唐名紅，蔣春燕

(廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院，廣東 佛山 528216)

卒中相關(guān)性肺炎的病原菌分布及抗菌藥物敏感性分析

唐名紅，蔣春燕

(廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院，廣東 佛山 528216)

目的 探討卒中相關(guān)性肺炎的病原菌分布及抗菌藥物的敏感性，旨在為今后臨床上研究肺炎的病原菌方面提供參考和依據(jù)。方法 選取卒中相關(guān)性肺炎患者150例，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果分析病原菌分布及其耐藥性，并對革蘭陰性菌進(jìn)行ESBLs檢測。結(jié)果 所有患者下呼吸道分泌物培養(yǎng)出病原菌282株，革蘭陰性桿菌占63.9%，革蘭陽性球菌占21.8%，真菌感染14.3%，各類病原菌混合感染者占88.1%；革蘭陰性菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌僅對亞胺培南、美羅培南敏感，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南及阿米卡星敏感性較好，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對阿米卡星、妥布霉素、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦敏感性較好，其中對亞胺培南、美羅培南2種藥物耐藥率為0；革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對萬古霉素及替考拉寧敏感。結(jié)論 卒中相關(guān)性肺炎的主要病原菌為革蘭陰性桿菌且存在較嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象，在臨床上應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，有效地預(yù)防和控制感染。

卒中相關(guān)性肺炎；病原菌；抗菌藥物；敏感性

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是指原無肺部感染的腦卒中患者所患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[1]，以高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難為主要表現(xiàn)，好發(fā)于腦卒中患者，也是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，屬于醫(yī)院獲得性肺炎范疇，其發(fā)生率為5%～26%，被認(rèn)為是腦卒中后主要的死亡原因之一，其嚴(yán)重程度顯著影響腦卒中患者的預(yù)后，因此積極控制可提高腦卒中患者的救治成功率[2]。因此改善SAP患者預(yù)后的關(guān)鍵在于確定SAP的病原菌及藥敏情況，以指導(dǎo)臨床合理使用抗感染藥物。引起急性SAP的病原菌多為耐藥菌，是導(dǎo)致腦卒中患者病情加重甚至死亡的重要原因，腦卒中后吞咽功能障礙是導(dǎo)致急性SAP的重要危險(xiǎn)因素。SAP并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅明顯延長患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，而且還影響腦卒中患者身體的恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至引起敗血癥，危及患者生命[3]。本研究觀察了SAP的病原菌分布及抗菌藥物敏感性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2012年3月—2013年3月收治的SAP患者150例，男95例，女55例；年齡26～86(67±19)歲?；A(chǔ)疾病:急性肺損傷(ALI)25例,慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭24例,腫瘤晚期15例,肺癌肺葉切除術(shù)后14例,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)13例,腦血管意外13例,重癥肺炎10例,心肺復(fù)蘇9例,多發(fā)外傷10例,感染性休克6例,重癥胰腺炎6例,腹部大型手術(shù)后5例。其中50例患有≥2種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者有腦卒中典型的癥狀和體征[4]；②發(fā)病后48h內(nèi)入院；③呼吸道有膿性分泌物；④經(jīng)相關(guān)輔助檢查明確診斷為腦卒中；⑤明確本研究的目的和意義，愿意配合主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)和安排，并簽署書面知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)已存在肺部感染；②既往有卒中史；③合并慢性支氣管炎及發(fā)病前有呼吸道感染、短暫性腦缺血發(fā)作；④合并心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、肺部腫瘤；⑤受文化程度、聽力或者智力等影響無法與主管醫(yī)師進(jìn)行有效溝通；⑥不愿意配合主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)和安排。

