陳冬麗

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

人血白蛋白、速尿聯(lián)合醒腦靜治療糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫療效觀察

陳冬麗

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的 探討人血白蛋白、速尿聯(lián)合醒腦靜注射液治療糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫的臨床療效。方法將80例糖尿病酮癥酸中毒合并腦水腫患者按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為治療組與對照組各40例，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予人血白蛋白、速尿治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液治療，比較2組治療效果。結(jié)果治療結(jié)束后治療組總有效率(90%)明顯高于對照組(80%)(P<0.05)；2組治療第1天、第3天時GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療組治療第5天GCS評分及隨訪GOS評分明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 人血白蛋白、速尿及醒腦靜注射液聯(lián)合治療糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

醒腦靜注射液；速尿；人血白蛋白；糖尿?。煌Y酸中毒；腦水腫

目前糖尿病酮癥酸中毒引起的腦水腫在糖尿病人群中依然是一個嚴(yán)重威脅生命的問題，患者的處境并沒有因為診療技術(shù)的提高而得到改善。糖尿病酮癥酸中毒引起的腦水腫在青少年最為多見，發(fā)生率為0.7%～1%，病死率為21%～27%，并且有21%～35%的患者會留下長期的神經(jīng)性后遺癥[1]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。在急診科室中，糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫較為常見，而及時給予有效的治療對改善患者預(yù)后十分關(guān)鍵。筆者近年來應(yīng)用人血白蛋白、速尿聯(lián)合醒腦靜注射液治療糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫取得了較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2010年版《糖尿病防治指南》中糖尿病酮癥酸中毒的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。②符合腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即診斷指標(biāo)：a.對痛覺刺激無反應(yīng)，b.去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直，c.腦神經(jīng)麻痹，d.中樞性呼吸異常；主要指標(biāo)：a.意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定，b.與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)心率下降(超過20次/min)，c.大小便失禁；次要指標(biāo)：a.嘔吐，b.頭痛，c.嗜睡不易喚醒，d.舒張壓>90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。符合1項診斷指標(biāo)，2項主要指標(biāo)或1項主要加2項次要指標(biāo)即可確診。③經(jīng)腦CT證實(shí)合并腦水腫。④發(fā)病時間為酮癥酸中毒癥狀后的12h內(nèi)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；②妊娠或哺乳期；③有嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④腦梗死、心肌梗死等病史者；⑤腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及過敏體質(zhì)者。

1.3 一般資料 選取我院2010年2月—2014年5月收治的80例糖尿病酮癥酸中毒合并腦水腫患者，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為治療組與對照組各40例。治療組中男23例，女17例；年齡11～68(31.8±5.4)歲；1型糖尿病21例，2型糖尿病19例；糖尿病病程3～17(6.5±1.7)年；酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫時間3～11(6.2±2.1)h；酮癥酸中毒病情分級[4]：輕度13例，中度23例，重度4例。對照組40例，男25例，女15例；年齡8～63(32.1±4.8)歲；1型糖尿病18例，2型糖尿病22例；糖尿病病程5～13(6.2±1.8)年；酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫時間2～12(6.5±2.2)h；酮癥酸中毒病情分級：輕度15例，中度22例，重度3例。2組年齡、性別、病程、發(fā)病時間及酮癥酸中毒病情分級等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 2組均給予常規(guī)治療方案，包括：①尋找誘發(fā)因素，積極給予治療，特別不要遺漏感染灶，并給予抗感染治療。②注射胰島素阻止酮體生成并促進(jìn)已有的酮體利用。③補(bǔ)液以恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量，加速酮體排出。④補(bǔ)鈣，糾正酸中毒，并保證其他離子平衡。⑤鼻管吸氧，防止組織缺氧。⑥監(jiān)測患者的出入量、血壓、定時測血糖、心電圖、酮體、血?dú)夥治黾半x子測定。此外，對照組給予人血白蛋白注射劑(哈爾濱派斯菲科生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S10920005)500mL(25g)靜脈滴注，1次/d；速尿40mg靜脈注射，1次/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液(河南天地藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z41020664)20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，1次/d。連續(xù)治療5d后觀察治療效果。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組血糖達(dá)標(biāo)時間、尿酮體消失時間、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間、血pH值恢復(fù)時間、胰島素日用量、住院時間。于治療第1天、治療第3天、第5天時測定患者GCS評分，出院隨訪6個月時評價GOS評分情況。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：治療3d內(nèi)臨床癥狀消失，神志恢復(fù)正常，酸中毒糾正，血壓正常，血pH值恢復(fù)正常，電解質(zhì)紊亂糾正，血酮值恢復(fù)正常，尿酮體陰性，高血糖狀態(tài)明顯改善；有效：治療5d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；無效：治療5d內(nèi)患者上述癥狀體征及實(shí)驗室指標(biāo)無緩解甚至加重，或死亡。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療結(jié)束后治療組總有效率明顯高于對照組(2=12.050，P=0.027)，見表1。

