陳 勇，肖 鐘，鄧如兵，吳 尋，巫全偉

(四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610100)

“三鏡”聯(lián)合保膽取石及膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效比較

陳 勇，肖 鐘，鄧如兵，吳 尋，巫全偉

(四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610100)

[摘要]目的 比較“三鏡”(十二指腸鏡、腹腔鏡及術(shù)中膽道鏡)聯(lián)合保膽取石術(shù)(LRCL)及膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 將86例確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者按患者治療意愿及病情分為保膽組40例及膽囊切除組46例，2組均先進行內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療，放置鼻膽管引流(ENBD)，然后進行腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石、膽總管Ⅰ期縫合術(shù)，之后保膽組行LRCL，膽囊切除組行LC術(shù)。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥及住院時間和近遠期生存質(zhì)量。結(jié)果 保膽組手術(shù)成功率95%(38/40)，結(jié)石取凈率 100%；術(shù)后未發(fā)生膽漏、出血、急性膽囊炎、急性胰腺炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石及切口感染等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪3～40個月，超聲檢查與正常膽囊超聲相吻合，無結(jié)石復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)腹脹腹瀉等消化道癥狀，無膽囊癌、結(jié)腸癌發(fā)生。膽囊切除組手術(shù)成功率100%，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪3～40個月，出現(xiàn)不同程度腹脹腹瀉等消化道癥狀。結(jié)論 “三鏡”聯(lián)合LRCL是腔鏡技術(shù)較成熟的醫(yī)院治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的優(yōu)選方法，既能清除膽囊及膽總管的結(jié)石，又能保留膽囊及其功能，是一種值得推薦的安全有效的手術(shù)方式。

ERCP；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術(shù)

膽囊結(jié)石是常見病、多發(fā)病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石也不少見。隨著臨床上對膽管、膽囊解剖及其功能的進一步認識，“三鏡”(十二指腸鏡、腹腔鏡及術(shù)中膽道鏡)技術(shù)的進步和經(jīng)驗的積累、儀器設(shè)備的不斷完善更新，單一保膽取石、內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)(ERCP)+十二指腸乳頭切開(EST)+膽管取石+鼻膽管引流(ENBD)及腹腔鏡下膽管切開取石、膽總管Ⅰ期縫合術(shù)在全國部分醫(yī)院陸續(xù)開展起來。但“三鏡”聯(lián)合保膽取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的報道并不多見。2009年1月—2012年10月筆者觀察了“三鏡”聯(lián)合保膽取石術(shù)(LRCL)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在本院治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者86例，均經(jīng)超聲或ERCP檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，十二指腸鏡下未能取出膽總管結(jié)石，上腹部無手術(shù)史，無嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，無血液系統(tǒng)疾病，不伴急性膽囊炎、急性膽管炎、肝硬化及胰腺炎，排除膽總管結(jié)石較小(≤1.5 cm)者。根據(jù)患者治療意愿分為2組：保膽組40例，患者膽囊功能基本正常(超聲檢查膽囊壁光滑，膽囊壁厚度<0.3 cm，膽囊收縮率>30%)，病史較短且無癥狀或有輕微癥狀，保膽意向強烈、拒絕膽囊切除；男14例，女26例；年齡11～58歲，平均34.5歲；無癥狀24例，有輕微上腹脹滿不適等癥狀16例；單發(fā)結(jié)石22例，多發(fā)結(jié)石18例；結(jié)石最大徑為4～22 mm；合并高血壓病13例，糖尿病7例。膽囊切除組46例，患者無保膽意愿；男15例，女31例；年齡12～56歲，平均33.5歲；無癥狀18例，有癥狀28例；單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石27例；合并高血壓病11例，糖尿病9例。2組年齡、性別、結(jié)石大小、癥狀、伴隨疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均先進行超聲(或ERCP)檢查明確膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，ERCP造影，膽總管結(jié)石較大、數(shù)目多無法取出均放置ENBD。不行EST，避免破壞膽總管下端正常解剖功能，防止保膽取石后膽囊排空功能障礙。術(shù)后常規(guī)測定血尿淀粉酶。于ERCP術(shù)后1周內(nèi)行LRCL或LC并膽總管切開取石、膽總管Ⅰ期縫合術(shù)。氣管插管全麻下，常規(guī)消毒，于臍上或下緣做一個2 cm小切口，CO2造氣腹(氣腹壓10～14 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar作為觀察孔，腹腔鏡探查腹腔情況后，劍突下及右上腹鎖骨中線、腋前線肋緣下2 cm分別置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，膽總管縱向剖開1.0～2.0 cm(切口大小視結(jié)石大小而定)，于劍突下Trocar內(nèi)放置膽道鏡置入膽總管，用膽道鏡取盡膽總管內(nèi)結(jié)石，探查鼻膽管位置正常、無膽管狹窄、未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石后，用4/0可吸收線Ⅰ期縫合膽總管。膽囊切除組解剖膽囊三角，切除膽囊。保膽組于腹腔鏡下離肝緣2 cm切開膽囊底部1.0～1.5 cm，置入膽道鏡于膽囊內(nèi)取出結(jié)石(包括黏膜下結(jié)石)，探查膽囊管開口通暢可見膽汁流入膽囊內(nèi)，用4/0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合膽囊底部，吸盡腹腔內(nèi)液體，膽囊底部及膽總管縫合處噴灑醫(yī)用生物蛋白膠，溫氏孔置入腹腔引流管1根于右上腹腋中線5 cm Trocar處引出，縫合腹壁，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2 d行ENBD造影，確定無結(jié)石后拔出ENBD管，術(shù)后3～4 d出院。