1.4 檢查方法 采用一次性無菌吸痰管，經(jīng)氣管插管或氣管切開導(dǎo)管插入至氣管分叉下采集分泌物標(biāo)本，取樣后立即送檢；先做涂片顯微鏡檢查，若為合格的痰，即行定量細(xì)菌培養(yǎng)，診斷標(biāo)準(zhǔn)以10cfu/mL作為界限值。同一病例的相同菌種標(biāo)本，若收集時(shí)間在同一周內(nèi)，則視為同一菌株，不作重復(fù)統(tǒng)計(jì)[5]。 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行標(biāo)本的采集和鑒定；按CLSI推薦的K-B法和MIC法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和結(jié)果判讀；用細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)WHONET5.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 所有患者下呼吸道分泌物培養(yǎng)出病原菌282株。革蘭陰性桿菌190株(67.38%)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌56株(19.86%)，銅綠假單胞菌41株(14.54%)，大腸埃希菌30株(10.64%)，肺炎克雷伯桿菌19株(6.74%)，嗜麥芽窄食單胞菌7株(2.48%)，流感嗜血桿菌6株(2.13%)，陰溝腸桿菌4株(1.42%)，其他27株(9.57%)；革蘭陽性桿菌61株(21.63%)，其中金黃色葡萄球菌23株(8.16%)，肺炎鏈球菌15株(5.32%)，表皮葡萄球菌10株(3.55%)，溶血性葡萄球菌4株(1.42%)，腸球菌屬5株(1.77%)，其他5株(1.77%)；真菌31株(10.99%)，其中白色念珠菌21株(7.45%)，其中熱帶念珠菌7株(2.48%)，光滑念珠菌3株(1.06%)。

2.2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況 革蘭陰性菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌僅對亞胺培南、美羅培南敏感，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南及阿米卡星敏感性較好，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對阿米卡星、妥布霉素、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦敏感性較好，見表1。

表1 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率 革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對萬古霉素及替考拉寧敏感。見表2。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

隨著生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國中老年人群中腦卒中發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，并已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。由于腦卒中患者大多存在多種基礎(chǔ)疾病，且由于卒中后長期臥床、意識障礙、吞咽困難及卒中后免疫功能低下等原因，腦卒中患者成為院內(nèi)感染的高危人群[6]。其中腦卒中后肺部感染最常見，同時(shí)也是導(dǎo)致腦卒中患者主要的死亡原因之一。本病無特異性的臨床表現(xiàn),易導(dǎo)致漏診或誤診,其臨床診斷率低,給臨床治療帶來一定困難。SAP病因病機(jī)復(fù)雜，主要包括：①本病多為急性發(fā)病，患者家屬對照顧吞咽障礙的腦卒中患者缺乏經(jīng)驗(yàn)，如果醫(yī)務(wù)人員沒有給予正確的指導(dǎo)，往往易導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸，引發(fā)腦卒中相關(guān)性肺炎；②咳嗽無力的患者因無法通過咳嗽將氣管分泌物咳出，易導(dǎo)致誤吸，出現(xiàn)腦卒中相關(guān)性肺炎；③腦干出血患者因生命中樞受到影響，而易出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致腦卒中相關(guān)性肺炎；④識障礙的腦卒中患者因病情嚴(yán)重，機(jī)體抵抗力明顯下降，加之多采用胃腸營養(yǎng)，患者腸黏膜細(xì)胞功能受到影響，易導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，引發(fā)腦卒中相關(guān)性肺炎；⑤經(jīng)口氣管插管的患者，口腔長期處于開放狀態(tài)，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，局部黏膜抵抗力下降，大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，易引起卒中相關(guān)性肺炎；⑥機(jī)械通氣留置胃管的目的是引流胃內(nèi)容物，防止胃擴(kuò)張并提供營養(yǎng)支持，但也減弱了食管下括約肌的功能，胃內(nèi)容物的誤吸為細(xì)菌提供了遷移至口咽的通路，使胃內(nèi)細(xì)菌高植并移行，進(jìn)而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。SAP本質(zhì)上屬于院內(nèi)感染的范疇，如果沒有得到及時(shí)治療，SAP可延長患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，給家庭乃至社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防及早期治療SAP具有重要意義。在SAP治療早期，由于缺乏痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的證據(jù)，臨床醫(yī)師往往只能根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，故掌握SAP的病原學(xué)分布及藥敏情況，是經(jīng)驗(yàn)性治療的前提。又由于各地氣候、地理?xiàng)l件不同，使用抗菌藥物的種類、時(shí)間不同，人群生活條件及年齡構(gòu)成不同等諸多差異，不同研究資料所得SAD病原菌菌群分布有一定差異，明確當(dāng)?shù)豐AD病原菌的流行分布及耐藥狀況，對提高臨床抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的水平有一定指導(dǎo)意義[7]。