表1 2組治療5 d后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 各項臨床指標(biāo)比較 2組血糖達(dá)標(biāo)時間及胰島素平均日用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療組尿酮體消失時間、顱內(nèi)壓恢復(fù)時間、血pH值恢復(fù)時間及住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者各項臨床指標(biāo)比較

2.3 神經(jīng)功能評分比較 2組治療后GSC評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)；2組治療第1天、第3天時GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療第5天GCS評分及隨訪GOS評分比較則治療組明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

糖尿病酮癥酸中毒患者大量脫水會導(dǎo)致血容量急劇下降，酸中毒、酮癥以及換氣過度所引起的低血清二氧化碳濃度則可加重這種情況的發(fā)生，并且會導(dǎo)致腦血管收縮及腦缺血、缺氧，增加毛細(xì)血管的通透性[6]。毛細(xì)血管通透性的增加則代表了血管性損傷，從而使自由水可通過血-腦屏障而發(fā)生腦水腫。此外，反常性腦部酸中毒及胰島素使用不當(dāng)時均可增加腦水腫的發(fā)生風(fēng)險[7]。臨床對于糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫患者及時給予降低顱內(nèi)壓、改善腦組織缺氧缺血狀態(tài)可有效降低細(xì)胞水腫對腦組織及功能的損害。

表3 2組治療期間及隨訪6個月時神經(jīng)功能評分比較

注：①與治療第1天比較，P<0.05；②與治療第3天比較，P<0.05。

人血白蛋白具有增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用，其更適合應(yīng)用于心肝腎等臟器功能不全、不能大劑量使用甘露醇等脫水藥物的腦水腫患者，其可迅速提高機(jī)體的膠體滲透壓，阻斷自由水透過血腦屏障向中心區(qū)域聚集，可將腦水腫四周水分分散到毛細(xì)血管中；由于可迅速擴(kuò)張血容量，故有利于改善腦組織局部缺氧缺血狀況，預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生；同時有利于清除因腦組織缺氧缺血而產(chǎn)生的自由基，減輕急性腦組織損傷，有利于穩(wěn)定腦組織內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)功能恢復(fù)。速尿為臨床常用的髓襻利尿劑，其可抑制腎小管重吸收，從而發(fā)揮利尿、脫水作用，為短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓提供了有利條件。二者聯(lián)合應(yīng)用可提高脫水、降低顱內(nèi)壓效果，且可避免大量脫水引起的水液失衡，由于利尿作用溫和，故對心肺腎功能障礙患者也同樣適用[8]。