1.3 觀察項目 觀察2組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況及住院時間比較 保膽組手術(shù)成功率95%(38/40)，術(shù)中1例因膽囊管扭曲、1例因膽囊與網(wǎng)膜廣泛粘連改行LC，結(jié)石取凈率100%；膽囊切除組手術(shù)成功率100%，無中轉(zhuǎn)開腹者。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況及住院時間比較

2.2 2組術(shù)后及隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況 保膽組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膽漏、出血、急性膽囊炎、急性胰腺炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石及切口感染等并發(fā)癥，患者次日進流食，3～4 d出院。術(shù)后隨訪3～40個月，超聲檢查膽囊壁光整無增厚(<0.3 cm)，空腹與脂餐后膽囊大小對比，膽囊收縮率>30%，與正常膽囊超聲相吻合；無結(jié)石復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)腹脹腹瀉等消化道癥狀，無膽囊癌、結(jié)腸癌發(fā)生。膽囊切除組術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪 3～40個月，不同程度出現(xiàn)腹脹腹瀉等消化道癥狀，給予中藥調(diào)理，效果欠佳。保膽組術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、腹脹、腹瀉、反流性食管炎、結(jié)腸癌發(fā)生率均低于膽囊切除組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況 例

3 討 論

對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)手術(shù)方式是開腹膽囊切除+膽總管切開取石+“T”管引流術(shù)，隨著儀器設(shè)備的不斷完善更新，微創(chuàng)手術(shù)理念的改變及對臟器功能的認識，近年來進行ERCP+EST+膽管取石+ENBD(或腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石)及LC相結(jié)合來治療已很常見[1]，但它們有一共同點，不論膽囊功能是否完好，均切除膽囊，以避免膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。但切除膽囊總有并發(fā)癥或手術(shù)風險，尤其是解剖膽囊三角時膽管損傷的并發(fā)癥給患者帶來的后果往往是無法彌補的。根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，LC的膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.8%[2]。特別值得注意的是，手術(shù)切除膽囊后雖然避免了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，但往往造成功能性胃腸道并發(fā)癥，因無膽囊儲存、濃縮膽汁功能，導(dǎo)致進食特別是高蛋白、高脂肪飲食時肝臟不能提供足量的膽汁，患者易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良癥狀[3]。臨床研究表明，膽囊切除術(shù)后由于膽總管代償性擴張，從而產(chǎn)生相對狹窄的十二指腸乳頭開口，膽總管膽汁的流動特性被改變，膽總管結(jié)石的發(fā)生率顯著升高[4]。膽囊切除后，初級膽汁酸不斷排入腸道產(chǎn)生大量二級膽汁酸，二級膽汁酸在大腸桿菌的作用下易導(dǎo)致腸黏膜不典型增生，可能導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)病率增加[5-6]。隨著對保留臟器及臟器功能重要性認識的提高，新式內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)成為膽囊結(jié)石治療的新趨勢[7-8]。尤其對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，內(nèi)鏡下膽總管切開取石、膽總管Ⅰ期縫合具有開腹膽總管探查技術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。

我院自引進腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡技術(shù)后，在微創(chuàng)膽管手術(shù)中取得長足進步，近年來開展了“三鏡”聯(lián)合LRCL，避免了膽囊切除所引起的一系列相關(guān)并發(fā)癥。ERCP造影明確膽總管結(jié)石巨大、數(shù)目多、位置高，無法在十二指腸鏡下取出時，可及時采用腹腔鏡、術(shù)中膽道鏡聯(lián)合治療。在本方案中，ERCP可清楚分辨膽囊管與膽總管之間的關(guān)系，顯示肝外膽管的解剖變異，有助于防止LRCL術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生[9]。同時ERCP檢查膽囊管，膽囊顯示清晰，可明確膽囊內(nèi)結(jié)石分布情況，為LRCL奠定了解剖學基礎(chǔ)。另外，ERCP術(shù)后放置豬尾形ENBD引流管確定膽總管位置，可有效防止術(shù)中膽總管損傷導(dǎo)致黃疸?！叭R”聯(lián)合LRCL成敗的關(guān)鍵在于術(shù)者靈活應(yīng)用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡，充分發(fā)揮各鏡的特點，使其優(yōu)勢互補，克服老式膽囊造瘺取石術(shù)的盲區(qū)，避免老式膽囊造瘺術(shù)的結(jié)石遺留，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，確立保膽取石的真正目的[10]。

本研究結(jié)果表明,保膽組手術(shù)成功率及結(jié)石取凈率高，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～40個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)，無腹脹、腹瀉等消化道癥狀，無膽囊癌、結(jié)腸癌發(fā)生。膽囊切除組雖無嚴重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)后隨訪3～40個月，不同程度出現(xiàn)腹脹腹瀉等消化道癥狀。但是,保留膽囊的主要問題還是術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā),據(jù)張寶善[11]觀察,膽囊功能異常是膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素,與膽汁中脂肪和蛋白質(zhì)的濃度增高有密切關(guān)系。因此，在選擇病例時一定要嚴格掌握LRCL的適應(yīng)證。

綜上所述，“三鏡”聯(lián)合保膽手術(shù)既能徹底清除膽囊及膽總管結(jié)石，又能保留膽囊及其功能，此術(shù)式是腔鏡技術(shù)較成熟的醫(yī)院治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石創(chuàng)傷最小、療效肯定的優(yōu)選方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.029

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1008-8849(2015)25-2812-03

2015-03-10