本研究結(jié)果表明，SAP患者病原菌主要為革蘭陰性桿菌，在本觀察中分離出282株，其中革蘭陰性桿菌190株(67.38%),以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主,分別占 19.86%，14.54%與10.64%,故筆者著重研究銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等3種桿菌的細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果,這3種常見革蘭陰性桿菌為醫(yī)院感染的主要病原菌，結(jié)果中顯示了多藥耐藥性及交叉耐藥性。在非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對阿米卡星和碳青霉烯類具有較高的敏感性，且從藥敏試驗(yàn)結(jié)果可見,分離的41株銅綠假單胞菌耐藥率最低的是亞胺培南與美羅培南，耐藥率均為0,阿米卡星與頭孢哌酮舒巴坦分別1.79%，9.76%。頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦作為臨床重要的抗非發(fā)酵菌的抗菌藥物,同時(shí)也是臨床醫(yī)師治療卒中相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性首選藥物，而對重癥患者可首選碳青霉烯類抗生素。研究表明,銅綠假單胞菌的細(xì)胞膜能產(chǎn)生富有黏附性的生物被膜,它可抑制抗菌藥物泵入生物被膜中殺滅病原菌,是造成耐藥的重要原因[8]。由于銅綠假單胞菌胞膜產(chǎn)生具有物理屏障作用的藻酸鹽生物被膜，致使其對抗菌藥物不敏感，因此治療過程中應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療,有報(bào)道稱抗假單胞菌的內(nèi)酰胺類藥物與氟喹諾酮類藥物聯(lián)用治療可阻止耐藥性的產(chǎn)生,還表現(xiàn)出抗菌活性相加或協(xié)同作用，但聯(lián)合用藥不宜包括高耐藥性可能性藥物如丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星，高耐藥可能性藥物可誘導(dǎo)耐藥菌株擴(kuò)散，使高抗菌活性藥物失效[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌有較高的耐藥率，對較敏感的藥物亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦耐藥率較高,分別為8.93%，8.93%，17.86%,可能與臨床大量使用相關(guān)。腸科桿菌對碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物及氨基糖苷類抗生素敏感性好，但對廣譜青霉素及二、三代頭孢菌素耐藥率較高。值得注意的是在革蘭陰性桿菌中,對氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星的耐藥率均較高,最低的耐藥率也達(dá)到26.83%,可能與臨床上大量使用有關(guān)。革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌及葡萄球菌對萬古霉素與替考拉寧敏感性好,對這兩種藥物的耐藥率均為0，對青霉素G耐藥率高。

臨床對SAP的治療除了積極使用抗菌藥物抗感染治療外,還需要有效控制基礎(chǔ)疾病及對癥支持治療，如予以促醒治療,恢復(fù)自主排痰,或加強(qiáng)翻身、拍背及口腔護(hù)理等干預(yù)均可有助于改善SAP患者預(yù)后；對無法恢復(fù)正?？人苑瓷?、吞咽反射患者,可通過氣管插管、機(jī)械輔助通氣或經(jīng)鼻胃管和靜脈營養(yǎng)等方式防治吸入性肺炎[10]。在痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果尚未回報(bào)前,臨床醫(yī)師往往據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物,抗感染的首選方案為三代頭孢+喹諾酮類。而本研究的藥敏結(jié)果提示病原菌中主要革蘭陰性菌對廣譜β內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗生素耐藥率較高，而對碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物及氨基糖苷類抗生素敏感性好,因此β內(nèi)酰胺類加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物可作為經(jīng)驗(yàn)性治療SAP的首選藥物,且在此基礎(chǔ)上加用氟喹諾酮可阻止耐藥性的產(chǎn)生，還表現(xiàn)出抗菌活性相加或協(xié)同作用,但聯(lián)合用藥不宜包括高耐藥性可能性藥物如丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星，高耐藥可能性藥物可誘導(dǎo)耐藥菌株擴(kuò)散，使高抗菌活性藥物失效。對重癥患者可首選碳青霉烯類抗生素,再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療，且卒中相關(guān)性肺炎患者多年齡較大，而氨基糖苷類藥物具有一定的腎臟毒性,故這類藥物在臨床使用受到一定限制。隨著對廣譜β內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗生素耐藥的大腸桿菌和其他革蘭陰性細(xì)菌迅速增多,故對重癥感染進(jìn)行更早期降階梯治療具有重要意義，且根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)來選擇抗菌藥物的種類是抗生素治療原則。

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1008-8849(2015)16-1795-03

2014-12-30