醒腦靜注射液為中藥提取制劑，主要成分為麝香、郁金、冰片、梔子等，具有促蘇醒、鎮(zhèn)靜、退熱、興奮呼吸等作用。其為在古方安宮牛黃丸基礎(chǔ)上改制而成的水溶性靜脈注射液，可通過靜脈給藥，透過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，克服了以往中成藥口服制劑口感差、不易吸收、見效緩慢等缺點(diǎn)。臨床常用于治療各種原因所致的昏迷、抽搐及感染發(fā)熱等。而應(yīng)用該藥治療酮癥酸中毒合并腦水腫并不多見，國內(nèi)也少有文獻(xiàn)報道。動物實(shí)驗表明[9-10]，醒腦靜注射液具有多種中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，具有小劑量興奮和大劑量抑制作用，呈雙向調(diào)節(jié)性；小劑量時可增加小鼠的自由活動度，并可拮抗戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的睡眠作用，拮抗嗎啡的呼吸抑制作用，這與臨床所應(yīng)用的促蘇醒作用表現(xiàn)一致；而大劑量時則可減少小鼠的自由活動度，并可拮抗士的寧驚厥作用，降低小鼠電驚厥的發(fā)生率，這與臨床所應(yīng)用的鎮(zhèn)靜安神作用表現(xiàn)一致。現(xiàn)代研究顯示[11]，醒腦靜注射液中主要成分麝香對腦組織缺氧缺血具有明顯對抗作用，可顯著延長實(shí)驗小白鼠的存活時間，同時還可影響機(jī)體血小板收縮蛋白功能，使血小板功能恢復(fù)正常；冰片也可延長小鼠腦組織耐缺氧作用，可通過影響腎上腺受體活性而發(fā)揮作用；梔子具有明顯降低顱內(nèi)壓作用，可促進(jìn)腦水腫周圍水分向毛細(xì)血管擴(kuò)散，這與白蛋白作用很相似。酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫患者由于腦組織缺氧缺血可導(dǎo)致相應(yīng)腦組織受損，從而引起血腦屏障損傷，腦組織毛細(xì)血管通透性增加，大量富含蛋白質(zhì)的血漿樣液體從血管內(nèi)滲透到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致一系列病理性改變。其主要結(jié)果為腦損傷并發(fā)腦水腫，顱內(nèi)壓增高，進(jìn)一步加重腦損傷。腦水腫的嚴(yán)重程度可直接影響患者的意識和神經(jīng)功能狀態(tài)，嚴(yán)重而頑固性腦水腫常導(dǎo)致患者昏迷不醒，甚至發(fā)生腦疝而死亡。這也是糖尿病酮癥酸中毒患者死亡的重要原因。因此，早期控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓對提高該病的救治成功率和改善患者預(yù)后有重要意義。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[12]，醒腦靜注射液具有明顯降低血腦屏障通透性、減輕腦水腫作用，而這一作用可能與其清除氧自由基、減輕鈣超載、消除炎性物質(zhì)、減輕血管活性物質(zhì)如精氨酸加壓素(AVP)等含量異常增多有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率明顯高于對照組，尿酮體消失時間、顱內(nèi)壓恢復(fù)時間、血pH值恢復(fù)時間及住院時間均明顯短于對照組，提示醒腦靜注射液可有效促進(jìn)顱內(nèi)壓恢復(fù)、調(diào)節(jié)血液酸堿度、消除尿酮體，與人血白蛋白、速尿聯(lián)用具有協(xié)同作用，可增強(qiáng)二者的利尿、脫水、降顱內(nèi)壓效果。對2組近遠(yuǎn)期神經(jīng)功能評分比較后發(fā)現(xiàn)，治療組患者神經(jīng)功能的康復(fù)更有效，提示醒腦靜注射液應(yīng)用于糖尿病酮癥酸中毒合并腦水腫患者中可降低神經(jīng)功能損害，促進(jìn)神經(jīng)功能自主恢復(fù)，改善患者預(yù)后，減輕神經(jīng)后遺癥。

綜上所述，醒腦靜注射液配合人血白蛋白、速尿治療糖尿病酮癥酸中毒合并腦水腫可提高臨床療效，降低腦組織缺氧缺血損傷、促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)，對改善患者后期生活質(zhì)量具有重要價值，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.029

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1008-8849(2015)16-1787-03

2014-09-10