，椎間植骨手術(shù)技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多，術(shù)中對神經(jīng)牽拉刺激較重[11]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3個(gè)月JOA評分及ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪PLIF療效優(yōu)于LD。產(chǎn)生這種差異的原因可能為：PLIF手術(shù)能充分暴露手術(shù)視野，便于椎管內(nèi)操作及處理椎管狹窄，可以徹底摘除病變的髓核，避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與再突出，且PLIF咬除椎板后顯露的椎間間隙較LD大，有利于探查合并鄰近節(jié)段的病變，可以同時(shí)行后路減壓術(shù)及椎間融合術(shù)[12]，還可以重建腰椎后部結(jié)構(gòu)，對于腰椎不穩(wěn)及術(shù)后硬膜外粘連有較好地預(yù)防作用，且其后移再植的方法，擴(kuò)大了椎管，可有效預(yù)防醫(yī)源性椎管狹窄。LD手術(shù)摘除突出部分髓核會(huì)增加同間隙同側(cè)復(fù)發(fā)的概率及椎間盤源性腰痛的概率，而完全摘除髓核后可能導(dǎo)致間隙變窄、椎管狹窄、繼發(fā)腰椎不穩(wěn)滑脫、神經(jīng)受壓迫等問題。而PLIF手術(shù)則避免了這些問題，故PLIF組術(shù)后遠(yuǎn)期療效優(yōu)于LD組。

本研究結(jié)果還顯示，LD組不同年齡間、不同性別間ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PLIF組不同年齡間術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)ODI及JOA評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，不同性別間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示LD手術(shù)近遠(yuǎn)期療效與年齡、性別無關(guān)；而PLIF手術(shù)療效與性別無關(guān)，與年齡有關(guān)，年齡<45歲者近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于≥45歲者。分析原因?yàn)椋弘S著年齡的增長，腰椎間盤開始退行性變，髓核含水量逐步減少。由于脫水，髓核張力減低，椎間盤變??；同時(shí)髓核中的蛋白多糖含量下降，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，原纖維變性及膠原纖維沉積增多，髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛，軟骨板囊性變。在此基礎(chǔ)上，腰椎其他組成成分亦相繼發(fā)生退行性改變,并隨增齡而日趨嚴(yán)重[13-14]。并且，年齡≥45歲的LDH患者病程長,反復(fù)發(fā)作,且多屬于增生狹窄型,其病理特點(diǎn)是椎間盤完全失去彈性,突出的髓核呈破碎游離型或鈣化,椎間隙狹窄,椎體邊緣和后關(guān)節(jié)增生明顯,神經(jīng)根與周圍組織的粘連多較嚴(yán)重，這種情況下手術(shù)剝離神經(jīng)根與周圍組織相對困難。隨著年齡的增長，患者對疼痛的敏感性逐漸下降,或因并發(fā)癥掩蓋其神經(jīng)根受壓癥狀,或因害怕手術(shù)而不斷行保守治療,在出現(xiàn)難以忍受的疼痛時(shí)才來就診,此時(shí)椎間盤突出的程度已相當(dāng)嚴(yán)重,甚至髓核發(fā)生脫出或游離,有時(shí)會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)根的永久性損害,因此即使行PLIF治療臨床療效仍不佳。再者，中老年患者體質(zhì)下降，組織修復(fù)能力差，神經(jīng)功能恢復(fù)較慢且有不同程度的骨質(zhì)疏松。而<45歲的中青年患者，外傷是LDH發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，如腰部急性損傷、彎腰扭腰、提舉重物、重體力勞動(dòng)等，因此中青年LDH患者病史一般較短，突出的髓核組織及破裂的纖維環(huán)與神經(jīng)根粘連較輕,一般不伴有椎管狹窄,手術(shù)操作較容易；且中青年患者組織修復(fù)能力強(qiáng)，預(yù)后好。

臨床上對于每個(gè)LDH患者均應(yīng)綜合考慮，以個(gè)體化治療為原則。筆者建議，對于能夠耐受手術(shù)的<45歲的青壯年患者推薦選用PLIF，對于耐受能力不強(qiáng)的中老年患者則可選用具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)出血量少的LD。但具體方案的選擇還有待進(jìn)一步探討。

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溫國宏，E-mail：leidsure@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.020

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1008-8849(2015)13-1420-03

2014-05-19